Enfermedades cardiovasculares Afecciones isquémicas Las enfermedades cardiovasculares son responsableé del 50% de} mortalidad segiin estadisticas internacionales. Dentro de ellas, la cardiopatia isquémica y su consecuencia, el infarto agudo de miocardio, figuran entre las principales y son responsables de mas de la mitad de las muertes sibitas. a Se trata de un disbalance entre la demanda energética de la fibra miocérdica y el aporte metabélico, fundamentalmente de oxigeno y glucosa, } Sila falla es transitoria, se produce como cuadro clinico un angor pectoris o angina de pecho y alteraciones reversibles de la funcién contractil con falla de bomba de diversa magnitud, © Si la isquemia se prolonga, se producira un dafio irreversible de Ia estructura con necrosis, | miocardica, clinicamente caratulado comemfarto agudo de miocardio. 1La causa habitual es la obstruccién de las arterias coronarias, y menos frecuentemente Y cembolias o angioespasmos. Sobre una arteria coronaria previamente afectada por placas de a ateroma con estrechamiento de la luz, se forma una trombosis que termina de ocluirla por {| completo. . EITAM (infarto agudo de miocardio) suele tener prédromos que consisten en dolores En el infarto en curso, el dolor es el elemento capital, sobreviene durante la actividad o el reposo y tiene las caracteristicas de un dolor anginoso prolongado, de intensidad variable, desde un malestar hasta una crisis dolorosa que puede provocar shock neurdgeno, En las formas clinicas hiperagudas la mortalidad es alta y se produce en pocos minutos. Hay formas atenuadas, que pueden presentar complicaciones dentro de los primeros dias, como arritmias de todo tipo, siendo la mas temible la fibrilacién ventricular, insuficiencia ‘a aguda, embotias cerebrales, rotura cardiaca y angor persistente, Los factores que predisponen a la obstruccidn arterial progresiva son, entre otros: Ia hiperiensién arterial, las dislipemias,la diabetes, ef tabaquismo, 1a obesidad, el sedentarismo y el “estrés”. oo cardijOvenes, de menos de 50 afios, tiene como antecedente un sindrome depresivo en los meses< precedentes, sin tratamiento, debido en general a situaciones de desvalorizacién por quebrantos labosales y econémicos, Yi desde Flemming, 1932, se sostiene que los procesos que engendran Ia angina de pecho y Ja angustia son similares. Fuimot6gicamente/sngustia Fignifica opresi6n, angostura, estrechez, Todo acceso Las emociones utilizan como via de descarga motriz preponderantemente el elemento # vasomotor, con la produccién de espasmos vasculares y el arbol respiratorio. Eicortejo somitico de un acceso angustioso es muy parecido al de un angdf 0 “pre- “nfto”Yopresion precordial, sudoracién, palidez, palpitaciones, falta de aire y sensacion ‘inminente de muerte. La fimcién de la angusti L demanda de una necesidad sino que concieme a su deseo. vierte al sujeto de algo que es la En su texto de 1925 “Inhibicién, sintoma y angustia”, Freud la define como un afecto. acompafiado de sensaciones especificas displacientes percibidas a nivel somético, Recordemos que en su primer teorfa de la angustia, la consideraba automiética y proveni ecordemos que en su primer teoria de la angustia, la consideraba de un moniante de excitacion sexual | exterior bajo la sintomatologia_ florida de una neurosis de angustia. oo Ya en el texto que citamos arriba ja la segunda teoria, vinculada a fa impotencia biologica y psiquica del nigSy eu dependenciay Ta funcién madre para sobrevivir (Cito data soil de angusia aticipanda al pligco de la insatisfaccion. — El femor a la castracin, que da fugar a la disolucién del complejo de Edipo, es un desplazamiento de la pérdida de la madre a la pérdida del pene. Es la angustia de separacion, El Yo es la tinica organizacion que puede distinguir el peligro y sentir angustia, por ello es susede, xToda formacién de sintomas es emprendida con el objeto de suprimir la angustia, y a cada época se adscribe una situacién de peligro, que cuenta con una adecuada reaccién angustiosa: el desamparo psiquico correspondiente al momento de formacién del Yo, el peligro de la pérdida de objeto en la dependencia de los primeros afios, el temor a la castracién en la fase fillica y el poder del Superyo en la fase de latencia. En las neurosis, el motor que pone en marcha el mecanismo de Ia represién es la angustia, La angustia es