J-00057479-1

SOL]CITUD DE SEGUROS
RAMOS DE PERSONAS

ffiwgwwww lbliranda
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lJuslrterii;'r'¡r';iiirr' (.;.,,,,,..,y r.r.,,.r,¡,i¡i.,,"r
('riiilqi'i Mal*rtriclad i-" Vitls
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Nonrlx* y Ap*llido/D*n*mina*i*n $clcial i l,)fl t)i.l l"(i1.5{il}¿l

lJl.r[rral , ,]Lri ltirt;i: i
Nnmbre Comercii+llSigla* h,\r/'{iaü!f:: üérlL;l¿rde ki*nlida*

§exo lirta¿i* üivil 1: <,¡c,lsis d* Id a r;i rni* r¡i<; P¿xirs fi*t¿dt¡

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C(.) Vú $,
aci Hcnnémic* Pr*f¿*si¿in ilcupar:irtn lngr**r: Anu*l

Datos del Reoistro

Número: ñecha: Cif cunst:r i¡rción Jrrrjici;rl

Dirección de Habitación: Persona Natural/Dirección Prin Persona Juridica

II*t*ci* 0iadari M*ni*ipir:
l.J tD¿rn iz.¿rcir:n i *ttt;t*r íl 3 r;ulüu ir t lir¡1" r.¡a' ¡¡ l-r(.,. t'. Jorr tl
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Piso/Nivr:l I Ap¿,irt.lrttsntr¡lüficirrri Z*na Fo*l*l 1"el*fants tlorr*o l:10(lrúfiico

DATOS DEL ASEGURADO PROPUESTO

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Nombre y A pelliriolfienrrrinauí*n J

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Direcclón de Habitación: Persona Natural

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Estado
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fliqsalQui n ia ll..ot",is\l *.*.i-1'" rsr r <,t

Pisu/Nivr:l A¡r* rta rrrortt.rlüf ici n¿r Zsna Po§ti?rl Tcltifonc Cc¡rre;o fi Ict;lri.rnicu

)trz logf \\-3 G;;-ü.uJtJ.u.,*rtu@

Dirección de Cobro: Persona Natural/Persona Jurídica
t$ Hstad<: üiuclad Mrni*ipi*
LJ rhan i¿a*iólrl$e*l*r /\v t¿, I üalle i I r*nsvr¡rs¿,:i ürri;¡:iüu lnt;¡¡Lr:t;rl/#.C.i"i'prt*

Fisr::/Ni,;e I A partn m*nloll)f i ci r:ql .funa l"'oslal I ielt;loncr C*rte* Irir¡ctr*rrico

SEGUROS MIRANDA, C.A., INSCRITA EN LA §UPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, BAJO EL N' 71,
O¡rección; Av, Francism de Miranda, Centro Plaza, Torre "D", Pisos 8,17 y PH, Los Palos Grandes, Telf, (0212) 278-55-11,
Rit. J-00057479-0
 PERSONAS A ASEGURAR
HOSPITALIZACION, CIRUGiA Y MATERNIDAD

Mediante la presente opción, el Aseourado Propuesto podrá incluir en el amparo de su Póliza a su cónyuge a
sus Padres y a sus fan'riliares depeñdientes ménores de 26 años de edad (Mayores de 21 deberán présdntar
constancia de estudios a nivel superior).
i'--C§SUlir-d0
Famíliar Peso x-trtli. Farentesco
N:
ApellidusyNornbres i ldentidad

"__":!_"""
2
§ 60
d.

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GASTOS FUNERARIOS

Cédula de ldentidad Fecha de Nacimiento

SERVICIOS FUNERARIO§

Cédula de ldentidad Fecha de Nacimiento

BENEFICIARIOS

VIDA Y ACCIDENTES PERSONALES

Forcentaje
Apellidos y Nombre* Cédula de ldentídad Farente*co
Vida AP

§\"Á\,-, zh;; - l\ri^ tt§ 5CI

3*sJ,rr*- Hüóac! 9o 50
fipoo

GASTOS FUNERARIOS (Solo aplicable en casos de fallecimientos de el Asegurado)

Apellidos v Nombres Cédula de ldentidad Fecha de Nacimiento Porcen

Ft^oü,, Zhoo zBiLt I zozt §o
i o.Qs É"nJrur- 8\ \+4 9,U'¿ [1c:l tq?o 30

SEGUROS IVIRANDA, C,A,, INSCR¡TA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, BAJO EL N' 71,
Dirección: Av. Francisco de Miranda, Centro Plaza, Tore "D", Pisos 8,17 y PH, Los Palos Grandes,feln.\0212),278'55'11.
Rif, J-00057479-0
Usted o algunas de las personas a asegurar:

