DECLARACION JURADA DE SOLTERIA

Quien suscribe: MADOCHE CLAOUDIO DERAVIL, haitiano, mayor de edad,

soltero, portador del pasaporte de identidad No. ML5274762, domiciliado y residente
en 11965 Av. Jubinville, Apto. 203, H1G 3TE. Montreal, Quebec. República de Canadá,
y domicilio elegido, Residencial Mercedes Apto 4, en el Municipio de Puñal Adentro,
Rep.Dom, y provisionalmente de paso, en la Ciudad de Santiago de los Caballeros. Por
medio del presente acto y con todas las garantías ordinarias y derecho
DECLARAMOS BAJO LA FE DEL JURAMENTO Y DE FORMA LIBRE Y
VOLUNTARIAMENTE y en pleno conocimiento de la ley 202 de fecha 28 del mes
de agosto del año 1918, que castiga el perjurio, lo siguiente: Que actualmente mi estado
civil es SOLTERO, ya que no he contraído matrimonio ni por lo canónico, ni por lo
civil en este país, ni en ningún otro territorio, por tales razones no estoy registrado en
ninguna de las oficialías del Estado Civil de la República Dominica como casada, ni en
ningún otro país del mundo.

Que la declaración que antecede es la fiel expresión de la verdad, lo cual es de

notoriedad pública y del conocimiento general de todo lo cual ha si sido expresado,
declarado y firmado libre y voluntariamente para que valga ante cualquier institución
pública y privada, nacional e internacional.

Dicha declaración es prestada en honor a la verdad y estando en nuestro mejor estado

de salud física y mental; declaraciones otorgadas en presencia de los testigos JOE
WINNIE HARRY FONG, haitiana, mayor de edad, portadora del pasaporte de
identidad No. R11029483, domiciliada y residente en el Residencial Mercedes Apto 4,
en el Municipio de Puñal Adentro y provisionalmente de paso en la Ciudad de Santiago
de los Caballeros, Rep. Dom, y TANIA RAYMOND, haitiana, mayor de edad,
portadora del pasaporte de identidad No. R10239883, domiciliada y residente en el
Residencial Mercedes Apto 4, en el Municipio de Puñal Adentro, y provisionalmente de
paso en la ciudad de Santiago de los Caballeros, Rep. Dom. TESTIGOS
INSTRUMENTALES requeridos al efecto libre de tachas y excepciones legales. -----

En la ciudad de Santiago de los Caballeros, República Dominicana, a los diecisiete (17)

días del mes de mayo del año Dos Mil veintitrés (2023).

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MADOCHE CLAOUDIO DERAVIL
Declarante

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JOE WINNIE HARRY FONG TANIA RAYMOND
Testigo Testigo

YO, LICDO. ALEJANDRO DE JESUS CASTELLANOS, Notario Público de los numero

para el Municipio de Santiago matricula en el Colegio de Notario de la república dominicana
con el número 1535, con estudio profesional abierto en la Avenida Imbert número 148, edificio
Hilda Rodríguez, de esta ciudad de Santiago de los Caballeros. CERTIFICO Y DOY FE: Que
las firmas que anteceden en la presente declaración fueron puestas en mi presencia, libre y
voluntariamente por MADOCHE CLAOUDIO DERAVIL, JOE WINNIE HARRY FONG
y TANIA RAYMOND, de generales y calidades que constan en el presente acto, personas que
he identificado por la presentación de sus respectivos pasaportes de identidad, quienes me
afirman que esa es la forma como acostumbran a firmar todos sus actos públicos y privados.

En la ciudad de Santiago de los Caballeros, República Dominicana, a los diecisiete (17)

días del mes de mayo del año Dos Mil veintitrés (2023).

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LICDO. ALEJANDRO DE JESUS CASTELLANOS
NOTARIO PÚBLICO
COLEGIATURA 1535