bP ETT Pee esr-h hs ne Nombre: sexo: [_] Varin [_] Mujer Edad: [| Centro / Colegi Curso: Fecha de evalucén: [|| {Tiene algn problema médico? Jno Si Especitique {Ha recibide alguna vez un diagnéstico peicol6gico o neurolégico? Jo [_]si Especiique Cémo considera que se desenvuelve ol nifo en su dia a dia? salifacoramente [7] Sin icutadesinpotantes as dicutedes PEN sera) Instrucciones Eneste cuademillo encontraré varias frases que describen comportamientos que pueden mostrar losadolescentes. Por favor, lea detenidamente cada una de ellas e indique con qué frecuencia su hijo o familiar ha mostrado esos, comportamientos durante los iltimos 6 meses. Para responder tendré que elegir en cada frase una de las 5 opciones siguientes y marcarla en el cuadernillo: Si su hijo o familiar NUNCA © CASI NUNCA muestra esa conducta marque el 1. Si su hijo o familiar muestra esa conducta POCAS VECES marque el 2. Si su hijo o familiar muestra esa conducta ALGUNAS VECES marque el 3. Si su hijo o familiaro muestra esa conducta MUCHAS VECES marque el 4, Si su hijo o familiar SIEMPRE o CASI SIEMPRE muestra esa conducta marque el 5. Fijese en los siguientes ejemplos: _ a @ Parece contento. Q istts ey deprisa En la primera frase, la persona que ha respondido este ejemplo considera que su hijo 0 familiar parece contento siempre y por eso ha marcado la opcién 5 (SIEMPRE o CASI SIEMPRE). En la segunda frase ha marcado la opcién 3 (ALGUNAS VECES) porque en ocasiones habla muy deprisa, pero no son muchas. Por tiltimo, en la tercera frase ha marcado la opcién 1 (NUNCA 0 CAS! NUNCA) porque nunca ha visto a su hijo o familiar morderse las ufias. Para anotar sus contestaciones a cada frase debe rodear la opci6n que haya elegido (1, 2, 3, 40 5), de la misma manera que aparece en los ejemplos. Si después de responder una frase desea cambiar su respuesta, borre completamente la marca y rodee la nueva opcién que desee marcar. Es importante que responda a todas las frases, sin dejar ninguna en blanco. Cuando no sepa qué responder © tenga dudas, marque le opcién que considere que REFLEJA MEJOR el comportamiento de su hijo o familiar durante los tltimos meses, aunque no esté completamente seguro, Creatas sin ease 2@ 2 vabion con os demés 123.45 EQpsecucisdedoloresde coer 12345 Oi. ees) Bhemine ie © = myirauieto 12345 Ge ee emo 12345 Oki cosas importantes al poco Le cvesta adaptarse a situaciones es panteae fearless 12345 (: ie 42.345 @pdvememnal afesrans! O 223222 Pee sevemtes 2 4 8 QY tiene amigos inimos 12345 @ 0 25152 con facia 12345 Qt 12345 ee wares Gres fees Hace ejerici de forme excesiva OSs 1234s a 12345 er turnos. a as Op sriesss 12345 yz pnveccaneons yg a ag eee oan es daeeea a re aste ee ) durante mucho tiempo. aeeas e ree Charen acae WM rapidez. tease W7/ otras personas de su edad. 12345 OO eco ee eames BBD srcponne ce elses ra alrenaai ora Ds erminar ninguna, ee eae Snes tiemaaers See earns: 123.48 cee sada ion cs Oia 1234s @®) tescets is normas en cat 12345 = No se detenga, continue respondiendo en la siguiente pagin: Esta més pendinte de o que ccuntvo wv dlededorque deloque 12.3 4 5 2 1 he ‘Su humor cambia mucho a lo argo del cia. 1o2 3 Oren aa4s @ estudiar mejor. WO que antes. he yi rekieanhonntoms WEG @S aise ea 9) tareas escolares que ha hecho. ie sane aExagera sus molestias fisicas para WF gs2 lo hagan mas caso. OQ) eerese #2345 12345 Se bloquea con facilidad 12345 ros le insultan 0 se ‘Sus compat @ burlan de él ce a wD) « desafiarme. Sus reacciones emacionales son impredecibles. ee © tore tpn ecosoageaon 2S A 12345 Orvis Qpcswewsen comme 12545 12345 12345 Qvccwrstncwtescom denen 12345 Se pone muy nervioso cuando meine surge algin imprevist. Cuesta captar su atencién aunque sele hable diectamente alacara. 1 @ 3 4 § Come a escondidas cuando cree © ue na le ve nadie, Cuando se enfada o enoja golpea los muebles 0 da portazos. tee Se pone nervioso cuando tiene que hablar con otras personas. Aas Dice cosas molestas 0 desagradables a los dems. een Vomita después delascomidas. 1 2 3 4 5 Hace o dicelo primero que Pasay pg 4 5 por su cabeza, Se mete en problemas graves. 12 3 4 5 Lcedomisleaienneam sro 4 a a 4 5 Dice que le gustaria morirse 4.23 45 Habla conunritmoountonode 4g 9 3 4 § Z) vor extraiios. Cuando se enfada o enoja, rita a los demas Le Comate ercores por descuide © D) cisteaccion. 12345 , Pasa mucho tiempo haciendo actividades en solitario, Le ee Q)swrevircsanecirncoms 12345 Se queja de molestie corporates D) (dolores, picores... apa ne ee Cuando me siento mal, se da Q@ ve oye ccsasquenceriten. 12345 Divers 12345 Las preocupaciones le duran mucho Tiene problemas con la poicia o Biscsa tases Oise raaas yecrcwnacadcaniene IGG) Q)tstencscntonae HESS siente mal eee ae ) Se enrenta o contesta con malas Suwa aa eC) netemecnme eis D io aA formas actos sdutos, @ Pre a g g = : oS ive Oiciincemoy 12345 Enita hacer atvdades con vas, Bee 12345 Qecsimparcoconlesqueleredesn. 123 45 p Cuando estésentcorodeinds 4 9 4 4 5 B) moverse en la si FIN DEL CUESTIONARIO Por favor, compruebe que ha respondido a todas las frases sin dejar ninguna en blanco.