1, ¿Hausado heroína, morfina u otra drr:ga narcótica, L§ü, rnarihuánü u otra r.lroga p*icnterilpriuti$a? S¡ i-l Na {:/
cLrál o clu¿lllos pe;rs*n*(*) y rio ciot*lios:
ün caso afirr:r¿ltivr:, indiqu*

somanal o rnq¡nsual:
O..ol
§n caso afírmativo, dotallos:

4. ¿Ha ¡:racticaclo o pionsa practicar algirn dep*rto o activirlad peligrosa ccmo avíación, pe$ca subm¡:rina o carrqra§ el* ailletmóvil?
Si No * #
En caso atirnrativo, dotallos:

5. ¿Realizo vuelos err aviones conrerciales? $i f:: N* tl [n calidad cle: Pasajer* 4-': Trisulante i. Pilnto il
lndiclue Licranriia Núnloro; f"i*ras dc r¡LrDls iañ§:

0. ¿Ro*ide fuúro de la clireccic¡n residencial declarada on esta solicitLrql? Si (.) Nü (d fín caso *firmativo, indique *r:ál c
c*§lelsi por$onff (s), motír¡t y dir»cción:

7. ¿Le ha sido rechazada alguna Sr:licitud de $aguros cle Vida o $eguro de $alud? $i ¡-; No
d §n caso aflrtnativo, do
datalles;

$. ;L;*ll;tiliiuixilil;ri,Á-riit¡á, *ü sr{r;r* ,i; vi,r; ii §*rju',i dn "$alud'? Si ¡""; Nct ,9,

[n uaso alirnrativo, de: dr¡lalle*:

rJelallos:

, ¡,Ulil¡2,¿r {ü) ma{^lLrinar''a. ryiü11ipil,¿}:l ül.J tlu¡n,llü0$'f Sl C) ü/[n oa§o fifirmativo, q\lu
lipü, coil r¿ué fin .;" írecuencia de uoo:

1'l . i"{antierren algurra ¡rólizer rie sáüu;i: ile üiia. niiiije,rrás Persr:rri,¡leq, r,)aslo§ Funer*rin* r,r r)trü s{i{rLrr: rle perr,cnirE? i,i
üt
No.,
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En gE¡6 afírnrativu ínrlique lo.* riatns qu§ $o sulicit;lrr frcontiñuac¡d.¡n:
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ÜfiMPAÑIA TCILIZA N' RAMÜ
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I SL]M,¿\ A$HT:ilft4ilÁ
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¿Algún iamíliar cercanu rJel Asagur;lrlc> Fropu*str; lia parlecirio, o parleclú tkt llsiahal**. Cárrcer, Hi¡:ertunsiún Atiarisl,
*nf*r'r'lreclaci Cardiaca, f:(enal 0 fu{{}nfr}l"l §l-,
No(1 $i la respuesta es afirrnaiiva indic¡uc la inlr:rmariún cutrtplerre+niaria
er.r al siguiente recuadrr:
Palen!esro f;dad, *i vive; Dutiall«s $ílalleuiit, y odad al ialloüer
Paeire
\4arJru
l-"lernrnnr;'l
l'1erffwnq 2
l-lnrrn*n* 3

SEGUROS N¡IRANDA, C.A., INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, BAJO EL N' 71,
Dirección: Av. Francisco de Miranda, Centro Plaza, Torre "D", Pisos 8,'1 7 y PH, Los Pa¡os Grandes, Telf. (021 2) 278-55-1 1.
Rf, J-00057479-0
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Municipio Autónomo Zamora llii¡oeñ'ei#.Pgtiiii lii/l
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',ui2./,)r?¡§;l.illii.ll,',,,..):i'
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euien suscribe Abogada GLADys ELvrRA r"-iiffrfi¡j*'W;ffi¿i, rá'c",rr1.., ctc tctenridad N"Y-t 1.480.472,
yi#!tÑürevtilBncíá de la Resolrrciott No 018/2021, de fecha 03
Registradora Civil de las parroquias BolÍvar Y Guarire, r.t

de Diciembre del 202 l, y debidamenre publicada en Gacera Municipal N" 3l8-202 I de fcch:r
0/ dc Dicienrbre dcl 2021,
hago Constar que hoy cERTtFlcA Acta Número: SETSCIENTOS SESENTA Y SIETE
(óó7),Tomo lll

