E-Demo Tomo 2 Estetica en Odontologia Chu Stephen 2023

Ronald E.
De Goldstein
Estética en Odontología
TERCERA EDICIÓN
Ronald E. De Goldstein
Estética en Odontología
TERCERA EDICIÓN
Editado por
Ronald E. Goldstein, DDS

Profesor Clínico de Ciencias Restaurativas en la Facultad de Odontología de Georgia en la Universidad de Augusta, Augusta, GA; Profesor Clínico
Adjunto de Prostodoncia, Facultad de Medicina Dental de la Universidad de Boston, Boston; Profesor Adjunto de Odontología Restauradora, Centro de
Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, San Antonio, TX; Ex Profesor Visitante de Cirugía Oral y Maxilofacial y Educación Continua,
Facultad de Odontología de la Universidad del Sur de California, Los Ángeles, CA; Práctica privada, Atlanta, GA, EE. UU.
Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT

Profesor Clínico Adjunto, Departamento Ashman de Periodoncia y Odontología Industrial, Departamento de Prostodoncia, Nueva York
Facultad Universitaria de Odontología, Nueva York, NY; Prívate Practice, Nueva York, NY, EE.UU.
Ernesto a.Lee, DMD

Profesor clínico de la Facultad de Medicina Dental de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania; Ex Director del Programa Postdoctoral
de Prótesis Periodontal, Penn Dental Medicine, Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania; Práctica privada, Bryn
Mawr, PA, EE. UU.
Christian F.J. Stappert, DDS, MS, PhD

Profesor y ex Director de Postgrado de Psicodoncia, Departamento de Prostodoncia, Universidad de Friburgo, Alemania; Profesor y Ex Director de
Prostodoncia Periodontal y Odontología Industrial, Departamento de Periodoncia, Facultad de Odontología de la Universidad de Maryland, Baltimore, MD, EE. UU.;
Ex Director de Estética y Astrodoncia Periodontal, Departamento de Periodoncia y Odontología Profesional, Facultad de Odontología de la
Universidad de Nueva York, Nueva York, NY,Estados Unidos; Práctica privada, Zúrich, Suiza
WI LEY Blackwell
Esta tercera edición se publicó por primera vez en 2023 © 2023 por John Wiley & Sons, Inc.
Derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o
transmitida, en ninguna forma o por cualquier medio, electrónico, mecánico, fotocopia, grabación o de otro tipo. salvo que lo permita la
ley. Consejos sobre cómo obtener permiso para utilizar el material de este título están disponibles en
http://www.Wiley.com/go/permissions.
El derecho deRonald E. Goldstein, Stephen J. Chu, Ernesto A. Lee yChristán F.J. Stappert a ser identificado como el autor del material
editorial en este trabajo ha sido afirmado de acuerdo con la ley.
Domicilio social
John Wiley & Sons, Inc., 111 River Street, Hoboken, NJ 07030, EE. UU.
Redacción
111 River Street, Hoboken, NJ 07030, Estados Unidos
Para obtener más información sobre nuestras oficinas editoriales globales, servicios al cliente y más información sobre los productos Wiley,
visítenos en www.Wiley.com.
Wiley también publica sus libros en una variedad de formatos electrónicos y por impresión bajo demanda. Es posible que el contenido
de las versiones impresas estándar de este libro no esté disponible en otros formatos.
Límite de responsabilidad/Renuncia de garantía
El contenido de estetrabajo se refiere únicamente a la investigación, la comprensión y la discusión científicas posteriores, y no se

debe confiar en él como recomendación o promocióncientífica método, diagnóstico otratamiento porparte de los médicos para
cualquier paciente en particular. En vista de la investigación en curso, las modificaciones de los equipos, los cambios en las
regulaciones gubernamentales y el flujo constante de información relacionada con el usode medicamentos, equipos y dispositivos, el
lector
¿Es necesario revisar y evaluar la informaciónquese proporciona en el prospecto o en las instrucciones para los medicamentos,
equipos o servicios para, entre otras cosas, cualquier cambio en las instrucciones o indicaciones de uso, así como en las precauciones y
precauciones añadidas. Si bien el editor y los autoreshan hecho todo lo posible
Al preparar este trabajo, no tienen ninguna representación o garantía con respectoa la exactitud o integridad delcontenido de este
trabajo y renuncian específicamente a todas las garantías, incluso sin Limitación: cualquier garantía implícita dem-erchantabilidad o
idoneidad para un propósito particular. Los representantes de ventas, los materiales escritoso las declaraciones promocionales de
este trabajo no podrán crear ni ampliar ninguna garantía. El hecho de que se haga referencia a una organización, sitio web o producto
A estetrabajo como cita y/o fuente potencial de información adicional <no significa que el publicistay los autores respalden la
información o los servicios
La organización, el sitio web o el producto pueden hacerrecomendaciones o recomendaciones que puedan hacer. Esta obra se
vende en el entendido de que el publicista no se dedica a la prestación de servicios profesionales. Es posible que los consejos y las
normas contenidas en este documento no sean adecuados para su situación. Debe consultar con un especialista cuando corresponda.
Además, los lectores deben tener en cuenta que los sitios web enumerados en este trabajo puedenhaber cambiado o desaparecido
entre el momento en que se escribió este trabajo y el momento en que se escribió este trabajo
se lee. Ni el público ni los autores serán responsables de ningún lucro cesante ni de ningúnotro daño comercial, incluidos, entre otros,
los daños especiales, incidentales,
daños consecuentes o de otro tipo.
Un registro de catálogo de este libro está disponible en la Biblioteca del Congreso y en la Biblioteca Británica
ISBN 9781119272830
Imágenes de portada: (fondo) Natapong Supalertsophon/Getty Images; (primeras y second imágenes insertadas) cortesía del Dr. Ronald E.
Goldstein; (tercera imagen insertada)
cortesía de Nasser Shademan, CDT; (cuarto recuadro imedad) cortesía del Dr. Christian F.J. Stappert
Diseño de portada de Wiley
Ambientado en MinionPro de 10/12 pt por SPi Global, Pondicherry, India

Contenido:
VOLUMEN 2
PARTE 5: DESAFÍOS ESTÉTICOS
DE MALOCCLUSIÓN 809
PARTE 4 PROBLEMAS ESTÉTICOS
DE DIENTES INDIVIDUALES 667
25. Hábitos orales 811
Ronald E. Goldstein, James W. Curtis Jr,
Beverly A. Farley y Daria Molodtsova
26. Tratamiento restaurador del diastema 841
21. Manejo de dientes manchados y descoloridos 669
Barry D. Hammond, Kevin B. Frazier, Anabella
Ronald E. Goldstein, Samantha Siranli, Van
Oquendo y Ronald E. Goldstein
B. Haywood y W. Frank Caughman
22. Abfracción, abrasión, desgaste y erosión 693 27. Tratamiento restaurador de dientes apiñados 877
Ronald E. Goldstein, James W. Curtis Jr, Ronald E. Goldstein, Geoffrey W. Sheen, y
Beverly A. Farley, Samantha Siranli, Steven T. Hackman
y Wendy A. Clark 28. Estética en Ortodoncia de Adultos 897
23. Astillado, fracturado o endodónticamente Eladio DeLeon Jr
Teeth tratado 721 29. Corrección ortodóncica
Ronald E. Goldstein, Daniel C.N. Chan, quirúrgica de la deformidad 929
Michael L. Myers y Gerald M. Cuartel dentofacial
yJohn
David A. Bulot
N. Kent, John P. Neary, John Oubre,
24. Endodoncia y Odontología Estética 749
John West, Noah Chivian, Donald E. Arens y
Asgeir Sigurdsson
Contents vii
PARTE 6 PROBLEMAS PARTE 8 JUNTO A LA SILLA

ESTÉTICOS DE POBLACIONES PROCEDIMIENTOS 1261
ESPECIALES,
CONSIDERACIONES FACIALES Y
ESTRUCTURAS DE SOPORTE
40. Preparación de los dientes en odontología estética 1263
967 Ronald E. Goldstein, Ernesto A. Lee y
Wendy A. Clark
41. Impresos 1287
Ronald E. Goldstein, John M. Powers,
30. Odontología Pediátrica 969 y Ernesto A. Sotavento
42. Temporización estética 1311
Claudia Caprioglio, Alberto Caprioglio y
Ronald E. Goldstein y Pinhas Adar
Dámaso Caprioglio
43. El ensayo estético 1331
31. Geresthetic: Odontología Estética para
Ronald E. Goldstein y Carolina Arana
Adultos Mayores
1015 44. Cementación de restauraciones 1355
Linda C. Niessen, Ronald E. Goldstein y Esteban F. Rosenstiel y
Maha El-Sayed Ronald E. Goldstein
32. Consideraciones faciales : una ortodoncia
Perspectiva 1051
David Sarver PARTE 9 AVANCES TÉCNICOS Y
33. Consideraciones faciales en restauraciones estéticas 1085 MANTENIMIENTO
Ronald E. Goldstein y Bruno P. Silva ADECUADO
34. Cirugía Plástica Relacionada con la Odontología
Estética
1131 DE RESTAURACIONES ESTÉTICAS
1367
Foad Nahai y Kristin A. Boehm
35. Adjuntos cosméticos 1143
Ronald E. Goldstein, Richard Davis y
Marvin Westmore
36. Consideraciones estéticas en las artes escénicas 1153 45. Principios estéticos en la construcción
Ronald E. Goldstein y Daniel Materdomini Restauraciones Cerámicas 1369
Robert D. Walter
37. Cirugía Plástica Periodontal 1181
W. Peter Nordland y Laura M. Souza 46. Dispositivos de impresión digital y CAD/CAM
Sistemas 1387
Nathan S. Birnbaum y Heidi B. Aaronson
PARTE 7 PROBLEMAS DE LA 47. Mantenimiento de restauraciones estéticas 1409
EMERGENCIA Y LA FALLA 1213 Ronald E. Goldstein, Kimberly J. Nimmons,
Anita H. Daniels y Caren Barnes
Índice i1
38. Emergencias estéticas y traumáticas 1215
Ronald E. Goldstein y Shane N. Blanco
39. Fallos estéticos 1235
Ronald E. Goldstein, Azadeh Esfandiari y
Anna K. Schultz
Machine Translated by Google
PARTE 4
PROBLEMAS ESTÉTICOS
DE DIENTES INDIVIDUALES
670 Problemas estéticos de dientes individuales
Figura 21.1 (B) Blanqueamiento más unión con resina compuesta directa
Figura 21.1 (A) La primera línea de defensa contra las manchas es la decoloración.
se hizo para mejorar la sonrisa de esta señora.
tratamientos correspondientes para estas manchas y decoloraciones. marrón claro a oscuro (Figura 21.5). El grado de decoloración depende de cuánto tiempo
El dentista debe poder diagnosticar correctamente la causa de las decoloraciones, ya ha estado activo el proceso de caries en el diente. Por lo tanto, cuanto antes se realice
que esto es crucial para el éxito del tratamiento. el tratamiento, menor será la posibilidad de que se manchen los dientes. Por este motivo,
Algunos tratamientos deben realizarse en el consultorio dental, otros los puede realizar se deben tomar radiografías, periódicamente, de todos los pacientes.
el paciente en casa y otros son una combinación de tratamientos en el hogar y en el
consultorio.
Surcos profundos descoloridos
Tipos de manchas: causas y tratamiento El diagnóstico de caries es difícil en surcos profundos. Si existe la posibilidad, primero
use un láser de tejido duro o abrasivo con aire (Solea) para eliminar la película orgánica
opciones
y cualquier caries presente y luego obture o selle el diente en lugar de limitarse a
Generalmente, las tinciones se pueden dividir en extrínsecas (ubicadas en el exterior observar el área.2 Pacientes que se quejan sobre ranuras descoloridas será mejor
del diente) e intrínsecas (ubicadas dentro del diente). utilizar un sellador opaco o teñido con mucho relleno en lugar de un sellador transparente
Además, las manchas extrínsecas pueden volverse intrínsecas con el tiempo. Por lo a través del cual se pueda ver la ranura. Además, los selladores transparentes que
tanto, las manchas pueden originarse de afuera hacia adentro o de adentro hacia afuera. fueron curados químicamente pueden presentar una decoloración ámbar o amarilla con
El aspecto clínico puede ser de diversos colores. La tabla 21.1 proporciona un resumen el tiempo y requerir reemplazo (Figura 21.6).
de la decoloración de los dientes y las condiciones asociadas. Algunos ejemplos de

estas diferentes decoloraciones se pueden ver en las Figuras 21.2A y B, 21.3 y 21.4. Antes de colocar un sellador, las ranuras deben limpiarse de materia orgánica.3 La
Además, la decoloración puede ser de naturaleza generalizada o específica de un diente limpieza de las ranuras se puede lograr mecánicamente mediante el uso de una fresa
o de una ubicación en un diente (Tabla 21.2). redonda #1/4 en una pieza de mano de alta velocidad, un láser para tejido duro o
abrasión del aire. Colocar peróxido de hidrógeno al 3% en los surcos es una opción
Se deben considerar varias opciones de tratamiento para química para desbridar los surcos.4
de agresividad creciente (Tabla 21.3). Si se utiliza peróxido, el cese del burbujeo indicará que las ranuras están limpias. Un
agente de detección de caries (Seek Caries Indicator, Ultradent Products), un láser
(DIAGNOdent, KaVo; Cariescan) o un iluminador de luz de alta intensidad pueden
Manchas y decoloraciones causadas por ayudar a detectar la caries. Luego se debe colocar un sellador para evitar más manchas.
defectos dentales Algunos selladores tienen limpiadores de agua y acetona para mejorar la unión con el
esmalte (UltraSeal, Ultradent Products).
Caries dental
La caries dental es una de las principales causas de las antiestéticas manchas dentales.
Manchas causadas por fugas alrededor de
El progreso de la caries se puede evaluar visual, táctil y radiográficamente. Con luz
las restauraciones.
directa, las lesiones incipientes pueden aparecer como áreas opacas de color blanco
tiza donde el esmalte se ha descalcificado y ha perdido su translucidez. La caries Las manchas alrededor de las restauraciones suelen ser el resultado de simples fugas
interproximal puede verse como un área gris profunda hasta la cresta marginal de la (Figura 21.7A y B). Estas restauraciones deben ser reemplazadas.
superficie afectada. La caries recurrente también puede verse como un área gris Desafortunadamente, los dentistas tienden a dejar las amalgamas y otras restauraciones
adyacente al margen de una restauración defectuosa. Vistas con transiluminación demasiado tiempo, tal vez para satisfacer el deseo del paciente de una “restauración
(Addent), las lesiones proximales en los dientes anteriores pueden verse como sombras. permanente” o por temor al disgusto del paciente por tener que gastar tarifas adicionales
para reemplazar las restauraciones. Muchos pacientes que llegan para ser examinados
A medida que avanza la lesión, el área descalcificada se tiñe de comida y restos tienen la misma petición: "No encuentro nada". La mayoría de los pacientes tienen tan
bacterianos. La decoloración puede variar de poco deseo
Figura 21.2 (A) Un ejemplo de manchas extrínsecas graves, incluidas restauraciones decoloradas.
Figura 21.2 (B) Un buen ejemplo de tinción grave con tetraciclina.
Figura 21.3 La negligencia total resultó en la mancha verde y la inflamación gingival.

