FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE PARA APOYO POR ESTUDIOS SUPERIORES

Comunidad: Anexo:

Nombre del estudiante:

Dirección actual:

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: N° DNI:

Correo electronico: Celular: Teléfono fijo:

Nombre del padre: N° DNI:

Nombre del madre: N° DNI:

Institución edicativa de origen: Dirección:

Institución educativa de superior: Código de matrícula:

Dirección:

Nombre del contacto: Correo electrónico/elular/Facebook/Whatsapp:

Facultad: Carrera profesional:

Ciclo Año de Inicio de Estado mensual Documentos de sustento

Año/Semestre Año 20___ (Constancias de matrícula/ficha de
académico Estudios (Estudio vacacional)
notas/correo electrónico)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

__________________________ __________________________ __________________________

FIRMA DEL PRESIDENTE DE LA
COMUNIDAD