Fisiologia Cardionascalar CAPITULO XII Gircalaciin Coronaria lio Alberto Berreta Mariano Duarte Graciela ortelarz0 | enta Raura X11 se grafcan amas arterascoromarias, —subepieielico. LaDA da origena ramas diagonales para Y su princpates ramae suepicindcas 0 avers de la eara anterior del VE (fguraX-1), a ramas sptaes ondievién. Sobre el corazin en ta Vista de rene se perfrantes que penetran en el tabique inerventricular rvesta I aiz de loe grandes sass com Ins arteris en especial en sus dos tercios anteriores figura X12, coronarias.naciendo etn rai atica. La Ya ramas hacia Ta cata anterior del venriculo derecho ‘Coranaria equierda(Ct) nace delaraizastca nivel del (VD) figura XI-2. seno coronario inquienlo, y Inego de um muy breve La CX transcure por debajo del subepicrdico trayecto se divide en: I) artera descendent anterior borlcando Ia proyeccién extema del _anillo. (DAY que nace de ella con ty escasa angulacién, auriculoventrcular iquierdo Proxima a su nacimiento conta su trayecto subepicrdico por delante de Ia da origenaramaslateroventiculares, uego a a area extensin anterior del tabique interventricular, hasta In del margen obs. del VI para una extensa zona de su punta ya veces hasta la ean apiconferior,y 2)arteriat cara lateral, da amas posteroventrculses para Ia cara Eireunieja (CX) que nace casi perpendicular al tone posterior del Vi, yramas para laauriculaizquenda (Al) | - i in (figura XII y XI1-2) ventriculo izquierdo (VI, en un trayecto también <7 Ta SCE Figura XU Se muestra las orteria coronaris ¥ sus soto principles rama. El conan eit vito de frente Ver tet, | Figura XIL-2. Esquema de la C1 sus principales ramas en tuna vista desde una proyeceisn oblicua anterior derecha. La larteria C1 a poco de su nacimiento en la roiz asrtica se divide en dos romas. Una mace apenas oBlicuamente a ella ‘casi continuindola, la DA. La ira nace cati perpendicularmente al tronca de la CL fa CX. La.arteria DA transcure debajo del subepicirdico por sobre la extension anterior del tabique interventricular, sande Origen o rama perforantes hacia el septum interventricular, @ramas tdagonales que recorren el subepicérdico ela cara anterior del VI tambien a pequeras ramas hacia la derecho paral ‘cara anterior del VD. Se continia hasta la punta del corazon ‘en acasiones se profonga hasta la regi iferoapicl. La (CX se ubicu em el subepicntico por fuera de la provecciin externa del anilto aurculoventricalar quero, ¥ contin Ihacia la regi posterobaal et VE Das rama Tatra 9 posteroventriculares, "a kt arteria del mangen obmuso que del VL Bm este ejemplo, como en el 909% "Ino es dominant, dado que la CX no da ey a a a a a a a a a a a - a a a resFisiologia Cordiovascular La CDinace también en Ia raiz de la aorta a nivel del - seno coronariano derecho, da origen 3 Ia arteria del ‘nédulo sinusal, transcurre bajo el subepicardio proxima la proyeccién externa del anillo auriculoventricular ‘derecho, desde donde da ramas para la auricula derecha. (AD), para el nédulo sinusal, ramas lateroventriculares Tronco de ta coronaria| derecha Lavarteria DP y la artéria del nodo A-V en casi 90% de” menos del 10% fo hacen a partir de la arteria circunfleja, y en un poreentaje ain menor s¢ originan a partir de ambas CGrofu” Cuasidd éstas dos arterias nacca de la CD Se dice que el sistema es coronario derecho dominante. ‘Cuando nacen de la CX se lo menciona como coronaria iaquierdo dominante. Esto no significa que una o la otra coronaria irriguen mis masa cardiaca. La mayor masa cardiaca en condiciones normales es irrigada por Ia arteria coronaria izquierda aun en pacientes