Figura 21.5 La caries avanzada de color marrón oscuro es el resultado de una negligencia total. Figura 21.6 Algunos selladores transparentes que fueron curados químicamente tienden a
amarillo con el tiempo, volviéndose antiestético.
Figura 21.7 (A) Las manchas alrededor de las restauraciones suelen ser el resultado de
simples filtraciones en los márgenes de la antigua restauración. Figura 21.7 (B) El reemplazo con resina compuesta suele ser lo mejor
solución.
formación por clorhexidina y otros enjuagues bucales.1 La mayoría de la evidencia in hongos; se asocia con una mala higiene bucal. Como las marcas epiteliales suelen estar
vitro e in vivo respalda el mecanismo de precipitación de aniones cromogénicos de adheridas a irregularidades de la superficie del esmalte, la mancha es bastante tenaz y sólo
la dieta en las áreas de cationes absorbidos. La clorhexidina y otros antisépticos puede eliminarse con cierta dificultad mediante raspado y pulido. Si no se tratan, los restos
actúan por absorción en el esmalte, y una vez absorbidos forman complejos con otros de la cutícula dental y la mancha adherida se desgastarán de la superficie por las fuerzas de
iones de la cavidad bucal, como los polifenoles, formando así una mancha.4 Algunos fricción de la masticación y el movimiento muscular.
pacientes pueden superar esta desventaja empleando carbamida al 10%. Peróxido

en una bandeja de blanqueo periódicamente (Figura 21.11A y B). Este enfoque sólo
es posible si el paciente es un candidato razonable para el blanqueamiento o si sus
Mancha naranja
dientes ya son lo más claros posible.
La mancha anaranjada aparece como una línea delgada de color rojo ladrillo, naranja
o amarillo en el tercio cervical de los dientes afectados, generalmente los incisivos
De lo contrario, se requiere una profilaxis más frecuente por motivos estéticos. (Figura 21.10A y B). Aunque es poco común, se observa con mayor frecuencia en
niños y se cree que es causado por bacterias cromogénicas.
tipos de manchas Se elimina fácilmente mediante procedimientos profilácticos, pero puede regresar.
Una mancha amarilla o negra también puede ser provocada por la ingestión de hierro.
Mancha verde
con el tiempo.
La mancha verde se encuentra con mayor frecuencia en niños, en asociación con

Mancha de línea negra
restos de la membrana de Nasmyth, la cutícula dental primaria. Su color varía desde
verde claro o amarillento hasta verde muy oscuro (Figura 21.12). Se ve con mayor También conocida como tinción negra o marrón, la tinción de línea negra es una
frecuencia en la región cervical. banda delgada continua a lo largo del margen gingival libre en la superficie del
de un tercio a la mitad de las superficies labiales de los incisivos superiores; sin esmalte que sigue el contorno crestal del diente en las superficies lingual y proximal.
embargo, puede cubrir toda la superficie labial de los dientes afectados. La mancha Se observa en pacientes de todas las edades y tiene cierta predilección por las
verde se compone de elementos inorgánicos, así como de hemoglobina descompuesta pacientes femeninas. Se cree que la causa son las bacterias cromogénicas, junto con
y bacterias cromogénicas y la naturalidad del paciente.
(MI) (F)
(GRAMO) (H)
Figura 23.7 (E–H) A continuación, se construyeron dos postes y núcleos para los dientes tratados endodónticamente.
(I) (j)
Figura 23.7 (I, J) Se construyeron e insertaron dos coronas de porcelana aluminosa en los incisivos centrales.
El propósito de este caso no es mostrar la habilidad del

Esperanza de vida con resinas compuestas
operador, sino llamar la atención sobre el hecho de que, aunque
se necesiten medidas extraordinarias, es posible preservar la Aunque la esperanza de vida promedio es de 3 a 8 años, el hecho
dentición natural. Hacerlo puede implicar múltiples derivaciones es que algunos pacientes pueden experimentar una vida de
y consultas, pero se debe considerar el buen resultado (Figura restauración mucho más larga y útil (ver Figura 23.8AC).6 Estas
23.7 J) y el conocimiento de que existen posibilidades antes de restauraciones son, en su mayor parte, no invasivas, y la
permitir que un paciente pierda un diente. La función de la restauración adherida ofrece una buena medida de protección al
odontología es mantener la integridad de la arcada dental y diente mientras se lleva a cabo la actividad odontoblástica en el
sitio dañado. También pueden seguir siendo venerados en lugar de
preservar la dentición. Para este paciente, al menos, se logró este objetivo.
Capítulo 23 Dientes astillados, fracturados o tratados endodónticamente 731
Figura 23.7 (L) Fue necesario un enfoque de equipo total para salvar esto
Figura 23.7 (K) Radiografía posterior al tratamiento de los dos fracturados y Incisivos superiores de una joven. Tanto ella como sus padres apreciaron
Incisivos centrales restaurados. los beneficios de la atención interdisciplinaria.
(A) (B)
Figura 23.8 (A, B) Esta niña de 6 años se fracturó los incisivos centrales superiores en un accidente.
reemplazados por un período de tiempo indefinido (Figura 23.8AE). Restauraciones posteriores

Cuando es necesario el reemplazo, si el tratamiento de elección es la
cobertura total de la corona, se puede realizar con menos posibilidades de En estas zonas es aún más importante colocar una base protectora y
afectar la pulpa. El éxito a largo plazo de este caso es digno de mención utilizar la técnica de grabado en las paredes del esmalte y la dentina.
debido a la corta edad del paciente, la alta experiencia previa en caries, las Con esta técnica se pueden minimizar las fugas marginales. Además, se
cavidades profundas y la técnica de preparación en forma de platillo que debe advertir a los pacientes de la posibilidad de sustituir las restauraciones
predispone a una menor longevidad de las restauraciones de composite cada 3 a 8 años.
de resina. Las revisiones de la literatura indican que la tasa anual de En este capítulo se han mostrado varios métodos para restaurar la
fracaso de las restauraciones compuestas es mejor que la de las fractura simple, aunque todos parecen llegar a la misma conclusión: la
restauraciones de amalgama. Las principales razones del fracaso de las medida final del éxito es cómo responden estas uniones a los fluidos orales.
restauraciones compuestas fueron caries secundaria, fractura, deficiencias Con más investigación, se desarrollarán materiales y uniones más fuertes
marginales, desgaste y sensibilidad postoperatoria.26,27 que pueden
Los dientes anteriores tendrán la misma longevidad independientemente de que falta la estructura del diente coronal y (2) el poste de metal fundido y el núcleo
hayan sido coronados o no. Así, las opciones clínicas para la restauración de un hechos a medida para el diente (Figura 23.10AJ).
diente anterior están dictadas por la condición y los requisitos funcionales y estéticos Como se mencionó anteriormente, los dientes posteriores requieren un enfoque
del diente. Si el diente está relativamente intacto, simplemente debe restaurarse de tratamiento diferente al indicado para los dientes anteriores. Los dientes
con una restauración de resina compuesta. Si ha cambiado de color, entonces posteriores suelen tener una mayor masa de estructura dental remanente que los
también estaría indicado un blanqueamiento del diente. Si las restauraciones o dientes anteriores. Además, las fuerzas oclusales sobre los dientes posteriores son
caries existentes son de tamaño moderado o incluyen el borde incisal, entonces significativamente mayores que las de los dientes anteriores. Los estudios
una carilla de porcelana podría ser la opción adecuada para el tratamiento. En retrospectivos de dientes posteriores que han recibido tratamiento de conducto
muchos casos, el blanqueamiento del diente tratado endodónticamente antes de la indican que estos dientes pueden tener más probabilidades de fracturarse si no se
restauración con resina compuesta o una carilla de porcelana proporcionará un les coloca una corona. El principio básico para los dientes posteriores es que la
mejor resultado estético. restauración debe proporcionar cobertura o protección de las cúspides. Esto se
Tres razones principales para usar coronas son (1) si el diente está muy puede lograr con una corona (ya sea de cobertura total o parcial) o incluso con una
deteriorado, (2) se desea un cambio significativo en el contorno del diente o (3) si incrustación. La excepción lógica a esta regla podría ser para un molar o premolar
el diente se va a utilizar como pilar para un implante fijo o removible. prótesis que tiene un acceso endodóntico mínimo y al menos una cresta marginal intacta.
parcial capaz. A la mayoría de los dientes anteriores en esta condición les queda En este caso, si la oclusión es favorable (es decir, disclusión canina), se podría
poca estructura dental sana y requerirán una restauración con poste y núcleo para considerar un composite pequeño adherido con dos superficies.
soportar y retener la corona. Este concepto está respaldado por la mayoría de los
estudios. Un paciente así puede verse en la figura 23.9AC. A diferencia de los dientes anteriores, que muchas veces requieren un poste
Las restauraciones de postes utilizadas en dientes anteriores se dividen en dos para retener el núcleo, los dientes posteriores rara vez necesitan un poste. la retención
tipos generales: (1) el poste prefabricado con un material central para reemplazar el
Figura 23.9 (A) Esta mujer de 60 años se fracturó el hueso bucooclusal. Figura 23.9 (B) Los márgenes completos del hombro se preparan con un TPE
superficie de su segundo premolar mandibular derecho. porque la fractura diamante (Shofu o AC11, Brasseler USA).
estaba en una zona oclusiva y previamente fue reparada con composite
unión de resina, además de microgrietas alineadas por lo que el paciente optó por la
protección más duradera de una corona completa.
Figura 23.9 (C) La corona final muestra qué tan bien la cerámica puede Figura 23.10 (A) Esta joven se fracturó la zona central y lateral izquierda.
imitar el diente natural y combinar estéticamente con el existente incisivos en un accidente. Porque los dientes originales habían sobresalido antes.
dentición. fractura, el paciente solicitó que se realizara la restauración
con una apariencia mejorada en el tratamiento más permanente disponible.
(B) (C) (D)
(MI) (F)
Figura 23.10 (B–F) Después de la terapia de endodoncia, se construyeron y cementaron dos postes colados para colocarlos en los incisivos preparados.
En resumen, los dientes anteriores tratados endodónticamente no siempre

necesitan una corona; cuando van a ser coronados, puede que se requiera o no
un puesto. Los dientes posteriores generalmente necesitan una corona (es decir,
cobertura de cúspides), pero rara vez requieren un poste. El propósito de un
puesto es retener el núcleo; no refuerza la raíz.37,38
Diseño de publicaciones
(GRAMO)
Se deben considerar varios principios en la selección y el diseño de puestos.

Figura 23.10 (G) Las coronas totalmente cerámicas finales se adhirieron a su lugar. Estos principios se aplican tanto a postes prefabricados como a postes fundidos.
Observe cómo el tono y la textura ayudan a mezclarse con los otros dientes. Las características de diseño incluyen longitud, diámetro, forma, configuración o
textura de la superficie, método de fijación y material.
Para el núcleo o la base generalmente se puede obtener aprovechando las Muchas de estas características han sido estudiadas extensamente mediante
socavaduras presentes en la cámara pulpar, especialmente en los molares. Si estudios in vitro. Además, varios estudios retrospectivos brindan orientación
se utiliza un material de núcleo de resina compuesta, puede retenerse tanto sobre los factores óptimos para la selección y el diseño de puestos.
mediante la adhesión a la dentina como a la cámara pulpar. Si el diente apenas La retención de un puesto aumenta a medida que aumenta su longitud. El
tiene estructura dental coronal (es decir, al nivel del margen gingival), se puede poste debe tener al menos la misma longitud que la corona clínica o dos
utilizar un poste prefabricado cementado para proporcionar la retención necesaria tercios de la longitud de la raíz, lo que sea mayor (Figura 23.10A y B). Se deben
para la restauración central. La investigación clínica ha respaldado la capacidad dejar al menos 4 mm de gutapercha en el ápice de la raíz para mantener el sello
de los postes para distribuir la tensión de una manera favorable que mejora la apical. A diferencia de la longitud del poste, el diámetro del poste tiene poca
resistencia a la fractura de los dientes restaurados.34–36 Los premolares influencia en la retención. De hecho, aumentar el diámetro del poste requiere la
pequeños tienen más probabilidades de necesitar una restauración del poste eliminación de estructura dental adicional y simplemente debilita el diente,
porque puede no haber suficiente retención para el núcleo. aumentando el riesgo de una raíz vertical.
Sello apical
Correo
Corona
Prefabricado Elenco
(H) poste y núcleo (I) publicación y núcleo

