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CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE

EL SEOR(A) CLAUDIA VIVIANA NIO NAVIO IDENTIFICADO(A) CON Cdula Ciudadana NMERO 1110482375, PRESENTA LOS SIGUIENTES DATOS REFERENTE AL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS EN NUESTRA EPS.
Informacin del Cotizante

Afiliado Cotizante: Nmero Identificacin: Fecha Afiliacin Estado Actual Cotizante: Fecha de Retiro

Claudia Viviana Nio Navio 1110482375 01/07/2004 VIGENTES Tipo Documento: Tipo Cotizante: Razn de Estado: Cdula Ciudadana Cotizante Dependiente Al da - empleador pago al da

Documento Aportante 860066789

Razn Social Aportante Universidad El Bosque

Informacin de los Beneficiarios


Identificacin TD Nombre Fecha Afiliacin Estado Fecha Retiro Parentesco

SEOR COTIZANTE POR FAVOR VERIFIQUE SUS DATOS BSICOS Y DE SER NECESARIO REALICE LA ACTUALIZACIN DE LOS MISMOS COMUNICNDOSE CON LOS SIGUIENTES TELFONOS: EN BOGOT: 6511000 Y EN EL RESTO DEL PAS 018000120096. O ENVIANDO CARTA POR FAX AL (1)3171820 EXT. 516

SE FIRMA Y EXPIDE EN BOGOT D.C. A LOS 22 DIAS DEL MES DE FEBRERO DE 2012, A SOLICITUD DEL INTERESADO.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN** SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS DECRETO 806 ART. 55-56 .

CORDIALMENTE

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Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP Date: 2012.02.22 21:47:06 -05:00 Reason: Autor del documento. Location: Bogot, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES Elaboro: Servicios en Linea