constitutiva, y para librarse de ella el sujeto adopta diversas posiciones que adoptarén Ta estructura de una neurosis, una psicosis, una perversién o una enfermedad psicosomitica A partir de la inclusién del padre en el sentido simbélico, a partir de la instauracién de la ley de castracién, se instala la angustia en el sujeto, es estructural El psicoandlisis propone tolerar el montante de angustia, sabérselas arreglar, ya que abolirla ¢s imposible ‘Las ali@inativas del sujeto son el deseo y el goce: la angustia cabalga entre ambos) (© accede al campo del deseo y no hay deseo sin angustia, o para eludir la angustia opta por cl goes, por por ol goce primordial, probibido, con la madre félica, y el diezmo que paga es la enfermedad ‘La castracion que hay que aceptar es la del Otro, y entra por el iltimo al que podria suponerse castrado por la completud que se le atribuy6, que es la madre. Cada vez que el sujeto se rectina sobre ef goce con la madre filica, se completa, deja de desear. ‘Aceptar la castracién es aceptar la incompletud, fa finitud de la vida, la mortalidad. Ca angustia que acompatia al sujeto deseante no se relaciona con la separaci6n de la madre, Sino que aparece como seffal cada vez que se inclina hacia el goce de fo incestuoso.| Ef paciente anginoso no tolera lo adverso. Cada vez que aparece la alteridad, la 7 Sngularidad, esa diferencia entre Jo esperado y lo encontrado, la angustia que deberia tramitarse simbélicamente hace su aparicién en el cuerpo, en lo real, con una crisis de dolor precordial PPro errr eerEn el paciente psicosomitico el Yo entero sin particion, se aloja en el fragmento de cuerpo lesional y asi se fortalece, y desde ese lugar maneja la realidad. ‘No se constituye como sujeto del deseo inconsciente, sino que reserva un goce en el Srgano afectado que es de la naturaleza del goce primordial, fuera de las leyes del lenguaje, sin castrar Pone a gozar su Yo completo en el érgano estructural ¢ inreversiblemente dafiado, sin que medie ningan significante.Arritmias cardiacas La conduccién eléetrica del corazén est comandada normalmente por el nédulo sinusal que se encuentra en la auricula, y que prevalece por llevar el ritmo mas répido, que se llama ritmo sinusal. Es el centro cardiaco que se encuentra bajo la dependencia mas estrecha del sistema nervioso auténomo, ya que el aumento de actividad del sistema parasimpético disminuye la frecuencia cardiaca y la actividad simpdtica la incrementa. La frecuencia normal de las contracciones del miisculo cardiaco est. comprendida entre 60 y 100 por minuto. c ‘Las atritmias que dependen de este nddulo son la taguicardia sinusal, Cuando la frecuencia supera los 100 latidos/minuto, no siendo habifualinente superior a los 160. Se ‘trata siempre dean aumento de la descarga simpatica de causas varias, dentro de las que los tratados de Cardiologia incluyen la neurosis de angustia, ademas del ejercicio, las emociones, ciettos medicamentos, of hipertiroidismo, la fiebre, entre otras, ‘La bradicardia sinusal consiste en una frecuencia (inforior a Jos 60/minuto, y puede llevar a una situacion de sincope. En general, se relaciona a constitucién del sujeto, o enfermedades |infecciosas, hipertensién endocraneana, ictericia y otras. Otras arritmias frecuentes estan representadas por las extrasistoles. Son contracciones anticipadas del corazén o de parte del mismo. La excitacion proviene de un punto cualquiera de las auriculas o de fos ventriculos, antes de fa llegada del impulso sinusal normal. Las causas son diversas y a menudo desconocidas; Ciertos medicamentos, la nicotina, el café, y como acompafiantes de muchas cardiopatias. Son percibidas como palpitaciones irregulares, en que las pausas compensatorias que siguen a la extrasistole se vivencian como un “paro” momenténeo con sensacién angustiosa y mareos, En si mismas no tienen significacion patologica, aunque ponen sobreaviso de una enfermedad cardiaca subyagente no diagnosticada. Las taquicardias son aceleraciones parxisticas del ritmo cardiaco, que comienzan y terminan en forma brusca.Se distinguen las formas supraventriculares que son las mas frecuentes y de origen desconocido, y las ventriculares que son secundarias a enfermedad cariologica severa La frecuencia cardiaca puede superar los 200 latidos por minuto, y la sintomatologia ¢s variable de acuerdo a la sensibilidad de! paciente, pero