FORMA: 14-100

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS

DATOS DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO NUMERO DE EMPRESA

C.V.F CENTRAL AZUCARERO MOTATAN, C.A X 2 4 1 1 9 5 1 7

DIRECCION DE LA EMPRESA

FINAL AVENIDA 4TA VIA AGUA VIVA MOTATAN ESTADO TRUJILLO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL CEDULA DE IDENTIDAD Nº TELEFONO

VILLASMIL HERNAN 1.354.393 (271) 249-2114

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES E V CEDULA DE IDENTIDAD Nº

PEREIRA CASTELLANOS HENRY JOSE ✘ 3.908.040

FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

30 5 74 15 9 92
SALARIOS DEVENGADOS
AÑOS
MESES 1.974 1.975 1.976 1.977 1.978 1.979
ENERO 450 462 462 464 464
FEBRERO 450 462 462 464 464
MARZO 450 462 462 464 464
ABRIL 450 462 462 464 464
MAYO 450 450 462 462 464 464
JUNIO 450 450 462 462 464 464
JULIO 450 450 462 462 464 464
AGOSTO 450 450 462 462 464 464
SEPTIEMBRE 450 450 462 462 464 464
OCTUBRE 450 450 462 462 464 464
NOVIEMBRE 450 450 462 462 464 464
DICIEMBRE 450 450 462 462 464 464
TOTALES 3.600 5.400 5.544 5.544 5.568 5.568
OBSERVACIONES:

DECLARACION JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

VILLASMIL HERNAN

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA

DIA MES AÑO
DIRECTOR GERENTE MOTATAN 18 2 08 C.I. Nº: 1.354.393
DOS/06.2004
Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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