con un En casi el 90 % de las personas el sistema es coronario derecho dominante, en algo menos que el 10%el sistema tes coronario izquierdo dominante, y en un porcentaje {que no supera al 5 % la DP y Ia areria del nodo A-V tienen origen en ambas coronaria. la ccaras/anterior; lateral y posterior (figura X/I-I y 2)a Ias'personas (cuando el sistema es coronario izquierdo dominante) a la cara inferior del V1, y al nédulo A-Vs La arteria CD da flujo a la AD, al nddulo sinusal ya la ‘uando el sistema es coronario derecho dominante (casi en el 90 % Circulacién Coronaria derechas altas y bajas, la arteria del margen agudo del VD para una zona extensa de la cara lateral del mismo, "y algunas ramas para la cara anterior del VD (figura XII- 17 0-3) ogni copa con la DA ramade la 1 Figura XI-3. Esquema de la CD y sus principales ramas vista desde una proyeccién del corazén ablicua anterior derecha. A poco de su nacimiento la CD da origen a ta larteria del nédulo sinusal, y ramas auriculares, bordea et Subepicsindico cercano a la proyeccién externa del anitlo ‘auriculoventricular derecho, dando ramas _lotera~ entriculares allas y bajas,y la arteria del margen oxide Ue VD. Se continua por la cara inferior, y en el casi 90% Ge las personas. da origen a las dos arterias que marcan Gominuncia del sistema coronario, la arteria del nodo A- Vy la arteria descendente posterior (DF). Esta itima pecorre el subepicirdico siguiendo ta proyeccién del crema inferior 0 digfragmético del — tabique ‘interventricular, da ramas para ta cara inferior del VIy GRID» ramas perforantes que irrigan el tercio inferior ‘Gel tabique interventricular. En este ejemplo corresponde gum sistema coronario derecho dominante, lo que se Gbserva en casi el 90% de las personas. Ver texto a continuacién. dela personas la CD irriga también la cara inferior de} Viel node A-V (figura XZI-3). La cara anterior cesta irigada por la coronaria derecha en regiones anterolaterales y anteriores no cercanas la DA. La arteria Ch iiga Ia zona mediai de fa care anteriot det YD = través de la DA. En cuanto a la irigacién del tabique interventricular: la arteria DA corre por sobre la proyeccién externa y anterior del tabique interventricular debajo del epicardio, dando ramas septales perforantes que dan flujo alos dos tercios anteriores del_septo interventricular. La arteria DP que transcurre por debajo de la proyeccin del extremo inferior subepicérdico det septum interventricular, ademas de dar ramas para la cara inferior del VI, iriga el tercio inferior del tabique interventricular a través de ramas . Entre el tercio inferior y el tercio medio del tabique interventricular se superponen irrigacién desde la DA y desde la DP. En el caso de un paciente con un sistema coronario izquierdo dominante (menos del 10% de las personas), por ser la arteria DP rama de la CX, todo el tabique Jnterventricular recibiré irrigacién desde Ia coronaria igquierda y también Ia cara inferior del VI Las venas coronarias van paralelas a las arterias y desembocan en el seno coronario que se continiia directamente a la AD. Caudal o volumen minuto coronarioy De acuerdo con Ia ley de Poiseuille, el caudal dependeri de la presidn aartica y dela resistencia perférica del érbol aerial coronario con la siguiente relacién:_ ppesion 4 It aorta AP O- Fe (Q: caudal 0 volumen minuto coronario AP: presidn efectiva de flujo coronari pz resistencia periférica del circuito coronario este en Ics arteniolas > 102 jo: pesion aortica - presi6n en ADFisiologia Cardiovascular El caudal que recibe el corazén en reposo es de 0.7 a | il de sangre