Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y consecuencias

para el tratamiento psicoanalítico

Publicado en la revista nº014
Autor: Bleichmar, Hugo

Quisiera comenzar agradeciendo a los organizadores de esta conferencia por

brindarme la oportunidad de intercambiar ideas con colegas que poseen tan
amplia experiencia en el tema de la depresión. Lo que presentaré será un
intento de desarrollo de un modelo integrador que haga posible la incorporación
de las importantes contribuciones que en el psicoanálisis, desde Freud, han
ampliado nuestra comprensión de los estados depresivos. Lamento que por
razones de tiempo sólo podré mencionar a unos pocos autores y que tenga que
hacer una presentación más bien esquemática.

Freud, en Duelo y Melancolía, buscaba alguna condición universal que pudiera

subyacer detrás de las diferentes formas que presenta la depresión. Consideró
que la depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario (1).

Pero, ¿en qué consiste la especificidad de esta reacción? En Inhibición,

síntoma y angustia Freud enfatizó que la “insatisfacible carga de anhelo” es un
rasgo distintivo de la depresión. La expresión “carga de anhelo” indica que la
pérdida de objeto es acompañada por la persistencia de un intenso deseo por
él y, al mismo tiempo, por la representación de que este deseo es irrealizable.

El deseo puede consistir, entre muchos otros, en deseos de apego (2) (es decir,
de presencia física del objeto, de compartir estados emocionales con él, de
fusionarse con él), o en deseos de sentirse seguro (3), o en deseos relacionados
con el bienestar del objeto, o en deseos narcisistas de omnipotencia,
grandiosidad o de identificación con un self ideal (4), o en deseos de satisfacción
pulsional, o de experimentar bajos niveles de tensión mental y física, o en
deseos de dominar los impulsos y de poseer control sobre la propia mente, etc.

De acuerdo con la extensa investigación de Sidney Blatt sobre tipos

caracterológicos introyectivos y anaclíticos, los deseos pueden ser clasificados
en dos categorías principales: por un lado, deseos de autodefinición, de
autonomía, de ser agente activo de las propias acciones, de control, de
autovaloración (en las personalidades introyectivas) y, por otro lado, en deseos
de relación, de estar contacto con otras personas, con sus diferentes variantes
(en personalidades anaclíticas). Blatt ha demostrado, basado en
investigaciones empíricas, que las personalidades introyectivas y anaclíticas
están predispuesta a diferentes patologías, son vulnerables a diferentes
contigencias, y responden también de manera diferente a varias formas de
tratamiento (ver Blatt, 1992, 1994, 1998).

Joffe y Sandler (1965), en una formulación abarcativa, caracterizaron al deseo

que permanece insatisfecho en la depresión como uno que apunta a un estado
ideal de bienestar. Dentro de esta perspectiva, el objeto puede ser visto como
el que provee ese estado de bienestar y felicidad. También Sandler y Joffe
hicieron una distinción entre dolor y lo que ellos adecuadamente llamaron
“reacción depresiva”. Ellos remarcaron que debemos diferenciar entre estados
de infelicidad y de sufrimiento (dolor), por un lado, y la respuesta depresiva por
el otro. El sufrimiento lo relacionaron con un estado de discrepancia entre una
representación ideal del self y otra representación del self sentida como la real;
y la respuesta depresiva fue vista como un tipo de reacción afectiva que
surgiría en circunstancias particulares en que se experimente
impotencia/indefensión ante el sufrimiento.
Junto al sentimiento de falta de esperanza respecto a la satisfacción del deseo
se halla la representación que la persona tiene de sí misma de hallarse sin
poder, impotente/indefenso para modificar como son las cosas: él/ella no puede
impedir seguir deseando ni lograr satisfacer el deseo. Bibring (1853) resaltó el
papel central que desempeña el sentimiento de impotencia/indefensión en la
constitución del fenómeno depresivo.