Folio N" ló7, Abogada GLADyS ELV¡RA MARTINEZ TORO, ritular de la Cédula de ldentidad N"v-
11.480,472, Registradora Civil de las Parroquias Bolívar Y Guatire, tal y como se evidencia de la Resolución
N. OI8/2021, de fecha 03 de Diciembre del 7O2l,y debidamenre publicada en Gaceta Municipal N" 318-2021

de fecha 07 de Diciembre del 2021 , hago Consr.ar que hoy: Trece ( I 3) de Dicir:rnt¡rc de Dos Ylil Vernt.idós
(2.022), me ha sido presentada una niña por: ROYM/\N MANUEL MARTIN TUARO, de 30 años de
edad, de profesión u ocupación FUNCIONARIO PUBLICO, tit.ular cle la códula dc idcntidaci N"V-20.210.53
I

natural de Caracas, Distr¡ro Capital, cle nacionalidad venezolana, con dornicili,, Br"nu Vista Edificio 3c
"n
Apartamento 46, Parroquia Guatire, Municipio Zamora, Estado Bolivariano de Miranda, Venezuela, según
Certificado de nacimienro presentado por los padres N'8857558, quien nranlfestó que la niña cuya
presentación hace, nació el día Veintioclro (28) del mes de Noviembre del año Dos mil Veintidós
(ZOZZ), a las 09:05 am. En el Centro Médico Hospital Privado San Mart:in cle Porres, Parroquia GLrati[c,

Municipio Zamora, lo cerrifica el (la) Dr. (a) Russian Fabrano Oriana, MPPS N'128165, y tiene por nombre (s)

y apellido(s) zHoE VALENTINA MARTIN GAMEZ. quien es hija del Presenranre y la ciudadana:
KAREN GREYMAR GAMEZ TORO, de 29 años de edad, de profesi<ln u ocupación COMERCIANTE,
ritular de la cédula de ldentidad N"Y-22.774.310, natural de Griatire de nacionalidad venezolana, con domicilio
en Buena Vista Edificlo 3c Apartamento 46, MLrnicipio Zamora, Estado Bolivariano de Miranda.,- Son Test.igos

presenciales de este acto: ALEX ENRIQUE GUILLEN BECHARA, de 68 años de edad, de profesión Lr

ocupación lnsrrucror Deporrivo, ritular de Ia cédula de identidad N" V-4.075.058, domicilio en Calle Cardonal

casa No 45, Parroquia Guatire, Municipio Zamora, Estado Bolivariano de Miranda, de nacionalidad venezolana

y CARLOS EDUARDO DIAZ, de 60 años de edad, profesión u ocupación Obrero Publico, tilLrlar de la códula
de identidad N'V-8.756,387, de nacionalidad venezolana, con domicilio en Calvar-ito Calle la Cruz Casa N'65,
Parroquia Guatire, Municipio Zamora, Estado Bolivariano de Miranda..- l-a Rr:gistradora Civil. Presentante (s), Los
Testigos (FDO) llegible,-

Hoy, 13 de DICIEMBRE de 2022, en la Oficina o Unidad de Registro Civil del MUNICIPIO AUTONOMO ZAMORA -
ESTADO MIRANDA, quien suscribe, Abogada GLADYS ELVIRA MARTINEZ TORO titr¡lar de la Cédula de ldentidad
No V-1 1.480.472, Registradora Civil de las Parroquias Bolívar y Guatire, tal y como se evidencia de la

Resolucíón No 018/2021, cle fecha O3 cje clicienrl¡re cle 2.021 , clebiclanrente prtl>li<;acla on Gaceta Municipal No
318-2021, cle fecha 07 de diciembre cle 2021 , y cle confornridad c;on lo establer;ido en r:l artíctllo 155 de la t.ey
Orgánica del Registro Civil, publicada en Gacefg Oficial Número 39,264, de ft¡cha 1fi de Septiernbre
de 2 009,
Certifico que el contenido del presente docu es copia fiel y exacta del acta original qL¡e reposa en los archivos
de este Registro Civil
.dxi«lÑd?
,1.4,')\'" ;33Íi,
POt
) N'
N.,i¡l',,
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¡,/r:'.(jl\"slo
1/ (/.-\v
'.

Abg. GLADYS ELVIRA TORO /,'-, § ,.tü'.){tr,

':,11r,.,-.
)r\'tlit,,l
Registradora Civil del Munic) tónomo Zatnora 1¡¡s+ohqirríri
t;d.,..:j';
)1.. {,1.'.
del Estado Bol
Resolución N" 01
De Miranda
de fecha 0311212021
f^ f^^L^ lÍ"ffi# .\"\,/ I l/:.1
 APEIIrc§
v 22,774,310 , 111
GAMEZ TORO
NOilBRE§ KAREN
GREYMAR L)Íoctor

' )|',..,.-..i,i.,...,, ;.,. t:'-..;

r,

0ll^?.eJ.1,P,33 soLrERA

08t11t2021 11t2031
r.ExPED¡CtoN l, NCil¡l6tfo
Kepr¡bllca t ollvarlana oe vef le¿utsrd
acional Electoral
.,iFolAl94
Consejo ll.l (,DíI
Corrrisiórr de Registro Civil y E .toral
5

