NUMERO DE

SOLICITUD

SOLICITUD DE SERVICIO Y REFACCIONES 006 B l¡l

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USUAR¡O
AUTOMOVIL
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FECHA DE INGRESO AL TALLER

APLICACIÓN DE POLITICAS DE DEDUCIBLES Y

SINIESTROS VEHICULARES FECHA DE ENTREGA

SI NO f
ALMACEN FIRMA DEL MECANICO FIRMA DE AUTORIZAGION
FIRMA DEL USUARIO FIRMA DEL JEFE DE

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FIRMA DEL MECANICO FIRMA DE AUTORIZACION
FIRMA DEL USUARIO FIRMA DEL JEFE DE ALMACEN