Pero, impotencia/indefensión pueden ser también sentidas en situaciones en

que el sujeto se halle atrapado por sentimientos de terror, es decir, presa de la
ansiedad. Esta es la razón por la cual en psicoanálisis se ha diferenciado entre
ansiedad, como anticipación de un peligro -hay impotencia e indefensión, pero
respecto a algo por venir-, y la depresión como la reacción a la pérdida ya
ocurrida de un objeto amado, sea éste la representación de una persona, o de
uno mismo como self ideal, o de una abstracción que es adorada.
Diagrama 1
Para resumir, los componentes que pueden ser considerados como que
caracterizan al estado depresivo son:
a) Fijación a cierto deseo que ocupa un lugar central en el mundo interno del
sujeto y que es sentido como no realizable.
b) Una representación de sí mismo como impotente/indefenso para satisfacer
ese deseo.
c) Los componentes afectivos y motivacionales que acompañan a las dos
condiciones mencionadas (el afecto depresivo y cierto grado de inhibición
psicomotriz).
Si he empleado la expresión estado afectivo es para distinguirlo, tal como han
hecho Bibring (1953), Jacobson (1971), Sandler y Joffe (1965), respecto al
trastorno clínico depresivo que está constituido por el estado depresivo más
los intentos de salir de ese estado depresivo y los beneficios que la depresión
pudiera producir: rabia coercitiva para recuperar al objeto perdido (Rado, 1951),
o el llanto como intento para conseguir ayuda o como instrumento mágico para
hacer que vuelva el objeto, o autorreproches para disminuir sentimientos de
culpa u obtener el amor del superyó, o momentos en que predomina la
identificación proyectiva con la finalidad de atribuir la culpa al otro/a, o como
medio de hacer que los otros satisfagan los deseos del sujeto a través de
promover lástima o culpa, etc.
Si se toma al sentimiento de impotencia/indefensión y de desesperanza para
recuperar el objeto perdido, y a la representación que la persona tiene de sí
como sin poder, y al correspondiente afecto depresivo -estos tres
componentes- como constitutivos del núcleo de cualquier estado depresivo,
nos podríamos preguntar acerca de cuáles son los caminos que podrían
conducir a tal estado.

Diagrama 2
El diagrama intenta indicar varios caminos que pueden conducir al estado
depresivo, cada uno de los cuales es impulsado por diferentes factores y áreas
de patología. Después de analizar esos caminos y factores, que no deben de
ser considerados de ninguna manera como los únicos posibles, me referiré a
algunas de las formas en que pueden estar interrelacionados.

Las experiencias traumáticas

Las experiencias adquieren su significado psicológico en base a las fantasías y
estados internos a través de las cuales son captadas. Pero, al mismo tiempo,
esas fantasías no surgen exclusivamente como una creación intrapsíquica sino
que están sujetas a los discursos parentales conscientes e inconscientes, a sus
conductas, a todas las vicisitudes creadas por la realidad externa. Es un
continuo proceso de ida y vuelta, de asimilación de lo externo por las
condiciones mentales internas y de modificación de la mente por lo externo.
Existen situaciones en que la realidad externa es central en crear sentimientos
de impotencia/indefensión y desesperanza. Situaciones de pérdida temprana
de las figuras parentales o de abandono por parte de éstas (Spitz, 1946;
Bowlby, 1980; Brown & Harris, 1989), o prolongado sometimiento a figuras
patológicas y tiránicas, o enfermedades severas e incapacitantes, o
circunstancias que cuestionan el sentimiento de valía o de identidad, pueden
ser inscritas en la mente como profundo sentimiento de que nada puede
hacerse en relación a la realidad. Por tanto, los acontecimientos traumáticos
para los sentimientos de bienestar, de valía personal, de ser agente activo de la
propia vida, de eficacia, de proximidad a la figura de apego, pueden
predisponer a la persona a la reemergencia del estado depresivo cuando las
circunstancias vitales confrontan con condiciones que evocan estados previos
de impotencia/indefensión. O, estos acontecimientos pueden provocar la
reacción depresiva por primera vez en la vida porque, a pesar de la enorme
importancia de las etapas tempranas de la vida en determinar el mundo interno,
no podemos suponer que cada estado en períodos ulteriores es una simple
reactivación de algo que ya existió durante la infancia.