por cada ¢ de tejide y por minuto, este ccaudal puede incrementarse ante una mayor demanda per pen -sfetva dojo (ot 80 dee ey de ile) es Ia diferencia entre ta presién donde: ‘comienza el sistema (aorta) y donde finalia el sistema (seno coronario que se continga con Ia AD), la presin cen este iltimo punto es cercana a cero, de modo que lat Resistencia periférica coronari Las arterias coromarias que recorren el cora7én a través de su superficie subepicirdica, se denominan arterias de conduccién: tales como la CI, CD, DA, C3 diagonales, arterias marginales, y en general todas k escriptas hasta ahora. Las arterias_coronarias pperforantes, que naciendo de las arterias de conduceién, ppenetran en las paredes de’ las cavidades cardiacas, ” Namadas por eso arterias coronariasintramurales levan, sangre hacia arterias cada vez mas pequefias dentro de las paredes de las cavidades cardiacas (intramurales), y ‘son tas que finalmente conducen la sangre coronaria hhacia las arteriolas y a la microcirculacién, donde intercambian gases, nutrientes, y desechos metabélicos * “desde los capitares al miocardiocito y viceversasComo cen cualquier lecho de la circulacién sistémica, el punto Cireulacién Coromarta 3.5 a4 veces en sujetos sedentarios, y 50 algo mis en sujetos con entrenamiento fisic, Presidn efectiva de flujo coronaria” preston’ efeetiva de flujo coronario es ta presion arterial nérties, excepto en situaciones patoléigicas que eleven Ia presién de AD, como la insufciencia cardiaca congestiva, la embolia. de pulmin, la hipertensién pulmonar erénica ciclicamente este punto de maxima resistencia sé corre hacia las arterias intramurales durante ld sistole mec&niea: Esto ocurre porque las paredes: Yeuroulares deveolln tain sive sorte Sica, que. genera, fecras sobre a soperfcke Endocinica del venticulo se trangmite a la sangre Consens fe TST SOW prasiG, Per ces remax fieranscomprimen as pares de esata coronariat inal gure 4). La resistencia. perfeca coromria en dtl es la areolar como en cualquier » gid Pero et desarrollo defensin parietal activa” darante la sistole genera compresién de las arterias) ar aera nema ‘durante Iasistole pasa a ser significativamente mayor que la de las arteriolas Sire SST SATS (deco Figura XII-4, Compresion de las arerias coronarias intramurales durante la contracciinsstlica. Por la tension activa _generada al contraerseelsarcémero y todas las fbras musculares de las paredes venriculares, se eerce lateralmente una fuerza sobre los vasosintramuralescoronarios que puede legar a comprinilas parcial o totalmente durante la sstole, ‘trasladando a ells el punto de mayor resistencia del circuit coronario durante el tiempo que dure la sstle. La compresién sista de los vasos coronarios innraparitales es mayor en las artrias del VI que en las del VD por la mayor postcarga del primero. Es ai como la disminucién de caudal coronario en sistole es mayor cn Ia coronaria igquierda que en Ie coronaria derecha Gigura Xi-5), EL VI desarolla una tensién parietal activa (postarga) varias veces superior ala del VD, por €s0 la compresi6n que se cjerce sobre las anerias coronaria inramurales en ls paredes del VI, es mayor que la que se ejerce sobre las arteras intramurales del VD. De hecho, la crculacién en In coronaria izquierda se veri: muy reducida en sistole, en cambio en la coronaria derecha el caudal coronario sistlico descenderi menos. En la figura XU, en el panel ‘superior, se grafca el regisio dela presionefectva de fujo coronario (presién adrtica), alo largo de poco mis de un ciclo cardiaco y poco menos de dos ciclos. En el pane! del