(j)
Figura 23.10 (H) Las coronas totalmente cerámicas finales se adhirieron en su lugar. Observe el resultado natural tanto del color como de la textura de los dientes coronados.
(I) Opciones para restauraciones de postes y muñones. (J) Longitud óptima del poste.
fractura. Por lo tanto, el diámetro del poste no debe ser mayor de lo tamaño del poste (es decir, preservación de la estructura dental) a menos
absolutamente necesario. Las pautas generales son que el poste no debe que se considere la estética. Si es así, se debe considerar un poste del
tener más de un tercio del diámetro de la raíz en la unión cementoesmalte color de los dientes.
y que se debe mantener al menos 1 mm de espesor de dentina en todos
los niveles de la raíz. Secuencia de tratamiento para dientes posteriores
Generalmente, es mejor no agrandar el espacio del poste más que el (molares y premolares grandes)
espacio creado durante la terapia de conducto. Un ensanchamiento
demasiado agresivo del conducto durante el tratamiento de conducto o un La reconstrucción del muñón para un diente posterior debe realizarse antes
agrandamiento del espacio del conducto para un poste seguramente de la preparación de la corona. Debe haber transcurrido una cantidad de
comprometerán el diente. Del mismo modo, la forma del poste debe ser tiempo suficiente desde que se completó la terapia de conducto para estar
paralela en lugar de cónica. Un diseño de poste cónico crea una fuerza de seguro de que ha sido exitosa. El diente debe estar asintomático y no
cuña dentro de la raíz del diente. Por el contrario, los postes paralelos sensible a la percusión. Después de la terapia de conducto, el molar típico
producen menos tensión y menos fracturas radiculares verticales. tendrá una gran restauración existente. Se deben eliminar todos los
La configuración o textura de la superficie tiene una influencia materiales de restauración y las caries. La gutapercha debe retirarse de la
significativa en la retención del poste. Un poste de superficie lisa o pulido cámara pulpar. La gutapercha se puede retirar entre 1 y 2 mm dentro de
tiene menos retención que un poste texturizado (p. ej., arenado). Los los orificios del canal para aumentar la retención (Figura 23.11). Si queda
diseños de postes dentados, rayados o con algún otro diseño retentivo al menos una cúspide y la cámara pulpar tiene paredes de 2 a 3 mm de
exhiben la mejor resistencia al desprendimiento. profundidad, no se requiere un poste para retener el núcleo.
Otro parámetro de diseño es el modo de fijación. Un poste puede tener El núcleo debe ser de resina compuesta (Tabla 23.7).
un ajuste pasivo en la raíz del diente y ser retenido por cemento, o puede La ventaja de la resina compuesta es que se puede preparar
ser retenido activamente (roscado como un tornillo) y obtener retención en inmediatamente. La resina compuesta también ofrece la ventaja de la
virtud de las roscas (con o sin ayuda de cemento). Sin embargo, los pernos adhesión a la dentina y una técnica relativamente simple para la colocación
roscados crean la posibilidad de generar una fuerza de acuñamiento del núcleo. La principal desventaja de la resina compuesta es que está
significativa dentro de la raíz del diente y deben evitarse. Los postes sujeta a absorción de agua y microfugas. Sólo debe usarse en aplicaciones
paralelos con la longitud adecuada y un diseño de superficie retentiva posteriores cuando sea posible colocar los márgenes de la corona al menos
pueden obtener una retención más que adecuada. En situaciones en las 2 mm más allá (es decir, apical) de la interfaz resinadiente. Se debe utilizar
que no es posible obtener la longitud o la forma óptimas, la retención un material de núcleo de resina compuesta de color contrastante para
requerida es mucho mejor y se logra de manera más segura usando un minimizar el riesgo de preparar inadvertidamente el margen de preparación
cemento más fuerte (es decir, ionómero de vidrio modificado con resina o en resina compuesta (Figura 23.12AF).
resina compuesta) que usando un poste roscado.
Hay varios materiales diferentes que se pueden utilizar para los postes, En el caso de los molares, si queda poca estructura dental o la cámara
incluidos acero inoxidable, titanio, circonio (del color del diente), cerámica pulpar es poco profunda, se debe utilizar un poste para proporcionar
y polímeros (Tabla 23.6). El material utilizado para el post es mucho menos retención al núcleo (Figura 23.13A). Por lo general, sólo se necesita una
importante que el diseño y publicación. Se debe cementar un poste prefabricado en la parte más grande
Tabla 23.6 Materiales para postes prefabricados
Material Indicaciones Ventajas Desventajas
Inoxidable metalico Que contiene níquel Propiedades físicas superiores, Contenido de níquel (posible respuesta
acero (AMS 300) radiopaco, excelente resistencia a la alérgica), color metálico.
corrosión.
Sin níquel (ASM 400) Uso general; especialmente adecuado para Propiedades físicas superiores, Mala resistencia a la corrosión,
situaciones radiopaco. color metálico.
requiriendo alta resistencia
Titanio Aleación de titanio Fuerza moderada, Color metálico, no tan radiopaco como el
comercialmente puro (99%) biocompatibilidad. acero inoxidable, difícil de cortar.
TiAlV Propiedades físicas superiores,
biocompatibilidad.
Nometalico Policristales de circonio Situaciones que requieren alta exigencia Color de diente, transmisión de luz, alta Falta de resultados clínicos a largo plazo
Cerámico estética; todo resistencia, blanco.
coronas de ceramica
Compuesto de fibra Fibras de carbono Alta resistencia, módulo de No hay resultados clínicos a largo
y polímero elasticidad igual al de la dentina. plazo, o la interfaz blanca de matriz de
fibra y polímero puede degradarse
Figura 23.11 Núcleo de resina compuesta.
Tabla 23.7 Materiales principales
Indicaciones Ventajas Desventajas
Vidrio convencional Sólo para bloquear socavaduras Liberación de fluoruro Baja tenacidad y resistencia a la fractura, solubilidad.
ionómeros
Vidrio modificado con resina Reconstrucción parcial del núcleo Liberación de fluoruro, fuerza moderada, color
ionómero con estructura dental adecuada presente del diente.
resina compuesta Núcleo con postes prefabricados en Color del diente, unión de la dentina. Deformación plástica, absorbe humedad,
dientes anteriores dimensionalmente inestable.
Metal fundido Poste fundido y núcleo Fuerza, núcleo unido al poste, Costo, color metalizado.
biocompatibilidad.
Tabla 23.6 Materiales para postes prefabricados
Material Indicaciones Ventajas Desventajas
Inoxidable metalico Que contiene níquel Propiedades físicas superiores, Contenido de níquel (posible respuesta
acero (AMS 300) radiopaco, excelente resistencia a la alérgica), color metálico.
corrosión.
Sin níquel (ASM 400) Uso general; especialmente adecuado para Propiedades físicas superiores, Mala resistencia a la corrosión,
situaciones radiopaco. color metálico.
requiriendo alta resistencia
Titanio Aleación de titanio Fuerza moderada, Color metálico, no tan radiopaco como el
comercialmente puro (99%) biocompatibilidad. acero inoxidable, difícil de cortar.
TiAlV Propiedades físicas superiores,
biocompatibilidad.
Nometalico Policristales de circonio Situaciones que requieren alta exigencia Color de diente, transmisión de luz, alta Falta de resultados clínicos a largo plazo
Cerámico estética; todo resistencia, blanco.
coronas de ceramica
Compuesto de fibra Fibras de carbono Alta resistencia, módulo de No hay resultados clínicos a largo
y polímero elasticidad igual al de la dentina. plazo, o la interfaz blanca de matriz de
fibra y polímero puede degradarse
Figura 23.11 Núcleo de resina compuesta.
Tabla 23.7 Materiales principales
Indicaciones Ventajas Desventajas
Vidrio convencional Sólo para bloquear socavaduras Liberación de fluoruro Baja tenacidad y resistencia a la fractura, solubilidad.
ionómeros
Vidrio modificado con resina Reconstrucción parcial del núcleo Liberación de fluoruro, fuerza moderada, color
ionómero con estructura dental adecuada presente del diente.
resina compuesta Núcleo con postes prefabricados en Color del diente, unión de la dentina. Deformación plástica, absorbe humedad,
dientes anteriores dimensionalmente inestable.
Metal fundido Poste fundido y núcleo Fuerza, núcleo unido al poste, Costo, color metalizado.
biocompatibilidad.
Figura 23.13 (A) Poste prefabricado con núcleo.
Figura 23.13 (B) Diente #3 después de un tratamiento de conducto exitoso. Figura 23.13 (C) Altura inadecuada de la pared de la cámara pulpar y falta de
estructura dental restante evidente después de la eliminación del material restaurador anterior
materiales. Está indicada retención adicional con poste prefabricado.
Figura 23.13 (D) Reconstrucción del muñón completada en el diente n.º 3. Figura 23.13 (E) Preparación de la corona completa en el diente n.° 3. Tenga en cuenta que
el margen de la preparación se extiende apical a la interfaz núcleodiente.
(Aunque no es estético, un cordón metálico circunferencial de 360 grados
mejorar la retracción a largo plazo y el ajuste de la restauración final).
Capítulo 24 Endodoncia y Odontología Estética 805
Figura 24.75 (A) Reparación posterior a la perforación. Maxilar postperforación

Segundo diente premolar.
Figura 24.75 (C) Imagen posoperatoria de perforación reparada con MTA
reparar.
Figura 24.75 (D) Seis años después de la cirugía. Regeneración ósea completa,
Figura 24.75 (B) Defecto de perforación descubierto y cavidad preparada. y el diente es asintomático.
Dentro de la comunidad de endodoncia, existe un énfasis en retirarse siempre Decoloración del tejido (tatuaje)
que sea posible y factible en lugar de elegir la cirugía de endodoncia como la
primera opción de tratamiento. La llegada de técnicas, equipos y materiales En el pasado, la amalgama de plata era el material elegido para retroobturaciones,
sofisticados permite el retratamiento no quirúrgico de dientes que anteriormente reparaciones posteriores a la perforación y sellado de defectos de reabsorción.
fueron candidatos a extracción (Figura 24.77AC). En un ambiente tisular, este material es conocido por su efecto de decoloración
(Figura 24.78A y B). Una vez que aparece un tatuaje negro, el tratamiento
Dado que la cirugía endodóntica requiere realizar una incisión y elevar el correctivo puede requerir la eliminación de la causa, extirpando el tatuaje e
tejido blando del hueso, las consecuencias estéticas obvias pueden ser recesión injertando tejido a través del defecto. Este tipo de tratamiento ahora se puede
y cicatrización. Por estas razones, la elección y ubicación del colgajo quirúrgico evitar utilizando Super EBA (Henry J Bosworth), Geristore (DenMat) o MTA
deben evaluarse cuidadosamente antes de que el bisturí toque el tejido.47 Hay blanco (ProRoot MTA Dentsply Tulsa Dental Specialties) Biodentine (Septodontics)
varios diseños de colgajos principales que podrían usarse, dependiendo de las porque estos productos no causan las manchas/tatuajes asociados con la
restauraciones existentes y de los factores anatómicos. amalgama.
Figura 24.76 (A) Retratamiento quirúrgico de lesiones periapicales anteriores del maxilar superior. Radiografía preoperatoria. (B) Sellos MTA de los incisivos centrales y laterales
superiores. (C) La radiografía de control de diez años muestra evidencia de depósito óseo.
Figura 24.77 (B) Se retiraron la corona, la reconstrucción del muñón y el poste.

Figura 24.77 (A) Reparación no quirúrgica posterior a la perforación. Postperforación
La perforación fue sellada con MTA. El diente fue restaurado con un poste colado
de un diente premolar mandibular. La posición de la tira de perforación en la
y una corona PFM.
superficie distal elimina la posibilidad de reparación quirúrgica.
Figura 24.77 (C) Dieciséis años después de la reparación, el diente está asintomático y hay una regeneración completa del hueso en el sitio del defecto.
Capítulo 26 Tratamiento Restaurador del Diastema 869
diente, ya que se ha demostrado que la adhesión de cerámica al diente Combinación de coronas/carillas

recupera la fuerza que se pierde como parte inherente de la preparación
Uno de los objetivos de la odontología es ser lo más conservador posible
del diente para procedimientos restaurativos.70 De hecho, las carillas de
logrando el mejor resultado funcional y estético. Sin embargo, a veces se
cerámica adheridas son capaces de restaurar la resistencia a la fractura
hace necesario combinar restauraciones de cobertura total con carillas
de los dientes a valores de intactos. dientes.40,71,72 El caso clínico 26.10
para cerrar los diastemas. La figura 26.23A ilustra el principio de
muestra una preparación de carilla de porcelana más típica utilizada para
reasignación de espacio, mediante una preparación específica.
cerrar múltiples diastemas.
Caso clínico 26,9
Problema abandonaba el país la semana siguiente. Un segundo requisito era que no se

redujera ningún diente adicional, incluidos los dientes antagonistas.
La figura 26.21 muestra un modelo masculino de 21 años que dudaba en sonreír
debido a sus diastemas (ver Figura 26.21A, D y F). El paciente también estaba
preocupado por la apariencia de su encía inflamada adyacente al incisivo central Tratamiento
izquierdo, y el examen posterior mostró una sobreextensión de la unión de resina
Para maximizar la longevidad y la estética, se eligieron laminados de porcelana
compuesta existente. Un requerimiento principal de este paciente fue el tratamiento
como el tratamiento más conservador.
estético inmediato ya que
La figura 26.21B muestra la vista oclusal, indicando cuánto sobresalía el incisivo
central izquierdo antes de la restauración. Se utilizaron cuatro laminados de
porcelana para crear un arco simétrico con el espaciado adecuado (ver Figura
26.21C). La mejora en el resultado final se puede ver comparando las sonrisas
antes y después (ver Figura 26.21DG). Observe cómo el tamaño aumentado del
diente está bien proporcionado con la cara. Como se mencionó anteriormente,
alterar el tamaño de los dientes y controlar los contornos interproximales en los
casos de diastema requiere extender la línea de acabado lingual de las preparaciones
de carilla cerca de los ángulos de la línea lingualproximal.
Al extender la línea de meta hasta lingual, permite al técnico de laboratorio mayor

flexibilidad para controlar la estética final del caso.
Resultado
Con frecuencia, se requiere tratamiento de ortodoncia para reposicionar los dientes

