X X

BOGOTA 15 02 2024

MALDONADO MACIAS ANDRES

FECHA DE VENCIMIENTO
X P.S. APLICA TIPO ID (CE, PS,PEP,PEPC)
P.E.P P.E.P.C
1136879928 BOGOTA 19 ABRIL 2006 MEDICOX
¿OTRA NACIONALIDAD O RESIDENCIA?
No DE
BOGOTA 14 ABRIL 1988 COLOMBIA X IDENTIFICACIÓN SOLTERO 4
NÚMERO ID FISCAL ¿HA PERMANECIDO EN ESTADOS UNIDOS MÁS DE 183 DÍAS EN
EL ÚLTIMO AÑO FISCAL?
X PAÍS X
¿HA OTORGADO PODER DE REPRESENTACIÓN LEGAL O TIPO DE ACTIVIDAD PRINCIPAL CÓDIGO CIIU
AUTORIZACIÓN DE FIRMA EFECTIVAMENTE VIGENTE A UNA COMERCIANTE EMPLEADO PÚBLICO ESTUDIANTE HOGAR
PERSONA CON DIRECCIÓN EN USA? * 8621
X INDEPENDIENTE X INVERSIONISTA PENSIONADO RENTISTA SOCIO
SECTOR
AGROPECUARIO COMERCIO CONSTRUCCIÓN FINANCIERO INDUSTRIAL
MINERO Y ENERGÉTICO SERVICIOS SOLIDARIO TRANSPORTE
HOSPITAL DEE LA POLICIA
X
CIUDAD EMPRESA DIRECCIÓN EMPRESA TELÉFONO EMPRESA
MEDICO BOGOTA CL 26 N68 20 5388888 CL 145B 53 23

BOGOTA 2302334 3167704762 COMERCIAL@UNIVERSALIFE.COM

ACTIVIDAD SECUNDARIA CÓDIGO CIIU ¿QUÉ TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO COMERCIALIZA? (INDEPENDIENTES O COMERCIANTES)

8621
10.000.000 200.000.000
2.000.000 40.000.000
0
¿FUE USTED SUJETO OBLIGADO A DECLARAR RENTA EN EL ÚLTIMO AÑO FISCAL?
X
ES USTED UNA PERSONA PÚBLICAMENTE EXPUESTA? X
X
POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO GENERAL
O ADMINISTRA RECURSOS PÚBLICOS? X
X
SI LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR ES AFIRMATIVA DILIGENCIAR EL ANEXO 1 DE CONOCIMIENTO MEJORADO DE PEP Y VINCULADOS

ANEXO 1 CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS PÚBLICAMENTE

No ¿Vinculado Actualmente? Fecha
Vinculo Nombre Tipo de documento Nacionalidad Entidad Cargo desvinculación
identificación Si/No

*Vinculo/Relación
1. Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos)
2. Segundo de afinidad (yernos, nueras, suegros, cuñados, abuelos del conyugue o compañero/a permanente del PEP),y
3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes)

2. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y DE RIQUEZA

Los recursos y riqueza que poseo provienen de las siguientes fuentes de ingresos (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio). EMPLEO

3.
X
GIROS PRÉSTAMOS
X
TIPO DE PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO

4.

*Si la respuesta fue “Sí”, diligenciar formato W9, W8 Ben o W8 Ben-E según corresponda
 Fotocopia legible del documento de identificación (cédula de ciudadanía, cédula de extranjería vigente, pasaporte vigente, carnet diplomático y permiso especial de permanencia o complementario vigente )
Fotocopia legible del Registro Único Tributario – RUT – si la actividad económica es: Comerciante, Independiente, Inversionista y Rentista

APODERADO. Copia legible del poder firmado con conocimiento de notaria, junto con la copia del documento de identificación.

Autorizo expresa e inequívocamente a usar mis datos personales con fines comerciales en los términos que de trata la cláusula 6 de “Autorización” del presente documento, la cual leí y comprendí cabalmente. SI NO

Autorizo expresa e inequívocamente a Fasecolda, Inverfas S.A e INIF, para que traten mis datos personales en los términos descritos en la cláusula 6 de “Autorización” del presente documento, SI NO
especialmente para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la
elaboración de estudios estadísticos actuariales.

1136879928

VERSIÓN 2021 01 SARLAFT