Identificación con padres depresivos

No examinaré la correlación entre la depresión parental y sus efectos en la

infancia, ni tampoco la atmósfera de tristeza que generan padres depresivos
(Markson, 1993). En cambio, lo que deseo remarcar es la identificación del
niño/a, en tanto rasgo caracterológico, con la depresión de los padres. Ana
Freud dijo:

“Lo que sucede es que tales infantes alcanzan su sentimiento de unidad y

armonía con la madre depresiva no mediante logros en el desarrollo sino a
través de producir en ellos el estado de ánimo de la madre” (1965, p.87).

La identificación tiene lugar con las fantasías inconscientes de los padres, con
los mensajes que ellos le transmiten al niño/a de maneras muy sutiles, con
cómo ellos se representan a sí mismo y a la realidad. Las fantasías de los
padres y sus conductas en la realidad, si ellos perciben a la vida como
intrínsicamente frustrante o abrumadora, o como placentera y excitante,
determina en parte las formas inconscientes y conscientes con las cuales el
niño/a se relacionará con la realidad y con el/ella mismo/a. La realidad será
construida ya sea como manejable o como fuera de control, y el niño/a se verá
como potente o impotente. La transmisión intergeneracional desempeña un
papel importante en el origen de la patología, un factor que ha sido relegado en
psicoanálisis durante mucho tiempo.

Depresión debida a un trastorno narcisista previo

Dos condiciones diferentes son habitualmente designadas en psicoanálisis con
la misma expresión, trastorno narcisista. En primer lugar, aquellas
caracterizadas por permanente baja autoestima o con una dificultad para
mantener una representación valiosa de sí mismo (Kohut, 1971). En segundo
lugar, personas con incapacidad para depender de otras, con omnipotencia,
que atacan y denigran a sus objetos, que tienen una fusión defensiva entre la
representación de sí mismo, el self ideal y el objeto ideal, y en quienes la
agresión constituye un aspecto importante en sus relaciones de objeto internas
y externas (Rosenfeld, 1964; Kernberg, 1975). Los caminos a través de los
cuales estos dos tipos de trastornos narcisistas conducen a la depresión son
muy diferentes.
En el tipo de trastorno narcisista, con pobre representación de sí mismo, la
depresión puede originarse:
a) Directamente, como un profundo y persistente sentimiento de impotencia,
de ser incapaz de satisfacer deseos, de alcanzar metas, de enfrentar a la
realidad, la que aparece, por contraste con la pobre representación de sí, como
abrumadora.

b) Indirectamente, por las consecuencias de las defensa empleadas.

Ejemplo: con la finalidad de no exponerse a situaciones que generan
vergüenza, la persona apela a la evitación fóbica, renuncia a contactos
interpersonales, a deseos de apego, a experiencias de aprendizaje, con el
consiguiente empobrecimiento de recursos yoicos, pérdida de oportunidades
en la vida real y fracaso en realizar deseos que le son esenciales.
En el tipo de trastorno narcisista caracterizado por grandiosidad y
omnipotencia, la depresión surge en los momentos en que hay un colapso en el
sentimiento de omnipotencia después de haberse negado las limitaciones
personales y desatendido la realidad. La depresión es el resultado de las
consecuencias dañinas de un narcisismo destructivo sobre las relaciones
interpersonales, el autocuidado y la inserción en la realidad.

Agresión y depresión

No hay acuerdo en psicoanálisis acerca del papel que la agresión desempeña

en el origen de la depresión y de las relaciones entre ambas. Las posiciones,
entre las cuales mencionaré algunas, difieren ampliamente:
a) La agresión como condición universal y necesaria en todas las
depresiones, y como causa fundamental de las mismas. M. Klein (1935, 1940)
es la representante más radical de esta línea de pensamiento.

b) La agresión como presente en ciertos casos pero siendo la causa central y

universal un descenso en la autoestima debido a fijación a experiencias de
impotencia/indefensión (Bibring, 1953)

c) La agresión como una defensa, un fenómeno secundario que es respuesta

a una falla del objeto externo, falla que general dolor y rabia narcisista (Kohut
1971, 197

Pero cuando la agresión sí juega un rol en la génesis de la depresión, ¿cómo

es que esto sucede? Me limitaré a centrarme exclusivamente en las
consecuencias de la agresión dirigida en contra de la representación interna del
objeto. No discutiré cómo la depresión puede resultar de ataques al self o
cuando es actuada en contra del objeto externo, temas que abordé en un
trabajo previo (para ello, ver Bleichmar, 1996, 1997).

