CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

CÓDIGO DEL
SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA 5 DE JUNIO
SISTEMA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CENTRO POBLADO

MADRE DE DIOS MANU HUEPETUHE HUEPETUHE

Tiene anexo (Indicar

CÓDIGO si tienes más de un SI NO
CENTRO componente(reservo N° ANEXOS
DD PP dd CCPP
POBLADO rio,ptap,captación
1 7 0 2 0 4 9 9 0 7 1 2
en el sistema de

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES

Cantidad de captaciones 1 (En caso hubiera más de una captación de agua del mismo u otro tipo, deberá llenar el Anexo 1).

¿el sistema se encuentra completo? SI NO

400

Altura
Coordenadas UTM ZONA 19L E 334273.854 N 8562566.172 462.00
(m.s.n.m)
401 Indicar tipo de captación

1. Manantial de fondo concentrado/difuso 2. Manantial de ladera concentrado/difuso 3. Galerías filtrantes

Completar 402 sección 1 Completar 402 sección 2 Completar 402 sección 3

A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento preventivo

Mantenimiento correctivo
B.
COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo
C. C1.
Instalación
402 Unidad
Cantidad total Cantidad afectada
DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida

SI NO I R MP MC
a. Cámara de lecho filtrante

b. Zanja de coronación SI NO I R MP MC

c. Cámara húmeda SI NO
1. Manantial de fondo concentrado/difuso

c.1 Tapa sanitaria SI NO I R MP MC

c.2 Canastilla PVC SI NO I R MP MC

c.3 Tubería de rebose (cono PVC) SI NO I R MP MC

c.4 Muro(interior/exterior) SI NO I R MP MC

d. Cámara seca SI NO

d.1 Tapa sanitaria de la cámara seca SI NO I R MP MC

d.2 Válvulas y accesorios SI NO I R MP MC

d.3 Muro(interior/exterior) SI NO I R MP MC

e. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC

f. Dado de concreto en tubería L y R SI NO I R MP MC

g. Cerco de protección SI NO I R MP MC
a. Cámara de lecho filtrante SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

a.1 Sello de protección SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

a.2 Aleros SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

EL SISTEMA PRESENTA UN TIPO DE CAPTACION DE MANANTIAL
DE LADERA, IMPLEMENTADA SOLAMENTE CON UN MURO DE
CONCRETO 3.4M DE LARGO CON ALEROS DE 2M Y 1.8M A CADA
LADO DE LA PANTALLA DEL MURO DE SECCION 0.13M DE ANCHO
a.3 Material fitrante(grava) SI NO UND. 1 1 I R MP MC X 0.90M DE ALTURA. SE PUDO OBSERVAR QUE EL AREA DE
CAPTACION POR GRAVEDAD SE ENCUENTRA TOTALMENTE
COLMATADO Y FUNCIONALMENTE INOPERATIVO. REQUIERE
INSTALACION

SE ENCONTRO UNA ZANJA DE CORONACION DE 0.50M X 0.20M X

6M DE LARGO, IMPLEMENTADA DE MANERA ARTESANAL ( ZANJA
SIN NINGUN TIPO DE MATERIAL Y/O TRATAMIENTO); LA ZANJA SE
2.Manantial de ladera concentrado/difuso

b. Zanja de coronación SI NO UND. 1 1 I R MP MC

ENCUENTRA TOTALMENTE COLMATADA PARCIALMENTE EN
FUNCIONAMIENTO, SE EVIDENCIA DAÑOS SE REQUIERE
MANTENIMIENTO

c. Cámara húmeda SI NO
c.1 Tapa sanitaria SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION
c.2 Canastilla PVC SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION
c.3 Tubería de rebose (cono PVC) SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION
c.4 Muro(interior/exterior) SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION
c.5 Tubería de ventilación UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

1
 2.Manantial de ladera
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

d. Cámara seca SI NO
d.1 Tapa sanitaria de la cámara seca SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION
d.1 Válvulas y accesorios SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

d.3 Muro(interior/exterior) SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

SE EVIDENCIA TUBERIA DE LIMPIA DE 3" PVC EN ESTADO

e. Tubería de limpia y rebose SI NO UND. 1 1 I R MP MC REGULAR PARCIALMENTE COLMATADO, Y TUBERIA DE REBOSE DE
2" EN PVC. SE EVIDENCIA DAÑOS SE REQUIERE REEMPLAZO

NO SE EVIDENCIA DADO DE CONCRETO EN TUBERIA DE LIMPIA Y

REBOSE, DICHOS ELEMENTOS FUERON IMPLEMENTADOS
f. Dado de concreto en tubería L y R SI NO UND. 0 0 I R MP MC
DIRECTAMENTE EN LA PANTALLA DE MURO DE CAPTACION. SE
REQUIERE INSTALACION

g. Cerco de protección SI NO UND. 0 0 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

a. Zanja de coronación SI NO I R MP MC
b. Pozo recolector SI NO I R MP MC
c. Tuberías de ingreso SI NO I R MP MC
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida SI NO I R MP MC

c.2 Cono de rebose SI NO I R MP MC
c.3 Tubería de rebose SI NO I R MP MC
c.4 Tubería de salida SI NO I R MP MC
c.5 Válvula tubería de salida SI NO I R MP MC
d. Dado de concreto SI NO I R MP MC
e. Cerco de protección SI NO I R MP MC

