ART: ___ CONSTANCIA DE IN" DE SINIESTRO: ALTA MEDICA / FIN DE TRATAMIENTO ‘Apellido y Nombre: CCUIL / DNI NY E, Fecha de Nacimiento:__J_/ Seo:MO FO Calle: No: Piso Depto:__Localidad Provincia cP: Tel. Fo: ODN(_} Tel.MOvil:0__-15 - Ee Nombre de la Empresa: curr: Nombre del Establecimiento Asistencia! curr: Calle Neo, Piso: Depto: Localidad:_ Provincia oP. Tel.: DDN( ) Fax: 2 Mail ESN Accidente de trabajo 0 Accidente in ttinere C Enfermedad Profesional Intereurrencia 0 Fecha del Accidente / Primera manifestacién invalidante: Hora: Fecha de inicio dela inasistencia laboral: Hora: Fecha de primera atencién médica Hora! Descripcién del motivo de consulta Diagnéstico: Indicaciones / Tratamiento: > CONSTANCIA DE ALTA MEDICA [) CONSTANCIA DE FIN DE TRATAMIENTO [1] Tratamiento médico asistencia pendiene: Si NOC] Ofdntolgia 2 Darmatolgia ) Paleoterapia Fin de tratamiento Fecha:__J__J_Hora:_ Fecha de présima revisor: [| _ Hora, ecalicacén profesional: SII NO Secuelasincapactartes: so Noo Fecha deretoro al trabajo: J. Horas_ Fine tratamiento: SW hea ie Recafeacén profesional: sa Noo Motvo de oze de ‘ka mec D Prestaciones de mantenimlent: s no fechas D Muerte 0 Findetatemente: Por dervacin 1D Tipo de dermacien ‘eccisnncuipable S111 NOC Secublasincapactantes: sa nog Prestacones de marteniniento so noc "ATANEOIC Saar en aoe dcpanca con saa ca ort tate pudepoenarn der deo cnc] das ils nt a Comion es rnin. formar Togar y Fecha Gels Avatencla Medics Firma y Adlaracin del Tabajador Firma ySello Médico e] N° Ge Matra