., Mest 0,5
Estado Bolivariano de Miranda' ::
::. ¡
d Al
Año¡ ^2.017
Municipio Autónomo Zamora 'lr

Parroquia Guatire
,d'é.
La suscrira, Abogada, CARMEN JANETI{ MARTINEZ VIVAS, titllar
Zamora del
idenridad N" V-9,468.497, Registradora civil Encargada del Municipio Autónomo

EsracJo Bolivariano de Miranda, de la Oficina del Registro Civil,

tal y como se evidencia err
Resolución N.025/20 16, de fecha 08-04-20 16, emanada del Despacho de
la Alcaldesa' y

N' 160822-0 135 de fecha 22 de Agosto de 20 16, emanada Por el

conseio Nacional
Resolución
ülectoral y clcbidame¡te ¡>ublicacja ett Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela

l!'40,974 de foclra 25 r1e Agosco de 20 16.- CERTIFICAI que en el libro correspon<Jiente

a

que copiada
UNITCN E51'ABLE DE l-IECHO del airo 2017, corre inserta Lrn acta
rexrualmenre dice así: l\cta N" CUI\TROCIENTOS CUARENTA Y
CUATRO (444)
Folio 194 Tomo ll.' Sióndo las dos y cuarenta post meridienr, del día veinticinco (25) del rnes
Abogada, cAllMEN
de nrayo del año dos n¡il diecisiere (2.0 l7), cons[ituido por la ciudadana

JAh¡E-l-l{MARTIhIEZ VlVA5, titular cle la códrrla <Je iclenticiad lf V-9'4ó8497' Registradot'a

Mirand¡' de
Civil (Encargada) del Municipio Autónorno Zamora del Estado Bolivariano de
la

de fecha 0B de
Oficina del Registro Civil, tal y corno se eviclencia en Resoltlciórr N" 025/2016'
135 de fecha
Abril del 20 16, emanada del Despacho de la Alcal<jesa. y Resoluclón N'160922'0
ptrblicada crr
,12 clc Agosro <lc 20 16. cnlilnrcl¿ por el Conse¡o Nacional Electoral y debidanrente
cle la f{c¡l(rblica Bolivari¡na de Verrezuela N" 40,974, de fecha 25 de
Agosco de
G¡cct¡ O[icial
20 ló.- En la oficina secle de esre ReSistro Civil, ¡bicada en la calle Miranda, Edificio Centr-o
de Mirarrd¡'
Cívico, Piso 2, Parroquia Guatire, Municipio Autóno¡¡o Zamora, Estado Bolivariano
conrpareció el ciudadanor RoYMAN MANUEL MARTIN TUARO
titular de la cédula de

idenridad N" V-20.2 10.531, de nacionalictad venezolano, de estado civil

soltero, de veinticinco

(25) años de e<jad, nacicJo el día veintiocho (28) del mes de diciembre
del año mil novecientos

noverlra y uno l), en la clínica santa Ana de la Ciudad de caracas, Parroquia San
(199

Municipio Libertador, Distrito Capital, de profesión u ocuPación

Funciotrario
Bernardino,
g, Casa 86n, Sector Castillelo' ParroqLria Guacirc'
Priblico, residenciado e11: Mtlc(rchies, Calle

YlLrnicipio Z-artr<¡ra, llstaclo Mirarrcla.' lgtraltrtente compareció la ciudadarra: l(AREI''l

üREYMI\R Gl\MEZ l'oftÜ, titular" <Je la cedula de lrjentidad N' v'22'774'3 10, dc
de edad' nacida el día siete
nacionalidad venezolana, estado civil soltera, de veintitrés (23) años
(07) del rnes de sepriembre del año rnil novecientos noventa y tres (1993), en la ParIoc¡uia
Guarire, Municipio Zaqrora, Estado Miranda,
'de profesión u ocupaciórl cotnerciante'
Guatire, Municipio
residenciada en: Mucuchies, calle B, Casa 86", Secror Castillejo, Parroquia

Zanrora, Estado Miranda.' Quienes f'1ANll-l§§-IAN- MANTENER

UNA Uu-lA_l{
testiSos de este acto las
ESTABLE DE HECHO: desde hace DOS (02) AÑOS.- Fueron
ciudadanas: MIRLA ASUCENA VAAMONDE CORDERO, titular
de la cédula de ldentidad l'1"
clc profesión rr ocupación Secretarla' r'estde en la
v-ti 754.806. cle nacionalidaci venezolana,
Parr-oquia Guatire, MLrnicipio Z¡n'ror-a, EsrarJo Miranda; y
Gl{EGORIA JoSEFINA SAMBRAI\o
venezolarra' tle
flLAl\CO. rirular de la cédula de lclerrtidad N' V-8.867.341, de naciorralidad