juntos y evitar la apariencia excesivamente contorneada de los dientes restaurados.
Aunque este tratamiento podría haberse empleado y permitido obtener proporciones
dentales más ideales, el paciente eligió la corrección estética inmediata en lugar de
Figura 26.21 (A) Este modelo masculino de 21 años realizó ambas un tratamiento de ortodoncia prolongado y aceptó ligeros compromisos con respecto
modelaje de pasarela y fotografía sin sonreír porque a la estética ideal en aras de la conservación y la conveniencia de los dientes.
No le gustaban los espacios entre sus dientes.
Figura 26.21 (B) Esta vista antes de oclusal muestra cuánto Figura 26.21 (C) Sólo se utilizaron cuatro carillas laminadas de porcelana.
El incisivo central izquierdo sobresalía antes del tratamiento. (Nota: la imagen es necesario para eliminar los espacios oscuros entre sus dientes. También tenga en cuenta
invertida). ese diente n.° 9 volvió a estar alineado con el arco.
870 Desafíos estéticos de la maloclusión
(D) (MI)
(F) (GRAMO)
Figura 26.21 (D–G) Estas imágenes de antes y después muestran cuánto mejor proporcionados aparecen los dientes más grandes en la vista facial completa.
directrices, para permitir dientes mejor proporcionados, como suele ser diastemata y las diversas opciones disponibles para tratarlos.
necesario al cerrar los diastemas. La preparación de los dientes debe Una vez identificada la etiología de un diastema, se debe informar al
planificarse y realizarse cuidadosamente mediante guías de reducción paciente sobre las alternativas de tratamiento, los compromisos de tiempo
de dientes (fabricadas a partir de encerados de diagnóstico precisos), terapéutico, los pronósticos y los costos. La consideración de los factores
teniendo en cuenta que los incisivos laterales no deben ensancharse etiológicos, la planificación adecuada del tratamiento del paciente dental
demasiado, compitiendo así por la dominancia de los incisivos centrales. como individuo y las expectativas mutuamente acordadas sobre los
La reducción adecuada de los dientes es fundamental para proporcionar resultados del tratamiento son esenciales en el manejo exitoso de los
al ceramista el espacio adecuado para crear una sonrisa hermosa y bien diastemas anteriores y otras modalidades de cuidado estético.
proporcionada (Figura 26.23BF).
Seleccionar el tratamiento adecuado implica los desafíos habituales
de abordar las necesidades y expectativas del paciente y determinar
Resumen qué grado de adaptación es necesaria para lograr el resultado deseado.
La importancia estética de un diastema y la decisión de cerrarlo es Un enfoque restaurador de ortodoncia integrado o un enfoque de
predominantemente elección del paciente. El dentista debe poseer una restauración total puede mejorar el resultado estético sólo cuando una
apreciación completa de los factores que contribuyen a solución de terapia de ortodoncia pura no es factible o
práctico. Para diastemas más grandes donde los dientes aparecerán

excesivamente anchos cuando se restauren, se debe considerar la terapia
periodontal para mejorar la proporcionalidad de los dientes y brindar un
mejor equilibrio a la sonrisa general.
Independientemente de la elección del tratamiento, el objetivo es
mejorar la estética preservando la mayor estructura dental sana posible.
Sin embargo, para el paciente altamente estético, el resultado estético final
puede tener el precio de una mayor reducción dental, y el paciente debe
ser consciente de esta compensación y sus riesgos inherentes. Una buena
oclusión y el mantenimiento de los tejidos de soporte son igualmente
importantes para prevenir la reaparición del diastema y el fracaso de las
terapias correctivas. La capacidad del dentista para manejar con éxito los
Figura 26.23 (A) Este dibujo ilustra el principio de
diastemas es la marca de un médico que practica la odontología estética
reducción en las superficies distales de los incisivos centrales para evitar
de acuerdo con evidencia sólida e interdisciplinaria.
centrales excesivamente anchas al cerrar un diastema de la línea media en casos
donde los dientes están actualmente correctamente proporcionados. Adicional
principios basados.
Posteriormente se agregará porcelana o resina compuesta a la mesial de
los incisivos laterales para cerrar el espacio creado por este diseño de preparación.
Fuente: Ilustraciones de Zach Turner
(B) (C)
Figura 26.23 (B, C) Estas ilustraciones muestran el diseño de preparación como se muestra en la Figura 26.23A y las restauraciones definitivas (coronas de cobertura total).
en incisivos centrales y carillas de porcelana en incisivos laterales) creadas para cerrar el diastema de la línea media y mantener la proporcionalidad entre los incisivos centrales.
y los incisivos laterales.
(A) (B) (C)
Figura 26.23 (D) Este paciente quería cerrar su diastema maxilar y mejorar su sonrisa con dientes más brillantes y de mejor apariencia. (E) La izquierda
Se retiró la corona central y se preparó la central derecha para corona completa, y los caninos y laterales preparados para carillas de porcelana.
(F) El resultado final corrige la línea de sonrisa inversa anterior del paciente e ilustra el uso de carillas y coronas de porcelana para proporcionar una apariencia más
sonrisa atractiva.
el paciente establecerá las bases para las posibles opciones de tratamiento.6 los niveles de los puntos de contacto mesiales de los caninos
Las áreas a evaluar incluyen el espacio del arco, la arquitectura gingival, la derecho e izquierdo con la línea gingival), los dientes centrales y
influencia de la proximidad de las raíces, la línea de la sonrisa, el perfil de laterales se doblarán (se desplazarán labial o lingualmente) o se
emergencia, la oclusión y la higiene bucal. superpondrán; por el contrario, cuando la suma de los anchos
mesiodistales combinados de los dientes centrales y laterales mide
Espacio del arco menos que el espacio disponible del arco (como se indicó
anteriormente), los dientes afectados presentan diastemas.
El factor más importante en el tratamiento de los dientes apiñados es el
espacio disponible en el arco y cómo ese espacio es ocupado por la Esta fórmula puede ayudar a corregir dientes apiñados o espaciados
dentición. La localización de las deficiencias de espacio y su grado midiendo la cantidad que se debe sumar o restar para el objetivo deseado
determinará qué dientes requerirán modificación (Figura 27.1AD). (Figura 27.2AC).
Berliner presentó en su texto una formulación clásica y una regla clínica
que ayuda a hacer más predecible el tratamiento del apiñamiento. Arquitectura gingival
Dijo:7
Un componente de una sonrisa estética que a menudo se pasa por alto es
Cuando la suma de los anchos mesiodistales (en contacto) la arquitectura gingival. Cuando hay apiñamiento en la región anterior,
nivel del punto desde distal del lateral derecho hasta distal del ciertos dientes serán forzados en dirección vestibular o lingual. En una
lateral izquierdo) en cualquier segmento dado mide más que el oclusión de Clase II, División 2, por ejemplo, los incisivos laterales superiores
espacio disponible del arco, cuando se mide entre los dos puntos pueden posicionarse labialmente y el tejido gingival será forzado más
(obtenido al dejar caer líneas perpendiculares desde apicalmente. Esto crea una discontinuidad en la sonrisa general de
(A) (B)
Figura 27.1 (A, B) Esta asistente dental quería cambiar su sonrisa sin ortodoncia ni coronas. Después de medir el espacio de su arco, revisar
sus radiografías, además de realizar simulacros de contorno y unión en los modelos de diagnóstico, se decidió que la unión directa con resina compuesta podría
ser una solución de compromiso.
(C) (D)
Figura 27.1 (C, D) El resultado final muestra dientes de tamaño proporcionado y se logró una sonrisa mucho mejor en una cita de 1 día. (El
Los procedimientos paso a paso para este paciente se pueden ver en http://www.dentalxp.com/video/contouringmockbondingusingdiagnostic99131.
aspx?localización.)
Capítulo 27 Tratamiento restaurador de dientes apiñados 879
Figura 27.2 (B) Medición postoperatoria, después de la remodelación del

Figura 27.2 (A) Vista preoperatoria: observe la relación de la
dientes incisivos centrales y laterales inferiores: los anchos de dientes combinados
anchos combinados de los dientes centrales y laterales inferiores (a, b, c, d) hasta el
igualar el espacio disponible en el arco, y el reposicionamiento de los dientes se convirtió en una
extensión del espacio disponible para el arco. La suma de los anchos de dientes combinados es
procedimiento clínico factible.
mayor que el espacio disponible en el arco, lo que provoca pandeo.
Figura 27.2 (C) El espesor proximal de las “capas” del esmalte de los dientes en un segmento anterior inferior del arco dental se indica en contorno.
Fuente: Reproducido con autorización de Berliner.7 (p65)
el paciente. Las consideraciones de tratamiento en esta situación pueden Asimismo, el apiñamiento de los incisivos anteriores inferiores a menudo
requerir una ligera modificación de la arquitectura gingival alrededor de los resulta en la rotación o lingualización de los incisivos centrales o laterales.
incisivos centrales para crear una sonrisa más armoniosa. Si la línea de los Por tanto, el tejido gingival se posicionará más incisalmente. Puede ser
labios del paciente oculta la discrepancia gingival, es posible que no sea necesario realizar un procedimiento de alargamiento de la corona antes de
necesaria la intervención quirúrgica (Figura 27.3AF). la restauración estética de estos dientes.8,9
cóndilo
agrandado Osteotomía de LeFort
Alto
Condilectomía
Exceso del borde

inferior que requiere
osteotomía Injerto de borde
mandibular inferior del lado derecho
osteotomía
Preoperatorio
Hiperplasia condilar con postoperatorio

asimetría facial Reconstrucción
(C) (D)
Figura 29.18 (C, D) Dibujos cefalométricos de vista frontal que muestran hallazgos de asimetría preoperatoria (C) y múltiples procedimientos quirúrgicos para obtener simetría de
reconstrucción posoperatoria (D).
Figura 29.18 (E) Injerto óseo de cresta ilíaca utilizado para injertar hacia abajo el maxilar izquierdo. El exceso del borde inferior derecho de la mandíbula del paciente se transfirió al lado izquierdo.
La eliminación del cóndilo derecho acortó el lado derecho de la cara.
Capítulo 29 Corrección ortodóncica quirúrgica de la deformidad dentofacial 955
(F) (GRAMO)
Figura 29.18 (F, G) Vistas frontales posoperatorias del paciente y su hermano gemelo.
Una condilectomía puede estar indicada en casos de hiperplasia e hipertrofia rama y articulación temporomandibular. Estas deformidades pueden limitarse
donde se anticipa un crecimiento adicional y se observa dolor y disfunción. De a hipoplasia de la rama y la fosa glenoidea o pueden incluir una ausencia casi
lo contrario, se utiliza una osteotomía subcondílea en el lado que se acorta y completa de estas estructuras, incluido el oído externo. La falta de desarrollo
una división sagital u osteotomía en “L” con injerto, en el lado que se alarga. mandibular restringe el crecimiento maxilar en el lado afectado y esto produce
una inclinación del plano oclusal hacia arriba. Las alteraciones en la órbita y
(Figura 29.18A–G). En casos graves puede ser necesaria la nivelación del la posición y el tamaño del cigoma son comunes en los casos graves. El
borde inferior mediante ostectomía y genioplastia mediante osteotomía mentón se desplaza hacia el lado afectado con maloclusión de Clase II. Una
horizontal deslizante. Los procedimientos de onlay facial con aloplastos o vez que la oclusión se corrige quirúrgica y ortodóncica, los problemas
transferencia de tejido también se utilizan para refinar la simetría. asimétricos de los tejidos duros y blandos con frecuencia requieren
procedimientos secundarios de injerto o implante (Figura 29.19AK).
Microsomía hemifacial
Esta es la causa más común de asimetría, que ocurre como resultado de un
crecimiento fallido del cóndilo mandibular. Es una entidad unilateral distinta
Osteogénesis por distracción
dentro del grupo de síndromes que engloban el fallo de crecimiento de los
derivados del primer y segundo arco branquial. Se postula que la hemorragia La osteogénesis por distracción es una técnica quirúrgica en la que se crea
de la arteria estapedial en el útero conduce a una pérdida de la matriz funcional una osteotomía y se van separando progresivamente los dos segmentos. El
responsable de la formación normal de varias estructuras anatómicas (en procedimiento consta de una osteotomía, un período de latencia, un período
particular, la rama, la fosa glenoidea y el oído externo). El alcance de la de activación del dispositivo de distracción, un período de consolidación y un
deformidad varía desde una asimetría mandibular leve hasta una hipoplasia período de remodelación ósea.
grave de la mandíbula y el esqueleto facial y los tejidos blandos suprayacentes La distracción se ha establecido como un método predecible para el
del lado afectado. alargamiento del hueso maxilar y mandibular, con generación de hueso en el
Los defectos esqueléticos de la microsomía hemifacial con acortamiento sitio de distracción. Este es el resultado de separar lentamente los bordes del
facial vertical se clasifican según la morfología del hueso con un fijador externo o interno que
(A) (B)
Figura 29.19 (A, B) Vistas frontal y de perfil de un paciente con microsomía hemifacial. La oreja faltante había sido reconstruida con un injerto abdominal como
niño. Hoy en día, las orejas externas faltantes se reconstruyen de manera más estética utilizando implantes dentales colocados en el cráneo para soportar una prótesis de oreja. Nota severa
Retrognatia de mandíbula con asimetría facial.
Crea mecánicamente un espacio en el que se genera hueso nuevo entre tejido y socialmente preferido por los pacientes. Las desventajas incluyen
los dos bordes. La osteogénesis por distracción mandibular está indicada que el dispositivo no puede realizar correcciones tridimensionales, menos
cuando hay retrognatia o micrognatia mandibular grave. Los avances control del alargamiento del vector en relación con los dispositivos
mandibulares de 10 a 20 mm son difíciles de realizar con una osteotomía extraorales y se requiere una segunda operación para retirar el dispositivo.
dividida sagital. El alargamiento mandibular agudo de 10 a 20 mm requiere
una importante extracción y estiramiento de la musculatura y el tejido La característica más llamativa de la osteogénesis por distracción es la
blando adherido a la mandíbula, con una mayor probabilidad de recaída importante distancia de alargamiento que se puede lograr con la formación
esquelética. de hueso nuevo.
Las técnicas de osteogénesis por distracción permiten la adaptación
gradual de los tejidos blandos y la proliferación en respuesta al
Ortodoncia asistida quirúrgicamente
alargamiento mandibular. El proceso de distracción, o manipulación del
callo, se produce a un ritmo que oscila entre 0,5 y 2 mm por día. La tarifa El tratamiento de ortodoncia asistido por corticotomía puede ofrecer varias
dependerá de la edad del paciente y del tipo de osteotomía. El estándar opciones únicas para abordar las limitaciones del tratamiento de ortodoncia
de oro para la osteogénesis por distracción clínica es 1 mm al día, dividido tradicional en adultos. Una revisión de la literatura sobre esta técnica
en dos o cuatro activaciones por día. La distancia de distracción está asistida quirúrgicamente revela varias ventajas distintas.
determinada por la cantidad de cambio esquelético y oclusal deseado. Los Estos incluyen un tiempo de tratamiento reducido, una expansión mejorada,
brazos de activación transoral generalmente se retiran con anestesia local un movimiento diferencial de los dientes, una mayor tracción de los dientes
y/o sedación al finalizar la distracción. impactados y una estabilidad postortodóncica mejorada. La corticotomía se
ha descrito en ortopedia desde principios del siglo XX.
El período de consolidación en adultos debe ser un mínimo de Köle introdujo un procedimiento quirúrgico que implica tanto osteotomía
3 meses y puede ampliarse hasta 6 meses según sea necesario. como corticotomía para acelerar el movimiento de los dientes en ortodoncia,
Los dispositivos pueden ser intraorales o extraorales, y existen basado en el concepto de que los dientes se mueven más rápido cuando
numerosas ventajas y desventajas de cada uno. La principal ventaja de los la resistencia ejercida por el hueso cortical circundante se reduce mediante
dispositivos intraorales es que el dispositivo está ubicado debajo de la suave un procedimiento quirúrgico. Köle explicó además que la resistencia reducida
costillas
costillas
Osteotomía
LeFort I del
maxilar superior
Injerto
óseo mandibular
osteotomía
Implantes
Implantes
Osteotomía angular
postoperatorio postoperatorio
Reconstrucción Reconstrucción
(MI) (F)
Figura 29.19 (E, F) Los dibujos posoperatorios demuestran la reconstrucción del cóndilo derecho, la fosa glenoidea y la rama con injerto costal autólogo, osteotomías mandibulares
izquierdas, osteotomía Le Fort I del maxilar superior con injerto óseo para nivelar y alargar el maxilar derecho y múltiples mentón y Implantes faciales.
Figura 29.19 (G) Deformidad y reconstrucción reproducidas en cráneos de plástico.

