DERECHO DE PETICIÓN

Fecha

Señores:
<<A quién va dirigido>>
<<Dependencia>>
Ciudad

Asunto: Solicitud encuesta Sisbén

Yo, <<nombre completo>>, identificad@ con cédula de ciudadanía número <<numero

documento>> expedida en <<Ciudad>> y <<nombre completo>>, identificad@ con cédula
de ciudadanía número <<numero documento>> expedida en <<Ciudad>> domiciliados en
<<ciudad>> en la dirección <<indicar dirección>>
Respetuosamente solicitamos lo siguiente:

<<Indicar que requiere de su solicitud >> EJEMPLO

Nos sea realizada de manera urgente la encuesta del Sisbén, la cual solicitamos desde el día 3 de
febrero del año 2024 con número de solicitud desde el portal ciudadano ID Solicitud: 1418535; la
razón de urgente es porque uno de nuestros miembros del hogar se encuentra en FASE III DE
RIESGO DE CÁNCER, adicional, nos encontramos desempleados desde hace 2 años y el
sistema de salud subsidiado pide que tengamos un PUNTAJE DE SISBÉN para que no nos
retiren del régimen de EPS y quedemos como particulares, lo cual implica costos elevados y que
no podemos pagar por el momento.

Esto ocurrió con mi esposo que al quedar desempleado lo clasificaron sin puntaje de Sisbén y lo
colocaron como usuario particular sin ningún régimen y los costos de una cita médica son
impagables para nosotros, por tanto lleva dos años sin pedir una cita médica.

Mi esposa se quedó sin empleo y la EPS Famisanar nos está remitiendo al grupo familiar con
Urgencia una encuesta obligatoria para definir el puntaje de Sisbén, pero como no tenemos
Sisbén ni puntaje, es posible que nos coloquen como hogar en modo particulares, y recuerdo que
nuestro hogar hay una persona en FASE III DE RIESGO DE CÁNCER, y no sólo eso tenemos
tres hijos que requieren la atención médica rutinaria anual, las vacunas del covid y del papiloma
humano; repito, sólo nos atienden si tenemos un puntaje de Sisbén porque como particulares no
podemos pagar esas citas porque la situación nuestra económica es de $0 en ingresos.

<<Pruebas>> colocar desde este punto foto de las pruebas que posee, si no las tiene omitir.
 <<Mensaje despedida >>

<<NOMBRE COMPLETO EN MAYUSCULAR Y

NEGRILLA>>
Cédula: << No documento>> de <<Ciudad Expedición
documento>>
Dir.
Teléfono:
Correo Electrónico: