INSTITUTO NACIONAL DE APRENDIZAJE FR GR 23

GESTIÓN REGIONAL Edición 07

(06/09/2023)

DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS

Yo
(Nombre) (Primer Apellido) (Segundo Apellido)

Portador/a del documento de identificación No: ___________________________________

Edad: _____ Estado civil: _______________

Dirección de domicilio:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Declaro bajo juramento, advertido(a) de las penas del delito de perjurio; que trabajo de forma
ocasional desempeñándome como:
___________________________________________________________________________
Por lo cual obtengo ingresos mensuales promedio por la suma de: ______________________

Las actividades que realizo consisten en:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Extiendo la declaración el día _____________ de ________________ del _______________

Debe conservar el documento original, a efecto de cotejar este documento digitalizado con el
mismo, en caso de requerirse.

__________________________________ __________________________________
Firma de la persona declarante Número de Identificación

Nota: Presentar su documento de identidad vigente.

Por uso físico debe consignar la firma.

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