El mentón deficiente ocurre con una osteotomía horizontal deslizante de la

sínfisis (Figura 29.20), un implante de mentón o una combinación de ambos
para deformidades extremas. El mentón está pediculado a los músculos geni
ogloso y geniohioideo para mantener el suministro de sangre, y un cableado
directo o placas estabilizan el segmento. El cambio de aumento del tejido
blando es al menos el 70% de la cantidad de avance óseo (Figura 29.21AD).
Si existe una dimensión vertical excesiva, se puede extraer una cuña de

hueso. Asimismo, un mentón corto puede alargarse interponiendo bloques de
hueso o de hidroxiapatita. Los mentones prominentes y excesivamente largos
se pueden reducir afeitando el mentón, pero se corrigen con mayor precisión
mediante el deslizamiento inverso de la sínfisis con una osteotomía horizontal
y/u ostectomía del exceso de hueso.
Los implantes aloplásticos utilizados para el aumento mandibular, facial y
craneal más comúnmente empleados en la actualidad incluyen caucho de
silicona (es decir, Implantech, Ventura, CA), polietileno poroso (es decir,
Medpore, Porex Surgical, Newnan, GA) y politetrafluoroetileno expandido (es
decir, , GoreTex, WL Gore and Associates, Flagstaff, AZ). Estos materiales
están preformados para adaptarse a áreas anatómicas particulares y pueden
recortarse y/o remodelarse. Se colocan subperióstalmente a través de incisiones
intraorales y se aseguran con suturas, alambres o tornillos óseos. Los aumentos
de mentón y pómulos con aloplasto se utilizan con mucha frecuencia para
mejorar el tratamiento quirúrgico de las deformidades dentofaciales (véanse las
figuras 29.7C, 29.15B y 29.21D).
Papel de la cirugía ortognática en el tratamiento

Apnea obstructiva del sueño
La apnea obstructiva del sueño (AOS) ha pasado a primer plano como un
importante problema de salud pública. Los investigadores descubren
Figura 29.19 (H) Vista quirúrgica del injerto costal autógeno derecho para restaurar continuamente diferentes formas en las que la interrupción o la falta de sueño
fosa, cóndilo y rama deficiente. son perjudiciales para nuestra salud, principalmente a través de efectos
inflamatorios y una disminución en la capacidad natural del cuerpo para reparar
el daño inflamatorio durante el sueño. La alteración del sueño afecta los
candidatos adecuados. Las complicaciones de la AOO incluyen una ligera
sistemas cardiovascular, pulmonar, renal, endocrino y vascular en general y a
pérdida de hueso interdental y pérdida de inserción gingival. También ha habido
todos los sistemas de maneras específicas que crean múltiples problemas de
informes de hematomas junto con la hinchazón y el dolor posoperatorios
salud. Probablemente el efecto más obvio se produce en el cerebro, con
esperados.
somnolencia diurna, capacidades cognitivas alteradas y mayor riesgo de sufrir
un derrame cerebral. La AOS se caracteriza por pausas repetidas u
Procedimientos complementarios para tejidos duros y blandos
obstrucciones en la respiración, generalmente combinadas con ronquidos.
El procedimiento complementario más común que se realiza en el momento de Esto conduce a un sueño fragmentado y a una disminución de la saturación de
la cirugía ortognática es la genioplastia (remodelación del mentón). Otros oxihemoglobina, ambos perjudiciales para todos los sistemas del cuerpo. Se ha
procedimientos comúnmente realizados simultáneamente incluyen rinoplastia, estimado que la incidencia de AOS llega a 90 millones de estadounidenses.
septoplastia, aumento de incrustaciones, lipectomía submentoniana/ Casi la mitad de las personas mayores de 40 años roncan, y la incidencia de
lipoescultura, lipectomía bucal, platismaplastia, aumento de labios, queiloplastia apnea del sueño en esas personas es de al menos el 17% de los hombres y el
de reducción, avance de labios en VY (para alargar el labio superior) y cincha 15% de las mujeres. Aunque la obesidad se considera la causa de la mayoría
alar (para estrechar la base alar). de los casos de AOS, un porcentaje significativo de personas tiene una
Las osteotomías y el aumento con implantes aloplásticos se emplean predisposición anatómica al colapso de las vías respiratorias debido a la
comúnmente cuando existe un déficit del contorno facial en presencia de una retrusión de las mandíbulas y al espacio relativamente reducido para la lengua.
oclusión normal o cuando la cirugía maxilar o mandibular para corregir la Aunque el tratamiento médico principal de la AOS es el uso de presión
maloclusión no satisface los requisitos estéticos. Cuando se realiza positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), el tratamiento dental
correctamente, tanto la osteotomía como el aumento aloplástico son bastante adecuado puede ser igualmente importante. Los odontólogos deben reconocer
estables. La corrección del contorno del mentón mediante una osteotomía los patrones esqueléticos dentales existentes, así como los efectos futuros del
generalmente se realiza a través de una incisión vestibular intraoral. Aumento tratamiento de ortodoncia, cualquiera de los cuales puede ser perjudicial para
o avance horizontal de un la salud de las vías respiratorias del paciente. Un cuatro premolares aparentemente inofen
El uso de conceptos y procedimientos aprendidos de la cirugía

ortognática se ha convertido recientemente en un tratamiento prometedor
para las personas afectadas por AOS. En la cirugía ortognática, el cirujano
utiliza osteotomías maxilares y mandibulares para efectuar un cambio en el
esqueleto facial del paciente para mejorar la función masticatoria, el habla y
la apariencia. En la cirugía ortognática o telegnática para tratar la AOS, el
cirujano utiliza estos procedimientos para aumentar el espacio de las vías
respiratorias posteriores, aumentar el espacio para la lengua y en 97 a 98%
de los pacientes cura la AOS. Dado que la AOS se ha convertido en un gran
problema de salud pública y muchos pacientes toleran mal la CPAP,
opciones como los dispositivos de reposicionamiento oral y la cirugía
ortognática se han convertido en alternativas válidas para curar la AOS. El
cumplimiento es un gran problema con la CPAP e incluso con algunos
dispositivos de reposicionamiento oral; por lo tanto, mandibular/
La cirugía ortognática de avance maxilar puede ser un procedimiento que
salve la vida de muchas personas.
Aunque la cirugía ortognática a menudo corrige simultáneamente la AOS
y produce un cambio estético/oclusal agradable, la cirugía ortognática para
el tratamiento de la AOS tiene un propósito definido y puede tener un
resultado potencialmente diferente que la cirugía ortognática utilizada para
la corrección de una deformidad craneofacial sola.
Si un paciente de mediana edad con AOS tiene una deformidad craneofacial
subyacente, muchos tendrán un esqueleto facial con normas cefalométricas.
La idea general en cirugía ortognática para curar la AOS es separar el
esqueleto facial y la lengua de la pared faríngea posterior; por lo tanto,
algunos pacientes lucirán como si la parte inferior de su cara fuera
Figura 29.20 Genioplastia de avance de trazado mediante deslizamiento intraoral
demasiado prominente. Esto da a algunos pacientes de mediana edad la
Osteotomía horizontal de la sínfisis.
apariencia de haber tenido un estiramiento facial y, por lo tanto, es
estéticamente agradable. Otros pacientes tendrán un aspecto anormal. El
la extracción para camuflar una maloclusión de Clase II o III o el hecho de proceso de pensamiento debe modificarse para considerar que la cirugía no
que un cirujano no minimice un retroceso mandibular son ejemplos de se realiza para mejorar la apariencia sino para curar al paciente de una
consecuencias adversas cuando el paciente llega a los 40 o 50 años. El enfermedad mortal.
esqueleto facial proporciona gran parte del soporte de las vías respiratorias La figura 29.22A ilustra los cambios que ocurren en un varón
superiores y, como tal, el tratamiento de ortodoncia que reduce el espacio normocefálico y que disminuyen el espacio aéreo posterior. La ilustración
de las vías respiratorias superiores debería ser una preocupación a medida proyecta cómo el envejecimiento aumenta la longitud del paladar blando
que el paciente envejece. Como médicos, la regla de primum non nocere, o debido a los ronquidos de presión negativa y la irritación. Esto, combinado
primero no hacer daño, debe tenerse en cuenta al realizar procedimientos con aumentos relativos en el tamaño de la lengua y el exceso de grasa, da
que disminuyen el volumen del espacio de las vías respiratorias superiores. como resultado la creación de condiciones favorables para el desarrollo de AOS.
Figura 29.21 (A) Vista frontal preoperatoria del paciente con mentón
deficiencia. Figura 29.21 (B) Aspecto del perfil preoperatorio.
(C) (D)
Figura 29.21 (C, D) Aspecto postoperatorio después del avance del mentón con osteotomía horizontal deslizante y implante de mentón colocado sobre
mentón avanzado.
Figura 29.22 (A) Ilustración de los cambios que ocurren en un hombre normocefálico que disminuyen el espacio aéreo posterior. Fuente: Figura cortesía de
Cirugía
Dr. Jeffrey C. Posnick, . 2014. Publicado
Ortognática. Principios
por Saunders, y práctica
una impresión de Elsevier Inc. Capítulo 26,
Figura 261, página 995.
La figura 29.22B ilustra cómo un paciente con una mandíbula hipoplásica avance si sus síntomas lo dictan y no pueden o no quieren usar CPAP.
preexistente predispone a la AOS y cómo la cirugía de avance Además del polisomnograma, para planificar la cirugía se utiliza un estudio
maxilomandibular puede efectuar un cambio que no sólo es estéticamente cefalométrico que puede incluir software que puede medir y detectar el
agradable sino beneficioso para la salud del paciente ya que produce área de mayor constricción. La mayoría de los médicos aspiran a un avance
efectos positivos en el espacio de las vías respiratorias. de 10 mm con una rotación en sentido antihorario del complejo
La figura 29.22C ilustra un avance maxilomandibular necesario para maxilomandibular. Estos grandes avances pueden requerir la impactación
corregir la AOS en un hombre de mediana edad con un patrón de del maxilar anterior para evitar que se vean demasiado los dientes, pero
crecimiento de la mandíbula de cara corta y una oclusión armoniosa. también contribuyen al movimiento deseado en sentido antihorario.
El estudio habitual implica la obtención de un polisomnograma (estudio
del sueño) para determinar la gravedad de la AOS. Pacientes con apnea Se consideran curas quirúrgicas de la AOS si el IAH puede reducirse a
índice de hipopnea (IAH) por hora superior a 20 con desaturaciones de menos de 5. Muchos pacientes comienzan con IAH superiores a 80, y una
oxígeno inferiores al 90% son candidatos para maxilomandibular reducción del IAH a menos de 15 se considera un éxito, pero no una cura.
Figura 29.22 (B) Ilustración de cómo un paciente con una mandíbula hipoplásica preexistente predispone a sufrir AOS. Fuente: Figura cortesía de
Principios
Dr. Jeffrey C. Posnick, . 2014. ortognáticos
Publicado por Saunders, una impresiónPráctica
y cirugía. de Elsevier Inc. Capítulo 26, Figura 262,
página 997.
Figura 29.22 (C) Ilustración de un avance maxilomandibular necesario para corregir la AOS en un hombre de mediana edad. Fuente: Figura cortesía de
Cirugía
Dr. Jeffrey C. Posnick, . 2014. Publicado
Ortognática. Principios
por Saunders, y práctica
una impresión de Elsevier Inc. Capítulo 26,
Figura 263, página 998.
Capítulo 34 Cirugía plástica relacionada con la odontología estética 1133
(C) (D)
Figura 34.1 (C, D) Mismo paciente después de someterse a un lifting de cejas endoscópico y una blefaroplastia del párpado superior. Nótese la disminución de la frente,
lo que ayuda a abrir la región del párpado superior y recrear un espacio pretarsal. Las líneas de expresión glabelares también se han suavizado sustancialmente
el procedimiento.
En la mayoría de los casos de blefaroplastia superior únicamente, es

suficiente utilizar anestesia local o monitorizada. La anestesia general suele
ser más apropiada para pacientes sometidos a blefaroplastia cuádruple. Si
bien no es muy doloroso, a menudo hay una buena cantidad de equimosis e
hinchazón posoperatorias que pueden tardar 14 días o más en resolverse.
También puede haber un período transitorio de ojos secos, lo que requiere
lubricantes oculares. Por lo general, se recomienda a los pacientes que se
abstengan de realizar actividades extenuantes durante las cuatro semanas
posteriores a la cirugía (figura 34.4AD).
Figura 34.2 Cambios típicos en la región del párpado, incluida la redundancia

cara media
piel del párpado superior, prominencia de las almohadillas grasas del párpado superior e inferior y pérdida
Levantamiento de la mitad de la cara
de la inclinación normal hacia arriba a lo largo del margen del párpado inferior.
Recientemente, ha habido una apreciación cada vez mayor de los cambios

De manera similar, a lo largo del párpado inferior, se hace una incisión justo que ocurren en la región malar. En la juventud, la mejilla se caracteriza por
debajo del margen de las pestañas. A través de esto, la piel se eleva y se una convexidad suave desde el párpado inferior hasta el área debajo del
vuelve a cubrir, y las almohadillas de grasa prominentes se contornean o borde infraorbitario. Con el envejecimiento, la musculatura de la parte media
recortan. Además, los tendones cantales laxos se pueden tensar con de la cara y la grasa malar descienden. Esto va acompañado de una pérdida
cantopexia o cantoplastia. Esto posiciona el párpado inferior firmemente al de volumen, que tiene un efecto deflacionario y exacerba el descenso de la
globo al nivel del limbo inferior, restableciendo una inclinación cantal positiva parte media de la cara. El resultado es una pérdida de prominencia de los
o una inclinación hacia arriba en el rabillo del ojo. pómulos y un alargamiento de la distancia entre el párpado inferior y la mejilla.
1174 Problemas estéticos de poblaciones especiales, consideraciones faciales y estructuras de soporte.
Figura 36.16 (C) Las restauraciones protésicas finales, que consisten en puentes fijos y coronas, mostraron ausencia de papila interdental simétrica.
(D) (MI)
Figura 36.16 (D, E) Se construyó un aparato de tejido gingival acrílico para ayudar a proporcionar una apariencia más estética.
Se puede crear haciendo las centrales más largas que las laterales (Figura • Utilice una textura más espesa: esto debe hacerse en la superficie labial
36.18). El sombreado también es importante; Los dientes demasiado claros de los pacientes que estarán bajo focos brillantes. Esto ayudará a
aparecen tan claramente como los dientes demasiado oscuros. romper el reflejo de los focos.
• Tenga cuidado al utilizar el amarillo en el sombreado: Demasiado amarillo en
Cuestiones específicas para los artistas intérpretes o ejecutantes.

el sombreado puede dar un tono naranja amarillento a las restauraciones
que, bajo cierta iluminación, puede hacer que los dientes parezcan poco
• Efectos de la distancia y la iluminación: A medida que aumenta la distancia, los naturales y mucho más oscuros.
detalles se pierden rápidamente en dientes muy claros u oscuros. Cuando • Variar la longitud de los incisales: la mayoría de los artistas quieren lucir más
los dientes no están lo suficientemente separados, los dientes claros jóvenes. Por lo tanto, haga que los incisivos centrales sean más largos que
aparecen como una banda blanca sólida. La apariencia de dientes faltantes los laterales. Crear una mayor distancia interincisal en los dientes anteriores,
se puede crear cuando se usan tonos oscuros en un paciente con labios especialmente carillas o coronas, de 0,5 a 1,5 mm es el rango para una
gruesos o cuando un premolar está en linguoversión. Las barbas y los línea de sonrisa de apariencia más joven (Figura 36.18).
bigotes proyectan la sombra de la sonrisa hacia adelante, creando una
• Abra las troneras incisales y gingivales: las restauraciones anteriores
sombra aún más oscura o gris sobre los dientes. Para equilibrar este efecto,
aparecerán como una banda sólida a menos que se abran las troneras
utilice un tono más claro.
incisales (Figura 36.18).
• Tratamiento de dientes demasiado claros o demasiado oscuros: los artistas
• No sobrecargue la porcelana: a menos que esté construyendo las restauraciones
tienden a querer dientes extremadamente blancos.
intencionalmente, evite hacerlas demasiado voluminosas.
Por el contrario, si el tono es demasiado oscuro, puede parecer que
El volumen labial sólo crea una apariencia falsa en las restauraciones.
faltan dientes. Debido a que los artistas pueden preferir dientes que
Asegúrese de reducir suficiente estructura dental durante la preparación.
sean deslumbrantemente blancos, hay poco que uno pueda hacer
aparte de usar fotografías digitales, imágenes por computadora o una • Agregar caracterización: La caracterización no sólo aumenta la “naturalidad”
sonrisa de prueba muy brillante para ilustrar al paciente cuán antinatural de la apariencia facial sino que también evita la iluminación.
puede ser la apariencia. los dientes coloreados parezcan una unidad continua en
(A) (B)
(C)
Figura 36.18 (A–C) Estas imágenes de sonrisa frontal de la Guía interactiva de estilo de sonrisa de la Biblioteca Loren representan tres variaciones atractivas para los artistas
buscando mejorar sus sonrisas. Note las diferencias en la longitud incisal.
interpretación fotográfica (ver Capítulo 8). La translucidez incisal puede Diseño asistido por ordenador y fabricación asistida por ordenador. El uso
contribuir en gran medida a que sus restauraciones luzcan más de imágenes por ordenador y del correo electrónico puede ser un método
naturales, pero asegúrese de que su paciente le permita incluirla. eficaz para tratar a un actor en el rodaje de una película, por ejemplo. Una
vez aprobada, la prótesis se puede enviar al lugar al día siguiente.
Aunque muchos artistas tienen altos gastos de viaje y bajos ingresos, no

Tratamiento de emergencia deberían ser penalizados con un trato inferior. Esto significa que la
extracción no es necesariamente la mejor respuesta para un diente que
Los animadores tienen requisitos especiales cuando se trata de tratamientos
podría conservarse y ser útil durante mucho tiempo.
de emergencia. Un dentista que trata a los artistas debe estar dispuesto a
Pueden pasar varios años antes de que un artista pueda permitirse un
ofrecerles un tiempo especial en el consultorio porque, como dice el refrán,
tratamiento más extenso o costoso. Sin embargo, no hay ninguna razón por
el espectáculo debe continuar. Los artistas pueden requerir atención
la que deban perder un diente debido a limitaciones de costo o tiempo. Un
prioritaria cuando tengan una emergencia. Tenga en cuenta, sin embargo,
plan de tratamiento más económico, que quizás consista en uniones con
que la naturaleza de la emergencia dental de un artista puede no ser la
resina compuesta o incluso coronas de tratamiento con resina acrílica o
misma que la de un paciente que no trabaja en la industria del compuesta, podría ser un excelente compromiso estético provisional. En
entretenimiento. Dadas sus necesidades estéticas, los artistas tienen mucho
los casos en los que es obligatoria la extracción de un diente anterior, es
más en juego, porque sus medios de vida dependen mucho más de su
posible salvar la corona del diente natural del paciente durante bastante
apariencia que los de un no artista.
tiempo. Aunque el tratamiento ideal podría consistir en una extracción y un
implante inmediato, puede estar fuera del presupuesto de los artistas o
Consulta a larga distancia incluso no ser posible durante el rodaje.
La consulta a larga distancia ofrece otra opción para tratar a los artistas Ocasionalmente, los artistas pueden requerir dentaduras postizas
que viajan y necesitan modificaciones en su apariencia. Esta opción removibles para lograr un efecto especial. El paciente de la figura 36.19, un
aprovecha el creciente uso que hace la odontología de comediante, quería un “arreglo cómico”. La dentadura postiza fue construida en el
Capítulo 36 Consideraciones estéticas en las artes escénicas 1177
de manera convencional, pero los dientes estaban muy espaciados en

varias filas al azar y se hicieron de gran tamaño para crear un efecto
cómico anormal.
Resumen de principios importantes

para tratar a los artistas
La sonrisa de prueba: demostración mediante imágenes,
vídeo y consentimiento informado
Aunque el uso de imágenes estéticas y videos puede ayudar al artista a

comprender el tratamiento propuesto y el resultado esperado, no hay
sustituto para una sonrisa de prueba para asegurarse de que la apariencia
que propone también sea la misma que espera el artista (consulte el
Figura 36.19 Este comediante quería un arreglo cómico para su acto, Capítulo 3). ). Si desea un tono extremadamente claro, asegúrese de
por lo que se construyó una dentadura postiza de la manera convencional, pero la mostrarle a su paciente cómo se vería el efecto de las restauraciones
Los dientes estaban muy espaciados, en múltiples filas colocadas al azar y demasiado blancas. Como se vio en el caso de Phyllis Diller, algunos
de gran tamaño para crear el efecto anormal.
pacientes querrán o necesitarán tener una sonrisa con dientes de colores anormalme
Figura 36.20 (A) El RiteLite 2 (AdDent) tiene tres fuentes de luz: Figura 36.20 (B) La fuente de luz que se muestra aquí es una combinación de ambas.
incandescentes, fluorescentes y una combinación de ambos. Por aquí, luz fluorescente e incandescente.
Los pacientes pueden ser evaluados para asegurarse de que la restauración se vea bien en
diferentes ambientes.
Figura 36.20 (C) Observe la diferencia precisa que hace RiteLite 2 (AdDent) al determinar un tono de luz propuesto.
se presentan en la Figura 37.1. Una simple extracción dental quirúrgica Las hojas microquirúrgicas como la N6900 se desarrollaron para permitir
también puede provocar pérdida ósea y un defecto en los tejidos blandos.15 incisiones quirúrgicas atraumáticas e indetectables (figura 37.4B). Estos
Una cresta anterior colapsada puede imposibilitar la colocación de un bisturíes se pueden modificar para proporcionar curvas usando pequeñas
implante en el área y siempre aumenta el desafío para el dentista curvas en la hoja y en el mango para permitir que el
restaurador (Figura 37.2). Un abordaje conservador y delicado durante
una extracción quirúrgica no siempre garantiza una buena base, pero
permitirá una cicatrización más rápida y menos molestias durante la
recuperación, además de un mejor resultado estético. La probabilidad de
un colapso grave de la cresta o un defecto de los tejidos blandos debe
reducirse drásticamente con un abordaje microquirúrgico delicado (Figura 37.3).
Microcirugía
Al realizar microcirugía, los pequeños instrumentos microquirúrgicos
pueden ayudar a que el procedimiento quirúrgico sea menos invasivo y
menos traumático.2,16,17 Los instrumentos microquirúrgicos pueden incluir
microescalpelos, microfórceps e instrumentos quirúrgicos miniaturizados
(Figura 37.4A).2,17 El uso del microscopio quirúrgico de disección puede
ser útil para minimizar el tamaño de la incisión y ocultarlas fácilmente.17 El
microscopio quirúrgico ofrece mayor iluminación y agudeza visual para
realizar procedimientos con mayor precisión que con otros métodos de Figura 37.3 Todos los contornos anatómicos se mantuvieron con un delicado
aumento.2,17,18 abordaje microquirúrgico.
(A) (B)
Figura 37.1 (A, B) Incisiones previas en la zona estética desfiguraron estas sonrisas.
(A) (B)
Figura 37.2 (A, B) Fotografías que muestran el colapso de la cresta anterior.

Capítulo 37 Cirugía plástica periodontal 1183
disección debajo de las papilas o alrededor de los toros (Figura 37.4C).17,19

Hacer incisiones curvas alrededor de los obstáculos puede evitar incisiones
de liberación adicionales que de otro modo podrían usarse para crear un
acceso, minimizando los traumatismos y defectos de los tejidos blandos.19
Además, el microscopio quirúrgico de disección y la instrumentación
microquirúrgica le han permitido al cirujano la capacidad de ajustar
procedimientos quirúrgicos.2,17,20
Cobertura de raíces
El uso del injerto gingival libre, descrito por Sullivan y Atkins en 1968, detalló
el uso de un injerto muy delgado extraído del paladar.2123 Aunque el injerto
gingival libre podría aumentar la banda de encía queratinizada adherida, no
lo hizo. proporcionar cobertura de raíces. Desafortunadamente, el color y la
textura del tejido parecerían diferentes de los tejidos nativos y seguirían
Figura 37.4 (A) Kit microquirúrgico Nordland (HuFriedy). siendo obvios, creando un resultado antiestético permanente (Figura 37.5).
Un artículo de Cole et al. en 1980 demostraron, con histología humana,

que era posible una nueva unión mediante la desmineralización ácida de la
superficie de la raíz.24 Esto alentó a realizar más estudios de injertos de
tejido blando con desmineralización ácida para promover la cobertura de la
raíz con una posible nueva unión. En 1982, Miller publicó el uso de un injerto
gingival más grueso que utilizaba incisiones en las articulaciones a tope, lo
que mejoraba la vascularización del injerto más grueso al incluir el suministro
de sangre a los lados del tejido del injerto. Esta técnica incorporó el uso de
desmineralización ácida para lograr la cobertura de la raíz y una posible
nueva adhesión a la superficie de la raíz.25
Más tarde, en 1985, Miller demostró una cobertura radicular predecible
utilizando un autoinjerto de tejido blando libre después de la aplicación de
ácido cítrico.26 Langer y Calagna introdujeron el uso de tejido conectivo
subepitelial en una bolsa para corregir los defectos de la cresta.27 Raetzke
adaptó el uso de una bolsa técnica para ayudar a rodear el tejido injertado
sobre las raíces expuestas.28 Esto mejoró aún más la vascularización y el
resultado quirúrgico de los procedimientos de cobertura radicular. Ese mismo
Figura 37.4 (B) Una comparación entre las hojas microquirúrgicas N6900 y las año, Langer y Langer29 también publicaron su artículo detallando el uso de
15C.
tejido conectivo subepitelial para lograr la cobertura. Nordland, en 1989,
publicó un
Figura 37.4 (C) N6900 con personalización de hoja y vástago. Figura 37.5 Ejemplo de resultado antiestético de un injerto gingival libre.
Figura 37.16 No se recomiendan para esta parte del procedimiento los instrumentos Figura 37.18 Se selecciona un microscalpelo N6900 debido a su pequeño tamaño y su
manuales tradicionales que son demasiado grandes para las áreas quirúrgicas para capacidad de personalización.
evitar cualquier traumatismo involuntario en los tejidos circundantes.
Figura 37.19 La incisión sulcular de espesor parcial se extiende alrededor de las

Figura 37.17 Después de desbridar completamente las raíces, se aplica una pasta papilas mesial, facial y distal, socavando incluso las papilas.
de tetraciclina sobre bolitas de algodón.
Se aplica una pasta de tetraciclina sobre bolitas de algodón con el fin de

desmineralizar la superficie de la raíz y exponer las fibras de colágeno de
las superficies de la raíz, fomentando así una nueva adhesión (Figura
37.17).
Microincisiones y bolsa gingival.

El bisturí microquirúrgico N6900 ha sido desarrollado específicamente para
crear una incisión sulcular que pueda penetrar fácilmente el surco con
precisión y un trauma mínimo. La incisión sulcular se extiende alrededor de
la circunferencia facial del diente y se extiende más allá de la unión
mucogingival (Figuras 37.18, 37.19 y 37.20). A medida que se inserta el
microscalpelo N6900 en el surco facial, normalmente se encuentran
obstáculos, como cambios de contorno y exostosis óseas, que crean Figura 37.20 La incisión sulcular se extiende más allá de la unión mucogingival.
obstáculos invisibles. La hoja microquirúrgica se puede modificar con una
flexión personalizada para sortear estos contornos desafiantes y permitir la
separación de un colgajo de espesor dividido (Figuras 37.21, 37.22, 37.23
y 37.24). Los alicates para doblar ortodoncia ayudan a crear curvas suaves Una vez realizadas las incisiones quirúrgicas a través de una incisión
con el bisturí y/o el vástago para lograr incisiones quirúrgicas individualizadas sulcular, es importante lograr un túnel facial permeable para permitir la
y personalizadas (Figuras 37.21 y 37.23). La modificación del vástago es colocación del injerto de tejido conectivo. El área papilar interdental también
útil cuando se trata de los dientes anteriores mandibulares para ayudar a se puede socavar para permitir la adición papilar, si se desea. Socavar la
mover el mango del bisturí a una posición de trabajo más ideal. papila también puede ayudar a reducir el volumen del tejido facial y lograr
una reducción gradual.
Figura 37.21 La hoja microquirúrgica se puede modificar con un doblado personalizado. Figura 37.24 Las curvas del bisturí personalizadas permiten la inserción en la
incisión quirúrgica para que coincida con los contornos anatómicos individuales.
Figura 37.22 La cuchilla microquirúrgica modificada puede superar los contornos Figura 37.25 Un raspador afilado 10/11 (G. Hartzell & Son) puede facilitar fácilmente
desafiantes para permitir la separación de un colgajo de espesor parcial. la permeabilidad del túnel.
Figura 37.23 El vástago de la hoja microquirúrgica también se puede doblar para Figura 37.26 Se debe realizar una evaluación de la movilidad del tejido para garantizar
adaptarse a las necesidades quirúrgicas. que la nueva posición del tejido cumpla con los objetivos deseados.
mezclándose en la base de la papila. Un escalador afilado 10/11 (G.

Recolección de tejido conectivo
Hartzell & Son) puede facilitar fácilmente la permeabilidad del túnel.
Una vez que se ha determinado que el túnel es permeable, se debe El tamaño específico del injerto se determina midiendo la cantidad de
realizar una evaluación de la movilidad del tejido para asegurar que la tejido donante necesario con una sonda periodontal (Figura 37.27).
nueva posición del tejido cumpla con los objetivos deseados (Figuras Se extrae un injerto de tejido conectivo del paladar mediante un método
37.25 y 37.26). de tunelización que permite controlar el grosor del injerto.
Figura 37.27 El tamaño específico del injerto se determina midiendo la

cantidad de tejido donante necesario con una sonda periodontal.
Figura 37.29 Se crea un espesor uniforme del injerto.
Figura 37.28 Se realizan incisiones paralelas para definir la longitud y el grosor

del donante.
(Figuras 37.28 y 37.29). El tejido conectivo palatino se une con la

sutura para permitir una manipulación delicada y la extracción de la
dimensión de tejido deseada (Figuras 37.30, 37.31 y 37.32).
La eliminación del epitelio es importante ya que el epitelio puede
sobrevivir creando posibles quistes epiteliales o posibles pliegues en
una futura curación (Figuras 37.33 y 37.34). Una vez eliminado el
epitelio, se puede volver a aplicar a la herida palatina para crear una
protección superficial ideal y, por lo general, sobrevivirá para permitir Figura 37.30 Se utiliza una sutura para asegurar el tejido del donante.
la curación ideal de la herida palatina (Figura 37.35). Se pueden

aplicar suturas reabsorbibles o no reabsorbibles para mantener el El biselado de los segmentos mesial y distal del injerto ayuda a
cierre de la herida (Figura 37.36). Idealmente, se fabrica un stent crear un resultado uniformemente combinado (Figura 37.39). Una vez
palatino con anticipación para minimizar el sangrado y optimizar la que se le da forma y se modifica al tejido, se coloca sobre el sitio para
reconfirmar
comodidad al proteger el sitio donante de estímulos traumáticos (Figuras 37.37 y 37.38).las dimensiones y el grosor del injerto (Figura 37.40).
La modificación del injerto de tejido conectivo se logra mediante la El injerto se introduce en el túnel para extenderse debajo de las
eliminación del epitelio. Se eliminan todos los tejidos extraños, como incisiones y se guía hasta su lugar. Trabajar el tejido a través de un
el tejido adiposo o las glándulas mucosas. túnel puede resultar difícil. Se pueden utilizar una variedad de instrumentos para
Figura 37.34 Se extirpa el epitelio.
Figura 37.31 El tejido conectivo palatino se une con una sutura y se recoge
utilizando una ligera fuerza de tracción mientras una disección aguda eleva el
tejido donante.
Figura 37.35 Se vuelve a aplicar el epitelio a la herida palatina.
Figura 37.32 Se coloca tejido conectivo palatino sobre un depresor lingual

humedecido.
Figura 37.36 Se puede aplicar sutura reabsorbible, no reabsorbible o líquida

para mantener el cierre de la herida.
Suturas y vendaje
Figura 37.33 El depresor de lengua proporciona soporte para la modificación del
tejido donado. Las suturas en cabestrillo se utilizan para posicionar el tejido existente
suprayacente y estabilizar el injerto de tejido conectivo debajo del colgajo.
realizar esta tarea. A veces puede resultar útil utilizar una sutura para tirar Una vez que el injerto de tejido conectivo se coloca correctamente, se
del tejido a través del túnel. Por lo general, sólo se necesitan instrumentos coloca una sutura a través del tejido del colgajo y a través del tejido del
manuales, como el raspador 10/11 y la sonda periodontal (figuras 37.41, injerto subyacente para posicionarlo (Figuras 37.44, 37.45, 37.46, 37.47 y 37.48).
47.42 y 37.43). Generalmente, es útil suturar sólo dos dientes a la vez, ya que esto
Figura 37.40 Una vez moldeado y modificado el tejido, se coloca sobre el sitio
para reconfirmar las dimensiones y el grosor del injerto.
Figura 37.37 Un stent palatino.
Figura 37.41 El injerto se introduce en el túnel para extenderse debajo de

las incisiones y se guía hasta su lugar utilizando un raspador 10/11
y una sonda periodontal.
Figura 37.38 Stent palatino colocado.
Figura 37.42 Se coloca el injerto en su posición.
permiten un mejor control y posicionamiento del colgajo con su injerto

de tejido conectivo subyacente. Idealmente, el injerto de tejido conectivo
debe estar completamente cubierto por el tejido blando preexistente
suprayacente para asegurar la supervivencia del tejido injertado; Sin
embargo, esto no siempre es posible. Las incisiones quirúrgicas previas
crean cicatrices y pueden dificultar aún más la liberación del túnel. En
Figura 37.39 El biselado de los segmentos mesial y distal del injerto ayuda estos casos, es necesario dedicar tiempo y atención adicionales para
a crear un resultado uniformemente combinado. lograr un túnel móvil y permeable y el tejido suprayacente.
Figura 37.43 El injerto se coloca en su posición final en el túnel.

Figura 37.46 La sutura pasa a través de la base de la papila y sale por la base
de la porción palatina de la papila.
Figura 37.44 Se coloca una sutura a través del tejido del colgajo y a través del
tejido del injerto subyacente para posicionarlo. Figura 37.47 La sutura se enrolla alrededor de la superficie palatina del diente y
vuelve a entrar en el colgajo facial en el ángulo lineal correspondiente.
Figura 37.45 Se sacó el injerto del túnel para mostrar cómo se fija el injerto con Figura 37.48 El diente adyacente se trata de manera similar utilizando la sutura
la sutura. continua e ininterrumpida.
Capítulo 41 Impresiones 1295
(A) (B)
Figura 41.9 (A y B) Un optimizador de superficie de preimpresión (B4, Dentsply Caulk) ayuda a obtener mejores detalles sulculares sin burbujas.
(A) (B)
Figura 41.10 (A, B) La paciente presentó un defecto tisular encima de un póntico de un puente fijo de tres unidades que preocupaba estéticamente a la paciente cuando
sonreía.
(C) (D)
Figura 41.10 (C, D) Para evitar el reemplazo del puente, estos diagramas ilustran el plan para crear una extensión gingival de porcelana rosa que podría adherir al puente
existente.
el adelgazamiento de estos materiales permite inyectarlos en la

Técnica de viscosidad única
preparación y colocarlos en la bandeja con un mínimo desplome.
Una impresión monofásica se puede hacer con materiales de impresión Este tipo de técnica funciona mejor para capturar los márgenes
de poliéter o de silicona adicional, pero lo más común es que se haga supragingivales, ya que se necesita poca o ninguna presión para
con materiales de poliéter de viscosidad media. la cizalla avanzar subgingivalmente.
1296 Procedimientos en el consultorio
Figura 41.10 (E) El primer paso fue retirar con cuidado la extensión gingival restante y crear una plataforma donde se pudiera fabricar y adherir una nueva extensión.
(F) (GRAMO)
Figura 41.10 (F, G) Se seccionó parcialmente una cubeta de cuadrante para poder utilizar una técnica de abordaje labial, lo que permitió una fácil extracción del
material de impresión fraguado.
(H) (I)
Figura 41.10 (H, I) El modelo vertido mostraba claramente dónde se podía fabricar la pieza de porcelana.
(D) (MI)
Figura 41.11 (D, E) Para evitar rehacer toda la impresión en una fecha posterior, el laboratorio fabricó una cubeta especial que se adapta a la forma para poder
capturar la cresta cicatrizada.
(F) (GRAMO)
(H) (I)
Figura 41.11 (F–I) La cubeta especial permitió que la cubeta de impresión capturara perfectamente la cresta de cicatrización, que se transfirió nuevamente al modelo para
verter y fabricar un nuevo troquel para el área del póntico cicatrizada.
Técnica de doble viscosidad Se mezcla, se coloca en la cubeta de impresión y se inserta en la boca.

En esta técnica, se inyecta un material de cuerpo ligero con una jeringa Ambos materiales de impresión se unen y fraguan. La mayor precisión
en la preparación. Es posible que el médico desee soplar suavemente el se logra con una bandeja personalizada. Esta técnica funciona mejor
material de la jeringa en el surco para verificar la cobertura de todos los cuando los márgenes están en el surco gingival o justo dentro del
márgenes del cuerpo ligero. Al mismo tiempo, el material pesado mismo, y requieren poca presión hidrostática.
Figura 41.12 (D) Una vez que la masilla mezclada se carga uniformemente en la bandeja, se aplica el material de jeringa de cuerpo ligero para mejorar la unión del cuerpo
ligero al material de masilla.
(MI) (F)
Figura 41.12 (E, F) Mientras el asistente mezcla el material de masilla, se aplica el optimizador de superficie (B4, Dentsply Caulk) al diente preparado mientras se retira el cordón.
Figura 41.12 (G) Primero se aplica una pequeña cantidad del material del cuerpo Figura 41.12 (H) A continuación, aplique ligeramente aire para asegurarse de
ligero alrededor de los márgenes. que no haya burbujas y que haya una distribución uniforme en el surco.
Capítulo 45 Principios estéticos en la construcción de restauraciones cerámicas 1371
Figura 45.2 (A) Se utilizan circonio y titanio para construir un Figura 45.2 (B) Las piezas de circonio y titanio se unen entre sí para
Pilar de implante de dos piezas, pero sólo el titanio hace contacto con el implante. el pilar definitivo.
plataforma.
La primera consideración es que en la salud el margen gingival libre adopta

una forma de filo que no puede tener 2 mm de espesor.
La segunda condición es que la ubicación ideal de la línea de acabado del
pilar para una restauración con implante cementado esté situada a 1 mm o
menos apical del margen gingival libre para facilitar la extracción del cemento
(Figura 45.4B y C).
La suma de estas condiciones involucra factores de la posición vertical,
horizontal y angular del implante dental junto con el perfil de emergencia de
la restauración. Por lo tanto, la mayoría de los sitios de implantes dentales
pueden requerir cierto desarrollo mediante injertos de tejido. Muchas veces
los pilares de circonio pueden ser preferibles a los pilares de titanio para las
áreas anteriores porque la cruz
La dimensión seccional del margen gingival libre labial rara vez supera los
2 mm de espesor cuando se mide a 1 mm o menos apical de la cresta del
margen gingival libre sano. Sumergir las líneas de acabado del pilar a una
profundidad superior a 1 mm puede ganar más espesor de tejido y resolver
el problema de la decoloración peri
tejidos del implante, pero puede presentar un desafío mayor en términos de
Figura 45.3 Ejemplo de pilar de implante monolítico de circonio con
Corona cerámica y tornillo protésico. Sólo la circona interactúa con el eliminación del cemento residual.24 La Figura 45.4BE es la continuación de
plataforma del implante. la Figura 45.4A. Obsérvese la mejora del color del tejido periimplantario con
Figura 45.4 (A) Implante y pilar de cicatrización sumergidos en la derecha Figura 45.4 (B) Pilar de implante monolítico de circonio colocado para
Posición del incisivo central superior. Tejidos blandos periimplantarios translúcidos evaluar Δ mi entre los tejidos blandos periimplantarios y el diente adyacente
revelar el metal subyacente. encía.

