Monterrey,N.L.

, a

Destinatario:

Referencia:
Folio Telesoft:
Póliza:
Asegurado:
Cobertura: AYUDA HOSPITALARIA

Estimado Señor (a) ;

Con el fin de continuar él trámite de la reclamación en referencia, es necesario nos recabe la siguiente
documentación:

Documentos Originales:

* Declaraciones A y B (formatos proporcionados por la Compañía)

Original o Copia Certificada de:

* Acta de Nacimiento o Pasaporte del Asegurado (Actualizada)

Copia simple de:

* Póliza de Seguro
* Identificación oficial, con foto y firma, del Asegurado
* Historia Clínica de Ingreso al Hospital dónde fue atendido el Asegurado.
* Documentos comprobatorios (evidencias clínicas, radiológicas, histológicas y de laboratorio), que respalden el
padecimiento objeto de la reclamación.
* Documentos que comprueben la fecha de ingreso y salida del Hospital
* CURP, del asegurado.
* Comprobante de domicilio, del asegurado.

NOTA.- favor de no relacionar documentación (SUMANOMINA, CREDINOMINA, CREDISEGURO, HIPOTECARIO ETC),

que corresponda a ADMON DE RIESGOS.

FAVOR DE LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS

NOMBRE DEL FUNCIONARIO:
CORREO ELECTRONICO:
NOMBRE Y NUM DE SUCURSAL:

NOMBRE DEL RECLAMANTE:

EMAIL DEL RECLAMANTE:

LE SOLICITAMOS ENVIAR A :
(APUNTAR TODOS LOS SIGUIENTES DATOS EN EL SOBRE)

ATENCION: SINIESTROS VIDA MTY

SEGUROS BANORTE, S.A. DE C.V.
DEPARTAMENTO DE SINIESTRO VIDA (CR 2063400)
HIDALGO No. 250 PTE., EDIFICIO: PLAZA HIDALGO
COL. CENTRO. MONTERREY NL
CP 64000
A t e n t a m e n t e .-

Siniestros Vida/Accidentes.
c.c.p. Archivo
24 ene 19