Agresión y deterioro del objeto interno

Abraham, y luego M. Klein, insistieron en que la agresión destruye al objeto.
Esta destrucción psíquica del objeto puede ser producida porque en la realidad
psíquica del sujeto la denigración del objeto conduce a su pérdida como un
objeto valioso y estimulante, dejando al sujeto en un mundo representado como
vacio de objetos estimulantes, un mundo que es comparado con otro
imaginario, pleno de objetos idealizados, todos los cuales permacen como
inalcanzables. El objeto interno denigrado, que para el sujeto representa al
objeto externo real, está escindido con respecto a los objetos idealizados que
se convierten en aquellos deseados por el sujeto.

Particularizando más, la agresión dirigida en contra de la representación interna

del objeto externo puede serlo en contra de un objeto que constituya una
“posesión narcisista” o hacia un objeto que actúe como un “objeto de la
actividad narcisista”
Diagrama 3
Por “posesión narcisista” entendemos cualquier objeto (persona o cosa) cuyo
valor, o falta de valor, recae directamente sobre la representación del self. Una
posesión narcisista puede ser una casa, un automóvil, o lo que la esposa
representa para el marido (o viceversa), o el niño/a para los padres (o
viceversa), o un amigo, un grupo o una institución a la que se pertenece. El
juicio de valor hecho sobre estos objetos, sea positivo o negativo, es trasladado
al propio sujeto a través de un proceso de identificación parcial.

Un “objeto de la actividad narcisista”, en cambio, es aquel que permite al sujeto

realizar cierta actividad que le proporciona valoración narcisista. Es el objeto-
instrumento para cierta actividad que ha sido narcisísticamente catectizada, un
objeto sin el cual la actividad o la función no puede ser ejecutada. Por ejemplo,
es el ajedrez y el oponente para un jugador de ajedrez, o el piano y la música
para un pianista, o el estudiante para el profesor, o el paciente para el
psicoanalista. Cualquier trabajo, profesión o hobby que permite que una función
narcisísticamente valiosa sea realizada puede constituir un “objeto de la
actividad narcisista”. Posee cierta equivalencia con el rol que el objeto tiene
para la pulsión: es a través del cual alcanza su meta. Cuando una persona
ataca a sus objetos de actividad narcisista, cuando denigra su trabajo o su
profesión, éstos aparecen como sin valor y las funciones asociadas a ellos no
pueden ser realizadas: un sentimiento de vacío, de aburrimiento, inunda al
sujeto.

Pero la depresión narcisista no es sólo la única consecuencia ni el resultado

obligado de la agresión al objeto. Los ataques al objeto externo o interno
pueden conducir a una depresión en que la culpa sea el rasgo predominante.
Kernberg, entre otros, ha diferenciado una depresión en que hay más
auténticos sentimientos de culpa de una otra:
“Depresión que tiene más la cualidad de rabia impotente, de impotencia-
desesperanza en conexión con la quiebra de un idealizado concepto del self....
“ (1975, p. 20)

En verdad, resulta posible considerar a Freud como habiendo sido el primero

en distinguir una depresión culposa de una de tipo narcisista. En Duelo y
Melancolía se preguntaba si la depresión puede provenir de:

“... una pérdida del yo sin miramiento por el objeto (una afrenta del yo
puramente narcisista...”(1917, p. 250).

Sin dudas, sólo una breve mención en el seno de un texto centrado alrededor
de la agresión, ambivalencia, y culpa pero una observación que se puede luego
rastrear en una larga lista de autores que consideraron a la depresión como
manifestación de un trastorno narcisista.

