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Art 28
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OBSTETRICIA
FISIOPATOLOGÍA DE LA
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS Y MARCADORES
de las membranas.(6) El tiempo la cual se puede considerar como • Las membranas pueden
transcurrido desde la ruptura el esqueleto fibroso principal del presentar una debilidad
prematura de las membranas amnios. Luego se encuentra la estructural, que es susceptible
hasta el parto es inversamente lámina fibroblástica en donde se a ruptura en el trabajo de parto.
proporcional a la edad gestacional observan macrófagos envueltos • Las membranas fetales y el
cuando ocurre la ruptura de de una matriz extracelular y miometrio pueden presentar
membranas.(4) La RPM ocurre células mesenquimales que son relaciones paracrinas
casi en 10.7% de los embarazos. responsables de la secreción afectadas cualitativamente
Aproximadamente en 94% de los del colágeno encontrado en la entre diferentes regiones del
casos el feto está maduro (cerca lámina inmediatamente anterior. útero.(8)
de 20% de estos son casos de (10) Por último se encuentra la
rotura prolongada). Los fetos lámina intermedia o “esponjosa”, DEGRADACIÓN DE LA
prematuros (1000 a 2500g) conocida así debido a su MATRIZ
constituyen casi 5% del número apariencia, la cual limita al amnios EXTRACELULAR
total (alrededor de 50% de los y el corion. Está lámina posee
casos son prolongados), en tanto gran cantidad de colágeno tipo III El amnios está compuesto
que los fetos inmaduros (-1000g) y proteoglicanos hidratados lo que principalmente por colágeno el
constituyen 0.5% (cerca de 75% confiere su aspecto característico, cual le confiere las propiedades
de los casos son prolongados).(6) su función principal es absorber de elasticidad y fuerza tensil.
el estrés físico, permitiendo que La colagenasa es una enzima
LAS MEMBRANAS el amnios se deslice suavemente lítica que se encuentra en altas
FETALES sobre el corion subyacente.(9) concentraciones en la placenta
Mientras que el corion es más humana a término; su actividad
Estructuralmente presentan dos grueso que el amnios, este último aumenta a medida que avanza
capas conocidas y diferenciadas posee una mayor fuerza tensil. el trabajo de parto a término, el
histológicamente como corion (4,10) mecanismo propuesto es una falta
y amnios, las cuales pueden a de equilibrio entre factores de
su vez estratificarse en distintas FISIOPATOLOGÍA degradación y síntesis de la matriz
láminas.(10) El amnios está extracelular. Se encuentran además
compuesto por cinco láminas La ruptura de las membranas otras enzimas que contribuyen
distintas: la más cercana al feto fetales durante el trabajo de parto, al cambio en la estructura del
es el epitelio amniótico, cuyas se ha atribuido a una debilidad colágeno como son la elastasa
células secretan colágeno tipo generalizada de éstas debido a de neutrófilos, metaloproteasas,
III, tipo IV y proteoglicanos las contracciones uterinas y al gelatinasa, proteoglucanasa y
(laminina, fibronectina entre estiramiento repetido.(1) Se ha cisteinaproteinasas.(9) Un amplio
otros) que luego confluirán para identificado un área cercana al número de sistemas enzimáticos
conformar la segunda lámina lugar de ruptura y se ha descrito proteolíticos regulados finamente,
conocida como membrana basal. como “zona de morfología incluyendo la cascada de
(10) En el siguiente estrato se alterada”, presente antes de la activación del plasminógeno y
encuentra la lámina compacta, ruptura de la membrana y debida metaloproteinasas de la matriz,
compuesta por tejido conectivo, al trabajo de parto.(7) juegan un papel esencial en
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(G-CSF).(9) Algunas de estas Usualmente la fiebre por sí sola además per se el estado
citocinas estimulan la síntesis y sugiere el diagnóstico en pacientes de embarazo aumenta sus
liberación de prostaglandinas, con RPM. Es teóricamente concentraciones.(3,9)
iniciando así la secuencia de la importante hacer un diagnóstico • Citocinas la IL-6: los niveles
inflamación: quimioatracción, temprano de infección porque de esta en suero materno
infiltración, activación de existe un incremento de 2 a 4 se encuentran elevados con
neutrófilos y liberación de MMP. veces de morbilidad y mortalidad una cifra mayor de 8 pg/
Ocurre así un evento sinérgico ya una vez la fiebre es evidenciada. ml en mujeres con infección
que las prostaglandinas ayudan a (5,9) Debido a la morbimortalidad intrauterina con un excelente
maduración cervical y además, que puede agregar la RPM tanto valor predictivo positivo y
estimulan las contracciones junto en el feto como en la madre, la negativo, sin embargo esta
con las citocinas; mientras tanto, vigilancia clínica de las pacientes prueba todavía está limitada
las MMP degradan las membranas, que cursan con esta enfermedad para estudios y no es utilizada
produciendo consecuentemente consta de control de signos vitales, ampliamente en la práctica
ruptura de éstas.(9) El parto perfil biofísico fetal, evaluación clínica.(2,9)
pretérmino espontáneo que ocurre de la frecuencia cardiaca fetal y • Productos de degradación
entre las semanas 34 a 36 de exámenes en sangre materna con:. de los neutrófilos en plasma
gestación usualmente ocurre sin (7,9) materno: Como lactoferrina
asociación con infección, mientras • Leucocitosis es un estándar y defensina, son otros
que los partos pretérmino que clínico de infección sistémica mecanismo de detección
ocurren en la semana 30 o menos grave, pero es una prueba precoz de infección intra-
de gestación, presentan una inespecífica. amniótica .(8,9)
asociación directa con infección. • PCR: Nowak et al. • Cultivo del líquido amniótico:
(9) establecieron una sensibilidad el estándar ideal para identificar
que oscilaba entre 85- infección intrauterina. Su
MARCADORES 91% y un valor predictivo principal desventaja es el
TEMPRANOS DE positivo entre 86-94%, con tiempo prolongado para la
INFECCIÓN la presencia histopatológica obtención de resultado, lo cual
de corioamnionitis. lo hace poco útil clínicamente.
