FORMULARIO DUBS.

001 N° 72721
FORMULARIO SOCIOECONÓMICO - BECAS IDH GESTIÓN 2024
BECA ESTUDIO

1° DATOS DEL (LA) POSTULANTE

Nombre Completo VILLAN HERRERA MARIO OCTAVIO

Número de registro 224103423 Edad 0

Facultad a la que pertenece HUMANIDADES

Carrera de origen 242-7 LENGUAS MODERNAS Y FILOLOGÍA HISPÁNICA

Número de celular 71655326

Número de teléfono de referencia 75518327

2° DEPENDENCIA ECONÓMICA DEL POSTULANTE

* Llenar los siguientes datos.
Independiente Solo de padre o madre Otro familiar De la pareja Ambos padres
¿De quién depende usted?
Ocupación:

Tipo Adjuntar respaldo

Asalariado formal Fotocopia de boleta de pago

Asalariado informal Declaración jurada

Comerciante
Fotocopia del NIT
mayorista

Rentista Fotocopia de boleta de renta

Comerciante Fotocopia del NIT o carnet de socio o nota especificando la característica del
minorista comercio

Agricultor Fotocopia de carnet de socio o nota especificando la característica del agricultor

Ingresos Menor de Bs. 2500 De Bs. 2501 a Bs. 4000 De Bs. 4001 a Bs. 6000 Más de Bs. 6000

3° GRUPO FAMILIAR
* Marcar con una x donde corresponda.
¿Usted, tiene hijos? si no ¿Cuántos? 1 Más de 1

* Completar el siguiente cuadro con los datos del grupo familiar.

N° Nombre completo Parentesco Edad Ocupación Observación

10

4° DE LA PROCEDENCIA (de donde viene)

* Completar el siguiente cuadro en caso de que su procedencia sea otra Ciudad o Provincia.

¿Lugar de procedencia? ____________________ Adjuntar acreditación actual de la misma

5° DE LA RESIDENCIA (en donde vive)
Lugar Rellenar los espacios en blanco

Provincia

Zona o Anillo

Barrio

Calle

6° TENENCIA DE VIVIENDA
* Marcar con una (x) donde corresponda.
Tipo de tenencia Señalar Adjuntar respaldo

Herencia Fotocopia simple de documento de herencia.

De los padres Fotocopia simple de pago de impuesto de cualquier gestión.

Cedida Adjuntar Nota del dueño de casa con su firma.

Anticrético Fotocopia simple de contrato de anticresis vigente.

Alquiler Fotocopia simple de respaldo de alquiler.

7° INFRAESTRUCTURA DE LA VIVIENDA
Dormitorio Baño Comedor Sala Patio
Característica de la casa en la que vive.
(Poner la cantidad en cada cuadro)

8° ¿TIENE OTRO BENEFICIO DENTRO DE LA UNIVERSIDAD?

SI NO ¿Cuál?......................

9° ¿TIENE ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD?

SI NO Tipo y Grado?.......................................

10° ACLARACIÓN O COMENTARIO PERSONAL

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

DECLARACIÓN VOLUNTARIA
DECLARO LA VERACIDAD DE LOS DATOS ANTERIORES, LOS MISMOS QUE PUEDEN ESTAR SUJETOS A
VERIFICACIÓN; EN CASO DE FALSEDAD, ACEPTO LA PERDIDA DEL BENEFICIO DE LA BECA Y LA
DEVOLUCIÓN DE LOS IMPORTES RECIBIDOS, PARA LO CUAL FIRMO A CONTINUACIÓN

FIRMA DEL POSTULANTE

NOMBRE DEL POSTULANTE

CÉDULA DE IDENTIDAD

Santa Cruz, ............de................................del.................