La diferencia entre depresión culposa y depresión narcisista deriva, en parte,

de cuál de estas de estas dimensiones predomina en la estructura de
personalidad del sujeto. Por supuesto, hay estados depresivos en los cuales
encontramos a estas dos dimensiones entremezcladas. Por ejemplo, si una
persona ataca al objeto, él/ella puede sentir culpa por el sufrimiento del objeto
y, simultáneamente, sentirse como mala persona, no satisfaciendo un self ideal
definido por la bondad. Por tanto, malestar narcisista.
Antes de proceder al examen de otros caminos hacia la depresión, quisiera
encarar la relación entre agresión y culpa, la que es muy compleja. En los
escritos de Freud hay, por lo menos, cuatro condiciones capaces de generar un
sentimiento de culpa
Diagrama 4

a) Culpa debido a la cualidad del deseo inconsciente. La culpa es vista como

la consecuencia natural del ataque hecho al objeto. Aquí se ubican las
contribuciones de Abraham y M. Klein.

b) Culpa debido a la codificación que el superyó realiza de los deseos.

En Introducción del narcisismo, Freud consideró que:

“Las mismas impresiones y vivencias, los mismos impulsos y mociones de

deseo que un hombre tolera o al menos procesa concientemente son
desaprobados por otro con indignación total o ahogados ya antes que
devengan concientes. […] Podemos decir que uno ha erigido en el interior de sí
un ideal por el cual mide su yo actual, mientras que en el otro falta esa
formación de ideal.(1914, p. 90, subrayado en el original).

El punto central de la argumentación no reside ya en la cualidad en sí del

deseo, en la cualidad de los impulsos, o en lo que la persona haya hecho sino,
más bien, en las especiales características del superyó. Las consecuencias
para el tratamiento son importantes: si se descubre que el paciente presenta
sentimientos inconscientes de culpa no se llegará automáticamente a la
conclusión que él/ella tiene deseos agresivos –puede o no ser el caso- sino que
se buscarán las razones por las cuales su superyó codifica los deseos o
conductas como agresivos y dañinos, algo que el superyó de otra persona no
haría. Esta actitud no transmitirá al paciente la concepción “se siente culpable
por tener tales deseos o haber hecho tal cosa” sino que permitirá que él/ella, y
el analista también, se pregunte acerca de qué condiciones biográficas,
internas y externas, condujeron al establecimiento de un superyó severo y
tiránico.
c) Culpa por identificación
En El yo y el ello, Freud afirmó en relación a la culpa:
“Una particular chance de influir sobre él se tiene cuando ese sentimiento icc
de culpa es prestado, vale decir, el resultado de la identificación con otra
persona que antaño fue objeto de una investidura erótica” (1923, p. 51).

En este caso, es una identidad global, la de ser malo/a, la de ser agresivo/a -un
trastorno de la representación del self- a partir de lo cual la persona va a
concluir en cada ocasión que es malo/a. La creencia previa de que se es
malo/a determina que se llegue a una conclusión que se piensa, sin embargo,
que derivaría de una presunta evaluación objetiva de los deseos o conductas.

La identificación es una fuente importante no sólo de rasgos caracterológicos

sino también de síntomas, siendo el sentimiento de culpabilidad uno de ellos.

d) Culpa como consecuencia de la introyección de las críticas dirigidas en

contra del objeto, como fue expuesto en Duelo y Melancolía. Lo que resulta
importante no es tanto la introyección de la agresión sino, más bien, los efectos
de la identificación con el objeto criticado que moldea la representación del
sujeto como culpable, y a éste como expuesto a la crítica del superyó.

A esta altura de la exposición, quisiera mencionar a Fairbairn y su concepción

de un tipo defensivo de culpa: el niño/a, necesitando desesperadamente
sentirse amado y protegido, prefiere pensar que él/ella es malo/a en vez de
sentir que está rodeado/a por objetos malos o que ha sido abandonado por
éstos. En términos generales, la culpa como una defensa puede ser construida
como un recurso para recapturar un sentimiento de ser agente activo en la
vida, de tener control en el curso de los acontecimientos, una estrategia
psíquica para confrontar situaciones que son experimentadas como
traumáticas (Dio Bleichmar, 1995; Grotstein, 1994; Killingmo, 1989). La fantasía
puede ser: “Es mi culpa... por tanto puedo hacer algo... no estoy a merced de
condiciones inevitables”.