Clásicamente el síndrome de Concluyeron finalmente que (9) Además el cultivo
respuesta inflamatoria sistémica la cuantificación de la PCR no identifica infecciones
en la corioamnionitis es definido en sangre materna era el localizadas en la decidua y
por elevación de la temperatura indicador de corioamnionitis corion que pudieran suceder
mayor a 38ºC con usualmente dos histopatológica y de infección sin la invasión bacteriana
de los siguientes signos: intrauterina más confiable hacia cavidad amniótica.(11)
• Distensión intrauterina comparado con el recuento de En cuanto a la tinción de Gram
• Fujo vaginal fétido leucocitos y la VSG.(9) se requieren aproximadamente
• Aumento en el recuento de • VSG: es una prueba 10 organismos por mL para
leucocitos inespecífica, esta se aumenta que sea positiva, pero ésta
• Taquicardia materna o fetal. durante cualquier infección no identifica micoplasmas
o enfermedad autoinmune, que son conocidos como un
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grupo importante de causa la longitud del cuello y el riesgo del trabajo de parto; antes de la
de infección intrauterina en de presentar RPM.(9) y se le ha semana 37 de gestación, recibe
RPM.(9) combinado con la medición de el nombre de ruptura prematura
• Glucosa: disminuida en fibronectina fetal para mayor de membranas pretérmino.(9)
el líquido amniótico, para exactitud.(2,9) La (RPM) antes de la viabilidad
la detección temprana • Indigo carmín : la instilación fetal constituye una complicación
de infección debido dentro de la cavidad amniótica, obstétrica de baja incidencia,
probablemente a su para verificar posteriormente pero que se asocia a una alta
metabolismo tanto bacteriano la salida de líquido amniótico morbimortalidad materna y
como de polimorfonucleares. por el canal vaginal, que se perinatal.(5) La evidencia
Romero et al., usando niveles observa teñido por el colorante. actual sugiere que la RPM es
de glucosa menores de 14 Este método diagnóstico un proceso multifactorial que
mg/dl asociado a cultivos de tiene la desventaja de ser un puede ser afectado por factores
líquido amniótico positivos, procedimiento invasor.2 bioquímicos, fisiológicos,
encontraron una sensibilidad patológicos y ambientales.
de 87% comparado con la CONCLUSIÓN (9) Gracias a la identificación
tinción de Gram sola con de las metaloproteinasas de la
65%.55,56. La rotura prematura de membranas matriz, los inhibidores de tejido
• Gonadotropina coriónica de pretér-mino (RPMPT), se de metaloproteínasas y sus
humana beta en secreciones presenta en un tercio de los partos posibles mecanismos de acción
vaginales: se produce en el prematuros y se asocia con alta se ha llegado a un mayor grado de
tejido trofoblástico y durante morbimortalidad perinatal por comprensión de la fisiopatología
el embarazo se encuentra en esta razón es importante el estudio de la enfermedad. Distintos
concentraciones variadas en integral e individualizado de las factores han sido asociados con la
el suero, y líquidos urinario pacientes con RPM debido a que ruptura prematura de membranas,
y amniótico(2), Valores deben ser clasificadas según la siendo, hasta ahora, la infección
por encima de 39,8 mIU/ml cantidad de factores de riesgo intraamniótica la única causa
tienen un valor predictivo ya que algunos tienden a ser reconocida de prematurez y de
positivo para diagnosticar potenciadores.(7,9) Aunque hay posible causa de ruptura prematura
RPM de 94,7% y un valor varios marcadores a disposición de membranas. (9)
predictivo negativo de 95,5%, para este cuadro clínico, u no de
convirtiéndose en una prueba los aspectos más importante es
segura, sencilla y rápida el enfoque hacia la prevención BIBLIOGRAFÍA
para diagnosticar RPM no detección y tratamiento de factores
sustituye a la cristalografía de riesgo modificables. 1. Acosta Muñoz Jairo, Báez Barraza
Josefina, Cinco Sánchez Ariana,
como método diagnóstico; Douriet-Marín Francisco, Morgan-Ortiz
además, se considera que su RESUMEN Fred. “Factores socio demográficos y
valor predictivo positivo es obstétricos asociados con nacimiento
pretérmino”. Ginecol Obstet Mex
menor que la cristalografía.(2) La ruptura prematura de 2010;78(2):103-109.
Se encontró una asociación membranas fetales se define como 2. 2. Ambriz López Roberto, Iglesias
inversamente proporcional entre Benavides José Luis, Ramírez Martínez
aquella que ocurre previo al inicio
Jenny, Soria López Juan Antonio.
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