Duitama, 20 de Septiembre 2023

SEÑORES
NUEVA EPS
Ciudad

REFERENCIA: SOLICITUD DE EXCLUSION DE BENEFICIARIO.

Yo, JHON FABER MONTOYA LIZARAZO, identificado con numero de Cedula 74.369.774 De
Duitama, afiliado a NUEVA EPS , en calidad de cotizante de su EPS, por medio de la presente
solicito atentamente se sirvan a retirar como beneficiario del servicio de seguridad social en salud
de la Señora ISABEL JAZMIN DE LA CRUZ ORTEGA identificada con numero de Cedula 46.453.416
De Duitama, de la EPS, el motivo por el cual solicito la exclusión es por la no convivencia. Desde
hace 5 años.

Agradezco Su Pronta Colaboración.

Cordialmente:

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JHON FABER MONTOYA LIZARAZO
C.C. 74.369.774 de Duitama
Celular: 3234749591