B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN

a. Al inicio E 334278.809 N 8562558.484 Altura (m.s.n.m)

461.00
COORDENADAS
b. Cámara de reunión E - N - Altura (m.s.n.m)
403
UTM c. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP 6)
En caso de existir más de una se llenará anexo N° 3
E - N - Altura (m.s.n.m)

d. Al final E 334174.898 N 8562181.325 Altura (m.s.n.m) 424.00

A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento preventivo

Mantenimiento correctivo
B.
COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo
C. C1.

Instalación
404 Unidad
Cantidad total Cantidad afectada
DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida

a. Tuberías SI NO

SE EVIDENCIA LINEA DE CONDUCCION IMPLEMENTADA CON

TUBERIA DE PVC DE 4", COLOCADA DE MANERA SUPERFICIAL
a.1 Tubería de Policloruro de Vinilo SI NO ML 1 1 I R MP MC
(EXPUESTA) Y SIN NINGUN TIPO DE TRATAMIENTO PARA SU
PROTECCION. SE REQUIERE MANTENIMIENTO
a.2 Tubería de Fierro Galvanizado SI NO ML 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO

a.3 Tubería de Polietileno de Alta Densidad SI NO ML 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO

DENTRO DE LA LINEA DE CONDUCCION SE ENCONTRO UN PASE
AEREO DE 15M DE LUZ IMPLEMENTADO DE MANERA ARTESANAL
b. Cruces aéreos protegidos SI NO ML 15 15 I R MP MC SIN ESTRUCTURA DE CONCRETO ARMADO PARA EL SOPORTE,
INSTALADO CON CLABLES DE ACERO Y SOGUILLAS. SE REQUIERE
REEMPLAZO

c. Válvulas de aire SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

d. Válvulas de purga SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

e. Caja de reunión SI NO

e.1 Muros de caja de reunión SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

e.2 Tapa sanitaria de caja de reunión SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION
f. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP-6) SI NO
f.1 Tapa sanitaria de CRP-6 SI NO UND. 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO

f.2 Tubo de rebose SI NO UND. 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO

f.3 Tubo de desague y limpieza SI NO UND. 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO

f.4 Dado de protección SI NO UND. 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO

f.5 Cerco perimétrico SI NO UND. 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO

C. RESERVORIO

Cantidad de reservorios 1 (En caso hubiera más de un reservorio, deberá llenar el Anexo 2).

405 VOLUMEN ÚTIL DE RESERVORIO 1 13.08 m3 406 Coordenadas UTM E 334173.888 N 8562255.797 Altura (m.s.n.m) ########
DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS RESERVORIO 1
Estado de tuberías del reservorio
LONGITUD DIÁMETRO
407 TUBERÍAS TIPO DE MATERIAL DESCRIPCIÓN
(metros) (pulgadas) Malo Regular Bueno

ENTRADA AL RESERVORIO CON TUBERIA DE PVC DE 2" EN ESTADO REGULAR, CON REQUERIMIENTOS DE
Entrada PVC 2.50 Malo Regular Bueno
a. 2 LIMPIEZA
SALIDA AL RESERVORIO CON TUBERIA DE PVC DE 2" EN ESTADO REGULAR, CON REQUERIMIENTOS DE
Salida PVC 2.00 Malo Regular Bueno
b. 2 LIMPIEZA
DESAGUE DE RESERVORIO CON TUBERIA DE PVC DE 6" EN ESTADO REGULAR, CON REQUERIMIENTOS DE
Desague PVC 2.00 Malo Regular Bueno
c. 6 LIMPIEZA

Rebose PVC 1.00 Malo Regular Bueno REBOSE DE RESERVORIO CON TUBERIA DE PVC DE 2" EN MAL ESTADO
d. 2

2
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A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B.
COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo
C. C1.

Instalación

preventivo

correctivo
408 Unidad
Cantidad total Cantidad afectada
DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida

EL RESERVORIO ESTA DELIMITADO POR UN CERCO PERIMETRICO

DE 4.00X 5.00 M, DE MALLA TIPO OLIMPICO ANCLADOS EN UN
SOBRECIMIENTO DE CONCRETO SIMPLE. SE PUDO OBSERVAS QUE
a. Cerco de protección SI NO ML 18 18 I R MP MC EL CERCO SE ENCUENTRA EN ESTADO REGULAR DE
CONSERVACION, AI MISMO EL SOBRECIMIENTO REQUIERE
RESANE EN ALGUNOS PUNTOS, SE REQUIERE MANTENIMIENTO Y
LIMPIEZA
TAPA SANITARIA DE TIPO METALICO DE 0.35X0.35M, SE
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas SI NO UND 1 1 I R MP MC EVIDENCIA LA PRESENCIA DE ESTE ELEMENTO EN ESTADO
REGULAR, Y ESTADO DE OXIDACION OPERATIVO. SE REQUIERE

c. Tubería de limpia y rebose ML 1 SE EVIDENCIA LA PRESENCIA DE DICHAS TUBERIAS DE PVC DE 2",

