Lima, de del 2024

Señores:
UNION DE CONCRETERAS S.A.
Presente.-

De mi consideración:

Yo,………………………………………………………………………, identificado con

DNI N°……………………..; me dirijo a ustedes para manifestarles lo siguiente:

Que, con fecha …………………………………ingresé a laborar a vuestra entidad,

desempeñándome en el cargo de ………………………..y laboré hasta el día
……………………………………………………………..

Sobre el particular, debo mencionar que debido a inconvenientes de fuerza mayor

no podré pasar el examen médico ocupacional de salida de su entidad, por lo que a
través del presente manifiesto mi voluntad, de convalidar mi examen, esto en
conformidad con las normas laborales pertinentes, por lo que optó por no pasar
referido examen, igualmente, preciso que conozco y acepto las implicancias de mi
decisión.

Sin otro particular, quedo de ustedes.

Atentamente,

FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI: