PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

PROYECTO: UBICACION: FECHA: DE: HRS.

SUPERVISOR: CONTRATISTA: FIRMA: HASTA: HRS.

DESCRIPCION DEL TRABAJO

RIESGOS O PELIGROS DETECTADOS MEDIDAS DE CONTROL ADOPTADAS

OTROS CONTROLES ADMINISTRATIVOS NECESARIOS (MARCAR CON UNA "X") - Adjuntos al PETAR
CHECK LIST DE TRABAJOS EN ALTURA CHECK LIST DE ESPACIOS CONFINADOS CHECK LIST DE IZAJES
CHECK LIST DE TRABAJOS EN CALIENTE CHECK LIST DE EXCAVACIONES OTROS

PREVISIONES QUE DEBE TOMARSE OBSERVACION

¿Existe un Procedimiento, Instructivo o Cartilla de seguridad aprobado, para la realización del Trabajo? SI NO

¿El personal que va a realizar el Trabajo conoce el Procedimiento, instructivo o Cartilla? SI NO

¿El encargado de realizar el trabajo ha hecho las coordinaciones necesarias con las áreas involucradas? SI NO

¿Los trabajadores que van a realizar la labor, tienen experiencia en este tipo de trabajos? SI NO

¿Se ha realizado el Análisis de Seguridad en el trabajo (AST)? SI NO

¿Los accesorios y equipos para realizar el trabajo, han sido revisados y están en buenas condiciones? SI NO

¿Todos los trabajadores cuentan con los equipos de protección personal y son los adecuados? SI NO

¿Se ha delimitado, señalizado y/o aislado convenientemente el área de trabajo? SI NO

¿Se cuenta con la iluminación adecuada para realizar el trabajo? SI NO

¿Se han tomado las previsiones necesarias en caso ocurra una emergencia? (equipos, personal y comunicaciones) SI NO

¿En caso de tener tareas críticas, cuentan con los respectivos Check List estándares que corresponden? SI NO

Si todas las respuestas son Positivas (SI) puede iniciar el trabajo, tomar en cuenta que deberá subsanar todas las respuestas negativas antes de comenzar el trabajo. Además se deberá adicionar al presente formato los AST y checklist desarrollados por el Equipo
de Trabajo que participa en la tarea.

AUTORIZACION DE LOS RESPONSABLES DE AREAS ALEDAÑAS O COMPARTIDAS A LA ZONA DE TRABAJO

Los responsables de las áreas aledañas o compartidas, deben tomar conocimiento de la actividad así como de los riesgos que implica y verificar que su personal adoptará las medidas de seguridad suficientes.

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

CANCELACION DEL PERMISO

Ante algún incumplimiento a las medidas de control señaladas al inicio del trabajo y en caso de estar realizando prácticas que atenten contra la integridad del personal involucrado

OBSERVACIONES Y HALLAZGOS OBSERVADO POR FIRMA

TERMINO DEL TRABAJO, CIERRE DEL PERMISO

En caso el trabajo se haya llevado a cabo sin percances ni observaciones que hayan cancelado el permiso (PETAR)

ITEM OK OBSERVACION

RESTABLECIMIENTO DE SERVICIOS O FUNCIONES DETENIDAD POR EL TRABAJO

RETIRO DE MATERIALES, EQUIPOS, HERRAMIENTAS

ORDEN Y LIMPIEZA

RESPONSABLES DEL CIERRE

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

AMPLIACIONES Y NOTAS