suele consistir en molestias precordiales, palpitaciones, vértigo, nauseas y lipotimia, El pronéstico de la supraventricular es favorable y el de la ventricular es reservado, ya que la muerte se produce muchas veces como consecuencia de una fibrilacién ventricular secundaria, Las otras arritmias, como la fibrilacién y el aleteo auriculares y ta fibrilacién ventricular son secundarias a otras patologias, enfermedades valvulares en los jvenes, arterioesclerosis en las personas de edad y las causas de la taquicardia ventricular en el caso de la fibrilacién. La forma ventricular no se distingue clinicamente de la situacién de un aro cardiaco, ya que la actividad contréctil de! miocardio es por completo inefectiva ‘Todas estas arritmias superan los 400 letidos por minuto. Es interesante seftalar que, fuera de las arritmias que acompafian enfermedades cardiacas 0 clinicas previas, la mayor parte de estas entidades tiene para la medicina un origen desconocido. Una autonomia inadecuada del sujeto que desatiende los ritmos biolégicos pre-establecidos ‘que son los que convienen al normal funcionamiento del sistema e impone otros ritmos, latidos desacompasados, fuera del tiempo, anticipados o demorados, enmascarando incluso Jos comandos primordiles. Para aportar a la comprensién de estos trastornos, el psicoanalisis revisa el concepto del automatismo de repeticién, ligado al de pulsion de muerte. | La compulsién a la repeticién que se observa en la vida animica infantil y en los avatares de un tratamiento psicoanalitico, muestran un alto grado de cardcter pulsional, incluso a veces puesto al principio de! placer Cuando el nifio repite un suceso displaciente, consigue dominar la impresién violenta suceso placentero, como se observa cuando no admite cambios en el relato de un cuento 0 la ejecucion de un juego, Seer cree teen teeC4 indudable que el reencuentro con la identidad, la repeticién, es una fuente de goce | Pero este rasgo esta destinado a desaparecer con el tiempo: para un adulto la novedad ser condicién del goce, sefiala Freud en “Mis alla del principio del placer”, texto de 1920 que marca el inicio de la segunda tépica. “Ahora bien, cémo se halla en relacién lo pulsional con la compulsién a la repetici6n? ‘Una pulsi6n es una tendencia propia de lo organico viviente a la reconstruccién de un estado anterior, que hubo de ser abandonado por la influencia perturbadora de fuerzas exteriores. Todos los éxitos de la evolucién orginicas deben atribuirse a influjos desviantes del exterior. El ser animado elemental, no hubiese querido transformarse nunca, y hubiese repetido un tinico camino vital Tenemos que aceptar que todo lo viviente muere por fundamentos intemnos, es decir que fa ‘meta de toda vida es la muerte, y también que lo inanimado era antes que fo animado. Asi, Ja primera pulsi6n, es la de volver a lo inanimado, La primera pulsién es pulsién de muerte. ol * Las influencias reguladoras del iyterior obligaron al organismo a rodeos cada vez mas ( ¢ f aor) complejos para alcanzar la meta final, que constituyen los fendmenos vitales, Las pulsiones sexuales imponen un “ritardando” a la pulsién de muerte, ya que retroceden hasta un punto del camino para volverlo a emprender y prolongar su duracién, accién quo ejercen a través de las células germinativas, que de algiin modo le otorgan al sujeto una inmortalidad potencial. La represién y la sublimacién pulsional tienden a impedir la aspiracién a la satisfaccion completa, aunque nunca lo consigan del todo. En el sujeto productor de una arritmia cardiaca hay algo de lo pulsional que se insubordina. Un automatismo de repeticién que genera latidos aberrantes o triplica la frecuencia estipulada. Una insistencia en detener el curso de lo viviente, porque debemos tener en cuenta que el grado superlativo de las alteraciones del ritmo cardiaco es el paro, la detencién, muchas veces secundaria a la fibrilacién ventricular que tuvo a la vez el antecedente de Ia taquicardia ventricular. Magnitudes de lo pulsional fuera del orden del lenguaje.Deciamos que de todas maneras el destino final es el triunfo de la pulsion de muerte, pero algo hay que hacer. Y en este sentido, la propuesta del psicoandlisis es que por medio del instrumento transferencial, el sujeto despliegue sus repeticiones de esconas infantiles en el registro de lo simbélico, entre palabras.