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  • Ficha 1er CENSO 2020 PROGRAMA DE SALUD MAGISTERIAL

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    Dirección de Desarrollo Magisterial

    DIDEMAG

    MINISTERIO DE EDUCACIÓN
    Dirección Departamental de Suchitepéquez
    Unidad Desarrollo Magisterial
    1er. Censo Departamental
    Ficha de Inventario Programa de Salud Magisterial 2020.

    I. DATOS GENERALES DEL DOCENTE Y/O EMPLEADO ADMINISTRATIVO. (Renglones 011, 021, 022 y 031)

    1. ___________________________________________________________________________________________________
    Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada

    2. ___________________________________________________________________________________________________
    Primer Nombre Segundo Nombre Tercer Nombre

    3. Sexo. M___ F____ 4. Edad _____ años 5. Fecha de Nacimiento Día_________ Mes _________ Año _________________

    6. CUI-DPI-_____________________________________________ (Adjuntar fotocopia de DPI al formulario)

    7. Tel Celular: _________________________________ 8. Correo electrónico: _______________________________________

    9. Dirección de Residencia Actual: __________________________________________________________________________

    10. No. De Carnet del Programa de Salud: _____________________________ 11. Tipo de Sangre: ______________________

    ● 12. Nombre de dos familiares a los cuales contactar en caso de emergencia:

    Nombre: ______________________________________________________ No. Teléfono/celular: _________________________

    Nombre: ______________________________________________________ No. Teléfono/celular: _________________________

    ________________________________________________________________________________________________________
    II. DATOS DEL PUESTO E INFORMACIÓN DE TIEMPO DE SERVICIO.

    1. Nombre Establecimiento Educativo:__________________________________________________________________________

    2. Área de trabajo: Urbana________ Rural_______ 3. Dirección del Establecimiento: ______________________________________

    4. Puesto que desempeña. _____________________________________________________________________________________

    Renlllglón ___________________________

    5. Jornada Laboral (horario) J.M ___________ J.V. ______________ Nocturno ______________ Fin de Semana: _____________

    ___________________

    Firma del Docente

    ________________________________________________

    Vo.Bo. Director (a) del Establecimiento Educativo

    Firma y Sello

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