Ansiedades persecutorias
Me detendré ahora en otra condición que puede conducir a la depresión: las
angustias persecutorias, provengan éstas de la existencia de personajes
perseguidores reales que atacan al sujeto, o de la identificación proyectiva de
impulsos del propio sujeto, o de la identificación desde la temprana infancia con
padres que ellos mismos vivían en un mundo imaginario sentido como lleno de
peligros y persecución. En cualquiera de estos casos, las ansiedades
persecutorias pueden producir y mantener un trastorno depresivo debido a las
consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental: perturban el
desarrollo del yo, las relaciones interpersonales, y la relación con la realidad en
general. Las defensas que se activan para disminuir los sentimientos
persecutorios -ej.: evitación fóbica, conductas masoquistas para aplacar a los
personajes del entorno del sujeto renunciando a logros en la realidad, los
rituales obsesivos, etc.- limitan seriamente las capacidades del sujeto, le hacen
sentir impotente, indefenso para dominar su mente, la realidad externa y para
satisfacer sus deseos. La depresión termina por sobrevenir cuando se dan
estas condiciones.

Déficits yoicos
En algunos casos, el sentimiento de impotencia para la realización de deseos
es el resultado de déficits reales de recursos yoicos y no simplemente de un
trastorno en la representación del self. Estos déficits pueden ser cognitivos, o
afectivos, o en capacidades relacionales, o en el control de los impulsos y de la
ansiedad, o en la relación con la realidad, etc. En ciertos duelos patológicos
que siguen a una pérdida de un trabajo, o de una persona amada (muerte,
divorcio, etc.), o de migración, la incapacidad de la persona para obtener un
nuevo objeto que reemplace al perdido determina que éste sufra un progresivo
proceso de idealización. Idealización que no existía antes de la pérdida; es
equivalente a la creación imaginaria de un paraíso –algo que supuestamente
habría existido en el pasado- una vez que la vida ha mostrado su dureza.

En estos casos, el duelo patológico y la fijación al objeto no dependen de la

ambivalencia y de la culpa que en otros casos sí constituyen las razones de
aquél. Es una fijación e idealización secundaria ante la desesperación que
produce la imposibilidad de lograr al objeto reemplazante.
 5

Diagrama 6
7

Interjuego entre diferentes factores

Aunque hasta ahora he descrito caminos independientes unos de otros, cada
uno de los cuales puede generar un subtipo psicodinámico (5) de depresión, es
posible, y no infrecuente, que se combinen en articulaciones complejas. La
articulación de factores puede ocurrir:

a) Como series complementarios cuyos elementos sobredeterminan a la

depresión. En otras palabras, la depresión es el resultado de la participación
simultánea de diferentes factores que intervienen en un procesamiento en
paralelo

b) Series secuenciales en las cuales un factor determinado produce

consecuencias y movimientos defensivos, los que activan otro factor, que pone
en marcha un recorrido que, a su vez, activa a otros o refuerza al que le
precedió. Cadenas de pasos que finalmente dan lugar a la depresión, como se
indica en el diagrama general de la depresión (No. 2)

Como ilustración de estas series secuenciales posibles:

a) La identificación con padres depresivos, que de por sí podría originar una

depresión crónica, puede hacer sentir al sujeto que todos son más poderosos
que él/ella, llevándole a temer a los que le rodean, a renunciar a logros como
forma de aplacar a los perseguidores. Esto produce un fracaso en la obtención
de gratificaciones narcisistas, lo que crea un mayor sentimiento de impotencia,
precipitando una depresión aguda y más severa que el estado de ánimo
depresivo original.

b) Un trastorno narcisista previo, con una pobre representación de sí pero sin

depresión, da lugar a agresividad defensiva (denigración de los objetos, por
ejemplo) para proveer de un sentimiento de poder y valía. Agresión que inicia
un circuito que, como señalamos antes, es el que conduce a la depresión. O,
una pobre representación del self da lugar a déficits yoicos los cuales, una vez
percibidos y codificados como tales, refuerzan el sentimiento de inferioridad y
de ser incapaz de realizar los deseos que orientan la vida del sujeto.

