Código N: Paginas:

DA-GRH-0027 1 de 1
Fecha emisión: Versión
01/07/2016 03
Fecha de Entrada en vigencia
01/07/2016

SOLICITUD DE AJUSTE EN CONCESIÓN DE APROVECHAMIENTO DE AGUAS

(Que no requiera publicación de edictos)

Requisitos para presentar esta solicitud

 Llenar este formulario con letra legible.
 Adjuntar certificación de la propiedad que disfruta la concesión, con menos de 3 meses de emitida.
 Si la solicitante es persona jurídica, adjuntar certificación de personería, con menos de 3 meses.

Nombre del concesionario:

Representante legal: Expediente No.
(si se trata de personal jurídica)
Fax para recibir notificaciones: Teléfono:

Ajuste solicitado Explique con detalle

□ Disminución de caudal
□ Cambio de horario
□ Cambio en los usos
□ Otro

Razón por la que solicita el ajuste u otras observaciones

Firma del solicitante Fecha

Si el firmante no se presenta, su firma deberá venir autenticada por Notario público

Sello de recibido

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA

Análisis técnico:

Recomendación:

Profesional responsable (Nombre y firma): Fecha: V° B° Jefatura Fecha:

Tel: (506) 2103-2600 FAX: (506) 2221-7516 Apartado: 13043-1000 http://www.da.go.craguas@da.go.cr

Edificio ALVASA, entrada ruta 32, avenida 19 (Costado Este Periódico La República), Barrio Tournon,
San José, Costa Rica.