medio se grafica el caudal coronario en la arteria coronaria izquierda en las diferentes fases del cielo cardiaco, En el panel inferior se grafica el caudal en la coronaria derecha y sus cambios a lo largo de ciclo cardiaco. Todo correlacionado con la presidnefeetiva de flujo coronario (presién adrtia) graficada en el panel superior. Las rectas vertiales en esa figura dividen en los tres paneles las fases del ciclo cardiaco, Entre cada tuna de estas rectas verticales se presenta el tiempo en el que transcurre cada fase del ciclo cardiaco. En Ia CL durante a fase de contraccién isovolumétrica sistlica elFisiologia Cardiovascular En la fase eyectiva, al aumentar la presién aértica, el. flujo en la CI asciende muy poco y luego cae, pero siempre continia muy bajo respecto al que tenia en digstole Durante Ia relajacién isovolumétrica diastolica, leandal amen ripidanente aleanzando su valor mis. to. Enla fase de lenado diastilico se mantiene alto con muy suave descenso a medida que la presién aortica Circulacién Coronaria de resistencia debido a la menor compresién sistlica de las arterias intramurales del VD. Durante la isovolumética sistolica el caudal cae a su valor més bajo, mejora durante el inicio de la fase eyectiva para Iuego caer nuevamente, aumenta a su miximo valor ‘durante la isovolumétrica diastolica y luego se mantiene: ‘con un suave descenso el resto de la didstole. El caudal ‘en la coronaria derecha est menos influenciado durante cl ciclo cardiaco por Ia compresién sistélica de las arterias intramurales (figura XII-5). diastdtica disminuye. De todas maneras el caudal de In Cl sigue alto en toda la didstole. Fs claro que el flujo en ta Cl es muy superior en didstole que en sistole. En la CD el caudal esté menos influido por el aumento cictico [Ueneae JF 7] Jaseetce |5| | ere vine pent ease ete coe Figura XII-S. Enel panel superior se inscribe la presion de perfusiin coronaria que es normalmente la presién aortica. En el panel del ‘medio se grofica el caudal en a coronaria iquierda y sus variaciones lo largo del cielo cardiaco. En el panel inferior se hace lo mismo ‘on ef caudal en la coronaria derecha. IS: fase de contraccién Ihovoluméirica sistélica. 1D: fase de relajaciin ‘sovolumétrica iastélica Ey: fase eyectiva. Ver texto. cata corms teenteds TE REGULACON DEL VOLUMEN MINUTO CORONARIO- ‘Todo lo que modifique el volumen minuto 0 caudal aoricn) yfo la resistencia periftica del_cireuto Covonario’ debe actuar sobre los determinantes del coronario,segin la siguiente relaci: mismo. La presién efectiva de Mlujo coronario (presién qzAe Rp El inico mecanismo por el que puede regularse el arteriolas. El simpitico no ejerce en forma di efecto trascendente en Ia regulacién de la circulaciér ‘coronaria. Las arteri (Q: caudal o volumen minuto coronaria AP: presién efectiva de fyjo coronari dortica.(Exceptoen cieunstanci patolégicamente) Ap: resistencia periférica coronaria, "dindmica de ls arterias coronariasintramurales convierte a estas 0 resin artia - presiin en ef seno coronario = presién ia en que Ia presin en la aurieula derecha se eleva debida a las arteriolas en distole. En sistole la compresion ta zona de mayor resistencia | contractilidad det caudal tl flujo coronario al reque mmigcardio. Existen ‘como fs eanales de K’-ATI endoteliales y otros. A continuacion desarollamos los mecanismos que modifican el flujo coronario. niento de oxigeno delFisiologia Cardiovascular MS Regulacién metablica de ta resistencia perifériea coronaria —>p/ COU Las modificaciones en el metabolismo del cardiomiocito producen cambios en ta concentracién