c) Agresión que, a través de la identificación proyectiva, genera angustias

persecutorias, que producen inhibición fóbica, o conductas masoquistas, o
déficits yoicos, condiciones que afectan el balance narcisista, dando lugar a
una depresión narcisista.

d) Culpa defensiva, sea para evitar la persecución o para producir el

sentimiento ilusorio de que la realidad está bajo el control del sujeto, que hace
surgir fantasías y conductas masoquistas con la finalidad de disminuirla, lo que
da lugar a déficits yoicos, a relaciones insatisfactorias, con la consiguiente
depresión. En este caso la depresión no es por culpa sino por las
consecuencias de las defensas que activa.
Utilidad de desarrollar un modelo integrado de los trastornos depresivos

El desarrollo de un modelo integrado para los trastornos depresivos, del cual el

que presento hoy debe simplemente ser considerado como un intento abierto a
nuevos agregados y modificaciones, ofrece varias ventajas.
En primer lugar, proveería un marco amplio dentro del cual podemos ubicar las
contribuciones de algunos de los autores a quienes le debemos mucho por el
conocimiento del que hoy disponemos en el campo de las depresiones. Así, por
ejemplo, M. Klein centró principalmente su análisis en la relación entre
agresión, culpa y depresión, y en las condiciones del mundo interno presentes
en el origen de la depresión. Kohut, en cambio focalizó sus estudios en la
relación entre déficits narcisistas y depresión, relegando el papel de la agresión
y del conflicto intrapsíquico. Ferenczi, Balint, Winnicott, dejando de lado las
importantes diferencias entre ellos, enfatizaron el rol que desempeña el
ambiente humano que rodea al sujeto. Bowlby remarcó la transcendencia de la
pérdida de las figuras de apego. Blatt (1992, 1994, 1998), a quien tendremos el
privilegio de escuchar hoy, diferenció dos subtipos de depresión –
introyectiva y anaclítica- de acuerdo al predominio de una u otra de dos
dimensiones: autodefinición o relacionalidad, es decir, tendencia a buscar la
autonomía, el delimitarse respecto al entorno, el autoafirmarse, o tendencia la
búsqueda de relacionarse. Dimensiones que Blatt ha mostrado que participan
no sólo como factores determinantes en muchas patologías, no sólo en las
depresiones, y que permitirían organizar en grupos los trastornos de
personalidad descritos en el DSM-IV.
En segundo lugar, un modelo integrado estimularía para pensar a la depresión
como un proceso que podría recorrer diferentes circuitos con relaciones
complejas entre ellos, impulsado en cada etapa por variados tipos de
sufrimientos y defensas. En vez de considerar a la depresión como una
categoría cerrada, la veríamos como el producto de un encadenamiento de
condiciones, tanto internas como externas. Condiciones externas, a las cuales
algunas personas son más vulnerables que otras en cuanto al
desencadenamiento de la depresión.
Pensar en términos de diagnóstico dimensional, es decir, describir la
personalidad y la patología como productos de la intersección de múltiples
dimensiones (Livesley, 2001), en vez de hacerlo como categorías cerradas, nos
permitiría tener en cuenta la riqueza de datos que provienen de lo que vemos
en la situación analítica. Por ejemplo, dimensiones tales como libido y agresión,
preocupaciones narcisistas o preocupaciones por el bienestar del objeto, o
tendencia al sometimiento versus al dominio del otro, o autodefinición versus
relacionalidad (Blatt, 1992, 1994, 1998), o las dimensiones que organizan el
apego, la capacidad para la mentalización (Fonagy, 2001), o para la
autorregulación (Bradley, 2000; Fonagy y Target, 2002), o el sentimiento del
self, o el codificar las experiencias simbólicamente versus hacerlo en términos
de actuaciones presimbólicas del tipo de memoria procedimental –Clyman,
1991; Fonagy, 1999; Leuzinger-Bohleber, 2002; Lyons-Ruth, 1999; Tulvin,
2000), o las dimensiones agrupadas bajo los conceptos de yo y superyó, sólo
para mencionar algunas, cuando se aplican al estudio de las depresiones
proveen una visión más amplia para su comprensión.