SI NO 1 I R MP MC
EN ESTADO REGULAR SE REQUIERE REEMPLAZO

d. Dado de concreto en tuberia L y R SI NO ML 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

SE EVIDENCIA TAPA SANITARIA METALICA DE 0.75 X0.75M

e. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento SI NO UND 1 1 I R MP MC UBICADA EN LA PARTE SUPERIOR DEL RESERVORIO, SE
ENCUENTRA DESPINTADA Y EN ESTADO DE OXIDACION SE
REQUIERE REEMPLAZO

RESERVORIO DE CONCRETO ARMADO TANTO LA TAPA, COMO

LOS MUROS LATERALES DE 2.95M DE ALTURA CON UN ANCHO DE
f.Muros del reservorio (concreto) SI M2 34.81 34.81 I R MP MC
MURO DE 0.25M, ELEMENTOS ESTRUCTURALMENTE EN BUEN
ESTADO DE CONSERVACION, SE REQUIERE MANTENIMIENTO Y
LIMPIEZA
SE EVIDENCIA UNA ESCALERA METALICA EMPOTRADA DENTRO
g. Escalera dentro del reservorio (acceso) SI NO UND 1 1 I R MP MC DEL RESERVORIO PARA EL INGRESO Y SALIDA , EN MAL ESTADO
TOTALMENTE OXIDADA Y CON GRIETAS. SE REQUIERE

h. Nivel estático SI NO UND 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

i. Accesorios dentro del reservorio SI NO UND 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

k. Grifo de enjuague SI NO UND 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

l. Tubería de ventilación SI NO UND 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION

m. Sistema de cloración SI NO

m.1. Caseta de cloración SI NO UND 1 1 I R MP MC CASETA DE CLORACION DE TIPO ENMALLADO CON TECHO DE
CALAMINA EN ESTADO REGULAR, REQUIERE MANTENIMIENTO

m.2. Equipo de cloración y accesorios UND 1 SE EVIDENCIA EL EQUIPO DE CLORACION EN ESTADO REGULAR SE
SI NO 1 I R MP MC
REQUIERE MANTENIMIENTO

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

a. Al inicio E 334169.422 N 8562249.633 Altura (m.s.n.m) 428.00

COORDENADAS b. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7)
409
UTM En caso de existir más de una, se llenará anexo N° 4
E - N - Altura (m.s.n.m)

c. Al final E 333867.125 N 8562262.665 Altura (m.s.n.m) 404.00

A.Tiene? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B.
COMPONENTES Y ESTADO
Reemplazo
Instalación

preventivo

C. C1.
correctivo

410 Unidad
Cantidad total Cantidad afectada
DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida

a. Tuberías SI

a.1 Tuberia de Policloruro de Vinilo SI NO ML I R MP MC EL SISTEMA PRESENTA UNA LINEA DE ADUCCION Y DISTRIBUCION
IMPLEMENTADA CON TUBERIA DE PVC DE 3"
a.2 Tubería de Fierro Galvanizado SI NO ML 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO

a.3 Tuberia de Polietileno de Alta Densidad SI NO ML 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO

b. Cruces aéreos protegidos SI NO ML 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO
c. Caja de válvulas de aire SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION
c.1. Válvulas de aire SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION
c.2.Caja de válvula de aire SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION
d. Caja de válvula de purga SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION
d.1. Válvulas de purga SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION
d.2. Caja de válvula de purga SI NO UND. 1 1 I R MP MC REQUIERE INSTALACION
e. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP-7) SI NO
e.1 Tapa sanitaria de CRP-7 SI NO UND. 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO
e.2. Válvula flotadora SI NO UND. 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO
e.3. Válvula de control SI NO UND. 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO
e.4. Tubo de rebose SI NO UND. 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO
e.5. Tubo de desagüe y limpieza SI NO UND. 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO
e.6. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO UND. 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO
e.7. Cámara húmeda SI NO UND. 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO
e.8 Muros de la CRP-7 SI NO UND. 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO
e.9. Cerco perimétrico SI NO UND. 0 0 I R MP MC NO ES NECESARIO

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411 EVALUACIÓN DE LAS REDES DEL SISTEMA DE AGUA

a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento
d. No presenta problemas en las tuberías e. Otros problemas

DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

412 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL

a. Requiere intervención con inversión (PIP / IOARR) b. Requiere Mantenimiento correctivo c. Requiere Mantenimiento preventivo

DESCRIPCIÓN

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

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