de metabolitos ‘con actividad vasomotora que actian sobre las arteriolas ubicadas en ef intersticio y regulan el flujo hacia los capilares coronaris. Se conocen los siguientes ‘mecanismos de regulacién del tono arteriolar coronario vinculados a modificaciones del metabolismo del |. Mediado por adenosina: el miocardio tiene un inejmetabotismo estrictamente aerobio, y cuando se “incrementa el trabajo cardiaco (aumento de la frecuencia cardiaca, de la contractiidad y/o de ta tensién activa desarrollada por el miocardio), la mayor actividad ‘metabslica eva a que se degrade mis ATP, ‘aumentando sus catabolitos ADP y AMP. El AMP es La autorregulacién del flujo coronario ocurre por ifieaci i que valores de flujo sanguineo i la presién efectiva de ‘flujo (presién arterial a6rtica) no interviniendo en esta regulacion ningin cambio en el metabolismo mniocardico, y ninguna mediacién hormonal ni nervios. Este estimulo se inerementa al aumentar la velocidad de cestimulos que un endotelio “de cizallamiento produce vasodilatacién en ausencia enfermedad, pero en endotelios See “enfermedades. (aterosclerosis, hipertensién arterial, hiperlipemia, insuficiencia cardiaca y otras) produce vasoconstriccién. Todos estos efectos han sido corroborados en las arterias medianas y pequefias. La regulacién endotelial ocurre a nivel de arterias ‘coronarias de conducci6n y a nivel microcirculatoro. ‘Regulacién nerviosa la vasodilatacién coronaria observada inmediatamente ‘antes de iniciarse un ejervicio, cuando ain no aumentaron los metabolits responsables de la poderosa ‘vasodilatacién metabélica. recur -merabolicen constante el flujo” ‘un descenso de Ia presién I se produce vasodilatacién manteniéndase te flujo coronario (figura XI-6). Esto ‘curre solamente dentro de cierto rango de variacién de la presidn arterial o rango de autorregulacién (figura XT- 6). El valor minimo de PAM hasta donde se mantiene la rice ecaniamo de autoregulacién, ante un aumento circulacién coronaria subendocidica es en i (resin efectiva de flujo aproximadamente 40 mm Hg. ronario). a aleve 105Fisiologia Cantiowascular El punto inferior de autorregulacién es menor para la circulacién subepicérdica que para la. circulacién subendocardica. Esto es: el limite inferior de presin media a6rtica para que el flujo subendocirdico Permanezea constante es 40 mm Hg, y para que el flujo Circulacién Coronaria Figura X16. Entre ios liniesdepresén artica ay etc ojo coronario permanece constante. Se mucstran en abscisa (presién ‘értica) los limites inferior y superior de cutorregulacién. Un aumento en la presi arterial por sobre el limite superior de eutorregulacion genera aumento defy coronaria. Un desceno de presi por debajo del limite inferior de eutorregulacién genera un descenso del flujo coronario. Una modificaciin entre ambos limites de autorregulacién 10 modifica el fljo, subepicardico permanezca constante es 30 mm Hg En fa regulacién del caudal coronario la autoregulacién ‘sté totalmente superada por la regulacién metablica del flujo refe MECANISMOS QUE PERMITEN INCREMENTAR EL APORTE DE OXIGENO A LA” “ CELULA MIOCARDICA requiere: el aporte al Existen do: ismos 2 través de los cuales Ins células pueden incrementar su consumo de Oz: 1) cumentar et mporte de Ura t2 cétata elevaudo ef Se tisular de O2 a partir de Ia especto a laextraccién tisular de Ex £a02-CvOr = ‘Cadz 20 vol % Enel lecho sistémico, del total de Ox que se offece a una célula en reposo para ser utilizado, esta extrae el 25 %. El otro 75 % retoma por las venas al VD y circuito nc (a sahara Seether cea nearer EL Para el miocardio