En tercer lugar, un modelo integrado nos permitiría pensar en términos de
intervenciones que pudieran resultar más apropiadas para diferentes subtipos
de depresión. Las intervenciones psicoanalíticas que pudieran ser pertinentes
para un subtipo determinado serían contraproducentes si se utilizan para otro
subtipo. Así como en medicina, existen medicaciones que son muy útiles en
ciertos casos y claramente contraindicadas en otros, o que poseen serios
efectos secundarios, lo mismo sucede con nuestras intervenciones en
psicoterapia. Pensemos, por ejemplo, en dos muy diferentes líneas de
intervención: una centrada alrededor de deseos agresivos y la otra que lo hace
sobre las fallas parentales que sufrió el sujeto. El insistir en los supuestos
deseos agresivos del paciente puede determinar un acentuamiento de la
depresión cuando ésta es el resultado de una representación de si mismo
como culpable o defectuoso, representación inoculada por los personajes
significativos del sujeto. En estos casos, podremos reforzar lo que los otros
significativos han transmitido continuamente al sujeto: que es malo/a y
agresivo/a. No hay persona carente de fantasías agresivas inconscientes pero
un tema importante es si tales fantasías desempeñan un papel en la depresión
o son esencialmente defensas en contra de ésta, que tiene otro origen.
Sería también inadecuado focalizar en las supuestas fallas parentales en
proveer especularización o una imago parental idealizada cuando la depresión
es impulsada por un narcisismo destructivo o está basada en las
consecuencias de la rivalidad –sea preedípica o edípica. En estos casos,
atribuir la depresión a la falla parental hace incurrir en el riesgo de reforzar la
tendencia paranoide del paciente a adjudicar a otros los aspectos que no tolera
en sí o la causa de sus frustraciones. A veces, la depresión es el resultado de
un exceso de especularización por parte de las figuras parentales, o de
idealización de éstos -con los que el sujeto se identifica-, que determinan que la
persona se sienta alguien excepcional, lo que le hace desatender la realidad,
ver sus limitaciones, hacer esfuerzos para conseguir lo que desea, tomar
precauciones. Tales representaciones megalómanas ocasionan una depresión
cuando la persona es confrontada con repetidas fallas en la realidad, que no
esperaba.
Considerar a la depresión como el resultado final de un proceso, de un
encadenamiento de pasos, con factores más distantes o más actuales, permite
distinguir en qué etapa de ese proceso está el paciente. Una condición que
inició el proceso puede no ser la que lo está manteniendo en la actualidad. Así,
supongamos que la causa más distal fue la falla parental que produjo un déficit
en la narcisización del sujeto, en contra del cual se apeló como defensa a la
agresividad omnipotente, que provocó, y provoca en el presente, continuas
pérdidas de personajes significativos, ante lo cual se reacciona con depresión.
¿Nuestro trabajo terapéutico se centrará en la falla parental o, más bien, en la
condición actual que determina la depresión?

O supongamos que la causa distal fue la omnipotencia agresiva que produjo un

importante desequilibrio narcisista con una pobre representación del self en la
actualidad, y la depresión consiguiente, lo que despierta débiles y fallidos
intentos de recobrar el sentimiento de valía mediante una agresividad que en el
pasado fue compensación exitosa y ahora no. ¿Nos centraremos en los
impulsos agresivos o en la deteriorada representación del self que se ha
convertido en permanente y dominante?
Estas consideraciones subrayan la importancia de un correcto timing -
adecuación al momento presente- de la interpretación.

Quisiera terminar mi presentación con una cita de los Sandler:

“Al dar forma a un ‘hecho’ no solamente subrayamos los aspectos que son
importantes para nosotros sino que suprimimos los que no encajan”
Estoy seguro que este es el caso con mi presentación de hoy. Espero que las
diferentes perspectivas de los otros participantes en esta conferencia me
ayuden a disminuir mis filtros cognitivos, afectivos e ideológicos.