GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL CAJAMARCA
IESM “GONZALO PACÍFICO CABRERA BARDALES”-MATARA
CÓDIGO MODULAR 0390757

FICHA DE DERIVACION PARA ATENCION ESPECIALIZADA

I. DATOS GENERALES
a. Tutor (a) : _________________________________________________
b. Grado y sección: _________________________________________________
c. Fecha : _________________________________________________

II. DATOS DEL ESTUDIANTE

a. Nombres y Apellidos : ___________________________________________
b. Edad : ___________________________________________
c. Domicilio : ___________________________________________

III. ACCIONES TOMADAS

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IV. MOTIVO DE DERIVACION

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FIRMA DEL TUTOR

COORDINACIONDE TUTORIA