en condiciones de reposo el indice de extraccién tisular de On es el méiximo posible, 0,7 0 70%. Por esto el rmiocardio_no Jar_a_este_mecanismo. para TnereMeTiar su consumo de Oz. 20.v01% -15 vol %. Ozen el promedio de las eélulas irigadas por elcircuito sistémico: la sangre arterial tiene normalmente un contenido de Oz (CaO) de 20 ml por cada 100 ml de sangre (20 voliimenes %). La sangre venosa mista tiene ssa vontenide de Oo (CvCz) Ge 1S mi p E sangre (15 volimenes %). Esto da un indice de aes! de 0,25 0 25% en el lecho- ico medio y en re E: indice de extracein tisular de O2 Caz: contenido arterial de O2 CvOx: contenido venoso de Or sReserva coronaria’ Reserva coronaria ¢s la capacidad que tiene el sistema para incrementar el fluj ‘de repaso, explorado farmacolégicamente mediante ‘maximo descenso de la ‘vasodilatadores que generan el superior al que generan los ‘mecanismos metabélicos de regulacién. En maxima vasodilatacién por regulacién metabélica, es posible una mayor vasodilatacién inducible por drogas. DETERMINANTES DEL CONSUMO DE OXIGENO DEL MIOCARDIO. El consumo de oxigeno del miocardio (MVO;) esté determinado por: 106‘a frecuencia cardineayel MVO; aumenta linealmente al incrementarse la frecuencia eardiaca gun MO Figura XI-7. EL MVO: aumenta linealmente con el incremento de la frecuencia cardiaca. FC: frecuencia cardiaca MVO:: consumo de O: del ‘miocardio, Fe cardiaco (figura X11-8), . La contractilidad de! miocardio: cl MVO; tambi _sumenta Tinealmente con el ineremento del inotropismo iy LE i Figure NLS. ELMVO: uments lincalmente al aumentar la contractilidd. 1 inotropismo, MVOs: consumo de O: del miocardio. [La postearga: Ia tensién activa desarrollada por el miocardio durante la sistole produce tambign un incremento del MYVOzcon relacién lineal respecto a la postcarga (figura XII-9). Arvo, Figura XI19. £1 M0: cuenta en relacisn ines con element de Paras Pou © passoge Mir conse de Ot act d st C|Fisiologia Cardiovascular 4eLa pr ireulacién Coronaria wrgn: el aumento de precarga incrementa el MVOz por la Ley de Starling, El incremento mantiene una ‘relacién lineal pero con una pendiente significativamente menor que para los 3 previos (figura XII-10). MVOy —_— PreC. Es obvio porque el consumo de Oz del miocardio depende de la frecuencia cardiaca, de la contractilidad y de la. postcarga, pero conviene recordar que también BIBLIGRAFIA RECOMENDADA. = Opie LH. Heart Physiology From Cell to Circulation. 4 Ed, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004 = Palmer RM, Ferrige AG, Moncada S. Nitric oxide relewe. accmimts for the biological activity. of ‘endothelium-derived relaxing factor. Nature,327:524-6, 1987. = Smith TP Jr, Canty JM Jr. Modulation of coronary autoregulatory responses by nitric oxide, Evidence for flow-dependent resistance adjustments in conscious dogs. Cire. Res.,73:232-40, 1993. Figura XII-10. El incremento de la precarga aumenta el MVO: con relacién lineal, pero gon pendiente menor que para cualquiera de lot 3 determrinantes previos. MVO2: consumo de oxigen del miocardio. Pre C: precarga. depende de la precarga por Ley de Starling. Obsérvese ‘que la pendiente de incremento para esta dltima es ‘menor que para los otros tres determinantes. = Hall, LE. Guyton & Hall Tratado de Fisiologia Médica. 13* Ed, Brasit: Editorial Elsevier, 2016. = Dunker DJ, Bache RJ. Regulation of Coronary blood flow during exercise. Physiol Rev; 88:1009, 2008, -Zipez DP., Libby P., Bonw R.O., Mann-D. E;, TomaselliGF. Branwald’s Heart Desease. ATextboock of Cardivascular Medicine. Ed 11® Canadé. Editorial Elsevier, 2018. 108