1372 Avances técnicos y mantenimiento adecuado de las restauraciones estéticas
Figura 45.4 (C) Ubicación idealizada de la línea de meta para facilitar el proceso residual
Eliminación del cemento con ayuda de un cordón deflector.
Figura 45.4 (D) La radiografía posterior a la cementación confirma que

Eliminación de cemento en zonas interproximales de difícil acceso.
Figura 45.4 (E) Corona definitiva de circonio bicapa sobre un modelo personalizado.
Pilar monolítico para implante de circonio.
parámetros de aceptabilidad. Sin embargo, el ajuste no sólo depende de la
preparación de la línea de meta, la calidad de la impresión y el nivel de
habilidad del técnico de laboratorio. Hoy en día, también se ve afectado por
la técnica de fabricación y el nivel de tecnología de los sistemas de diseño/
el pilar de circonio definitivo colocado (Figura 45.4B) y el efecto del cordón fabricación asistidos por computadora (CAD/CAM) disponibles y las
de desviación sobre el color del tejido cuando se coloca para facilitar la habilidades del operador del sistema.35,36 Si todas las variables se rigen
extracción del cemento (Figura 45.4C). La figura 45.4D es una radiografía estrictamente en la fabricación de una restauración cerámica, los médicos
periapical de rutina para confirmar que no queda exceso de cemento deben esperar que la discrepancia marginal esté en el extremo inferior del
residual en las caras mesial y distal del pilar y la plataforma del implante. rango. La discrepancia marginal con las restauraciones cerámicas sobre
La figura 45.4E muestra la corona de cerámica con núcleo de circonio pilares de implantes cerámicos es probablemente similar a la de los dientes
cementada convencionalmente sobre un pilar de circonio, al tiempo que naturales, pero la preocupación por la caries secundaria no existe como
muestra los contornos, el color y la textura del tejido sano. ocurre con los dientes naturales.
Se deben aplicar tres consideraciones al evaluar la interfaz de la
restauración cerámicadiente o pilarimplante. La primera consideración
Restauración–implante o –diente sólo se refiere a los implantes dentales. Con un implante dental, esta
interfaz del pilar interfaz se puede eliminar totalmente con el concepto de retención por
tornillo. El beneficio de eliminar esta interfaz ofrece un diseño más simple
Esta interfaz suele evaluarse clínicamente mediante el ajuste de la con menos interfaces que mantener.
restauración al pilar. En estudios in vitro se han medido discrepancias Las restauraciones con implantes atornillados tienden a tener mejores
marginales de 18,3 a 117 µm para restauraciones cerámicas cementadas índices de placa y sangrado que las restauraciones con implantes
adhesiva o convencionalmente a los dientes.25–41 McLean y von cementados.43 También se ha informado que esta interfaz causa irritación
Fraunhofer propusieron una calificación de aceptabilidad clínica para que periodontal y enfermedad periimplantaria si no se detecta el exceso de
la discrepancia marginal en los dientes oscile entre 40 y 120 µm. .42 Las cemento residual.44,45 El desafío con una restauración atornillada es el
restauraciones cerámicas se encuentran dentro de ese ámbito clínico. equipo interdisciplinario de planificación prequirúrgica
Figura 45.5 (C) Estructura monolítica de circonio atornillada. Figura 45.5 (D) La superficie calcográfica convexa permite pasar el hilo dental en el área.
Figura 45.5 (F) Prótesis bicapa atornillada con circonio

estructura
Superficie oclusal – dentición opuesta

interfaz
La interfaz cerámica entre la superficie oclusal y la dentición opuesta es la
última interfaz considerada. Sin embargo, es donde se prueba colectivamente
la durabilidad de todas las interfaces. Muchos han notado que las
restauraciones cerámicas tienen mayores tasas de fracaso en la dentición
posterior que en la anterior.3,60–62 Estas mayores tasas de éxito para
las restauraciones anteriores pueden atribuirse al hecho de que los dientes
posteriores generan mayores fuerzas oclusales (fuerzas generadas por
Figura 45.5 (E) Evaluación radiográfica del ajuste de la restauración con implante muscles de masticación y transferido a los dientes) que los dientes
plataformas.
anteriores. Con la diferencia entre los dientes anteriores y posteriores en
términos de carga oclusal, los factores funcionales del paciente junto con
la evaluación de las cerámicas disponibles y las técnicas de fabricación
deben considerarse en colaboración al diseñar un sistema integral.
restauración cerámica.
Los espesores de diferentes cerámicas dentales pueden resaltar el color La cerámica dental contemporánea y la forma de fabricación de la
interno del diente en la superficie de la restauración definitiva.56 restauración definitiva ofrecen amplias oportunidades para lograr el
Si los colores del pilar no son deseables debido a los tintes y/o materiales equilibrio entre durabilidad y estética tanto para los dientes anteriores como
de restauración, es posible el enmascaramiento con cerámicas opacas y para los posteriores. Dado que el nivel de función en la interfaz oclusal
más espesas.57–59 depende de la ubicación en la boca, dos filosofías
Las restauraciones de vitrocerámica de una sola unidad se atribuyen a Una cerámica de vidrio híbrida alternativa que tiene una resistencia a la
sus propiedades de unión micromecánica y química al compuesto de flexión de 300 a 400 MPa con una tenacidad a la fractura de 2,8 a 3,5
resina. La unión de resina es posible porque el material se puede grabar. MPam1/2 es el disilicato de litio.65 Debido a las propiedades mecánicas
El ácido fluorhídrico imprima la superficie cerámica mediante la eliminación del disilicato de litio, se puede utilizar como subestructura central. y
de la sílice expuesta en la matriz vítrea.63 Los agujeros en la matriz vítrea, revestido con otra vitrocerámica, como revestimiento sobre una
donde solía estar la sílice, mejoran la humectabilidad de la cerámica para subestructura central para un sistema bicapa o como restauración
la aplicación de silano para facilitar un enlace químico.63 En Además, monolítica. Los tres usos del disilicato de litio pueden fabricarse con una
estos espacios vacíos se convierten en características de retención técnica de cera perdida y prensarse con calor, o los bloques de disilicato
micromecánicas del compuesto de resina. La duración del grabado y la de litio parcialmente cristalizados pueden fresarse con tecnologías CAD/
concentración del grabador ácido cambian entre los tipos de vidrio. CAM y luego cocerse para lograr la cristalización final. Tanto el disilicato
cerámica y fabricación. Es posible grabar demasiado la vitrocerámica y de litio monolítico como el bicapa son adecuados para restauraciones
comprometer su unión.64 unitarias, pero se deben considerar requisitos estrictos en el caso de la
Un tipo de cerámica de este grupo utiliza leucita como refuerzo de un selección de prótesis parciales fijas de corta duración.67,68 Según las
material base para construir un monolito o un material de revestimiento recomendaciones del fabricante, no se requiere cementación adhesiva,
para una restauración bicapa. La expansión térmica de la leucita no coincide pero Sin embargo, en el caso de carillas, inlays y onlays, se recomienda
con la fase vítrea para crear tensiones de compresión internas dentro de la grabar el disilicato de litio con ácido fluorhídrico al 5% y luego silanarlo y
cerámica que provocan que las grietas se desvíen durante su propagación. cementarlo adhesivamente.
La resistencia a la flexión de la cerámica reforzada con leucita es de 104 a La figura 45.7A–C muestra un caso clínico que utilizó disilicato de litio
184,8 MPa.65,66 monolítico teñido y glaseado. Aunque el
Figura 45.7 (A) Incisivos centrales mandibulares con defectos Figura 45.7 (B) Se dejó una longitud mínima del pilar una vez existente
onlays retenidos con pasadores y resina compuesta que restauran incisales y Se retiraron las restauraciones. La reducción axial se limitó a 0,9 mm para
superficies faciales. Coronas de disilicato de litio.
Figura 45.7 (C) La translucidez de coronas monolíticas de disilicato de litio con tinción externa y glaseado revela los colores naturales de las capas subyacentes.
estructura dental.
Capítulo 46 Dispositivos de impresión digital y sistemas CAD/CAM 1401
Flujo de trabajo de laboratorio digital Utilizando una base de datos de diseño, el técnico diseña un encerado digital de
la restauración final. Algunos laboratorios tienen sus propias bibliotecas de diseño
El proceso mediante el cual se fabrica digitalmente una restauración implica cuatro
patentadas y otros laboratorios utilizan la base de datos que viene de serie con su
pasos: escaneo, CAD, CAM y fabricación final. software CAD.
Unos simples clics del ratón pueden ajustar las áreas de contacto oclusal e
Modelos de escaneo interproximal, el espesor del material y el perfil de emergencia en segundos, en lugar
de minutos o incluso horas cuando se hace en un encerado físico sobre un modelo
En los casos en que el laboratorio recibe una impresión o modelo analógico que
de piedra (Figura 46.22). Cuando las restauraciones no requieren un paso intermedio
debe digitalizarse antes de la fabricación de la restauración, el primer paso es
de encerado, el diseño final de la restauración puede enviarse directamente al paso
ingresar el modelo 3D en un escáner de laboratorio.
final de fabricación.
Algunos escáneres tienen la capacidad de escanear tanto impresiones (PVS y
alginato) como modelos de yeso, mientras que otros solo pueden escanear modelos
de yeso.
Dentro del escáner, las cámaras se mueven alrededor del modelo (y en algunos Fabricación asistida por ordenador
casos el modelo también se puede inclinar y girar sobre una plataforma móvil dentro
CAM se refiere al uso de software informático para programar la maquinaria que se
de la cámara) hasta que el modelo está completamente escaneado. En minutos, encarga del fresado o impresión de restauraciones intermedias y finales.
aparece en la pantalla un modelo escaneado completo, listo para ser descartado
digitalmente en preparación para el diseño de la restauración. CAM está separado del diseño real de las restauraciones: es la comunicación
entre el software CAD y las unidades de fresado. Esto implica la selección de en qué
parte del disco de material se debe fresar una corona, qué espesor deben tener las
Diseño asistido por ordenador capas de cera durante la impresión en cera, etc.
CAD es el proceso mediante el cual se diseñan digitalmente coronas, inlays, onlays,

carillas, puentes y otras restauraciones. La mayoría del software CAD viene incluido
con un escáner de laboratorio, con la excepción de Exocad, que es un software
Fabricación
CAD independiente que puede importar archivos .stl desde escáneres de laboratorio
Impresión de cera
de arquitectura abierta fabricados por una variedad de fabricantes (se venden por Cuando la restauración elegida requiere revestimiento y quemado, como e.max
separado). Durante décadas, los técnicos de laboratorio han pasado horas (disilicato de litio) o metal, el proceso real de fundición o prensado no ha cambiado
encerando restauraciones en modelos de piedra. Utilizando el software CAD, el con la llegada del CAD/
técnico puede marcar digitalmente los márgenes en el modelo 3D y colocar un Odontología CAM. La principal diferencia está en cómo se crea el encerado.
espaciador de troquel digital de espesor uniforme. La digitalización del espaciador
del troquel elimina una fuente importante de error en la fabricación de coronas, ya El encerado digital se diseña en el programa de software CAD sobre un modelo
que el espaciador de laboratorio es un líquido fino que no se fija con un espesor 3D, del mismo modo que cualquier otra restauración diseñada digitalmente. Una vez
uniforme en el troquel; la naturaleza fluida del líquido hace que se acumule en capas completado el encerado digital, el siguiente paso es crear un modelo físico en cera
más gruesas. en áreas cóncavas del troquel y adelgazar en otras áreas. El software
de la restauración.
CAD es capaz de garantizar el espesor ideal del espaciador del muñón en todas las Esto se puede lograr mediante impresión con cera o fresado con cera. La impresión
áreas de la restauración.
con cera es similar a la impresión con inyección de tinta, pero en lugar de inyectar o
rociar tinta sobre el papel en una sola capa, se utiliza una resina.
Figura 46.22 El software 3Shape CAD es capaz de diseñar restauraciones en minutos con el uso de herramientas digitales especializadas en el lugar del técnico.
Fuente: Figura cortesía de Custom Automated Prosthetics.
puntas de los dedos.
(A) (B)
Figura 46.23 (A, B) La impresión con cera crea encerados precisos de las restauraciones sin necesidad de horas de trabajo manual por parte de los técnicos. Múltiple
Las restauraciones se pueden imprimir en una sola hoja, cada una con un código de identificación impreso al lado. Fuente: Cifras cortesía de Custom Automated
Prótesis.
Figura 46.24 Coronas fresadas a partir de un disco de circonio de contorno completo CAP FZ (Custom Automated Prosthetics). Fuente: Figura cortesía de Custom
Prótesis automatizadas.
o se inyecta cera sobre el material de soporte y luego sobre las capas el polvo y funde el metal en la superficie de un lecho de polvo en capas
previamente rociadas hasta que la pieza comienza a adquirir profundidad y forma incrementales. Después de escanear cada sección transversal, el lecho de polvo
(Figura 46.23). Las impresoras de cera pueden imprimir desde cofias individuales desciende una capa de espesor, se aplica una nueva capa de material encima y
y coronas completas hasta cofias de puentes de múltiples unidades, modelos e el proceso se repite hasta que se completa la pieza. Este proceso utiliza datos
incluso estructuras de dentaduras postizas parciales. Los molinos de cera utilizan CAD/CAM para fabricar directamente el metal, eliminando la necesidad de
fresas para tallar los modelos de cera a partir de un disco sólido de cera dura. encerados, revestimiento, quemado y fundición.
Ambas técnicas dan como resultado encerados precisos que pueden revestirse y quemarse.
Sinterización por láser selectiva Molienda

La sinterización selectiva por láser es una técnica de fabricación aditiva que utiliza Las fábricas de oficina, como CEREC y Planmeca PlanMill 40, utilizan
un láser de alta potencia para fusionar pequeñas partículas de metal en polvo (p. pequeños bloques de material para cada restauración. Las fresadoras de
ej., aleaciones de cromocobalto o oro) en una cofia, una estructura o una corona laboratorio generalmente utilizan grandes “discos” de material en los que
de contorno completo que tiene la forma 3D deseada. Al igual que con la impresión caben 20 o más restauraciones a la vez. Mills puede fabricar restauraciones
SLA, el láser pasa selectivamente sobre la superficie de a partir de una variedad de materiales, desde plástico hasta cerámica y metal.
(A) (B)
Figura 46.25 (A, B) Capturas de pantalla de exploraciones digitales de la dentición del paciente, incluidos el paladar y los tejidos blandos bucales y labiales.
Tenga en cuenta que las exploraciones pudieron capturar imágenes de los tejidos blandos en toda la profundidad de los vestíbulos.
(A) (B)
Figura 46.26 (A, B) Modelos estereolíticos de arco completo elaborados a partir de exploraciones tomadas en un segundo paciente con un problema similar al del estudio de caso.
(es decir, imposibilidad de captura de impresión elastomérica debido a caries extensa debajo de las coronas con pilares #6 y #7 de un puente #3–X–X–#6–#7
y movilidad extrema del puente).
Capítulo 46 Dispositivos de impresión digital y sistemas CAD/CAM 1405
Caso clínico 46,3

Una paciente de 66 años se presentó en enero de 2010 para un examen El dentista le explicó que las indicaciones aprobadas para Lava COS ofrecidas
restaurador, momento en el cual se determinó que necesitaba nuevas coronas de por el fabricante 3M/ESPE no incluían prótesis removibles. La paciente dijo que, si
oro completamente coladas con preparaciones de resto mesiooclusal en los no se podía utilizar el escáner, pospondría el tratamiento hasta que la situación se
dientes #2 y #15, fusionadas con porcelana. coronas de metal en los dientes n.° 6 deteriorara hasta la “etapa de crisis”.
y n.° 11 con accesorios femeninos de semiprecisión distal y salientes del cíngulo
con pequeñas depresiones por encima y en la extensión mesial de los salientes, y El dentista le dijo al paciente que, habiendo tenido experiencia previa con el
una base de metal. escáner para un caso desdentado, estaría dispuesto a intentar capturar una
Prótesis parcial removible superior de base acrílica que reemplaza los dientes impresión precisa de las cuatro preparaciones de corona, el paladar y los
faltantes #3–#5 y #12–#14, con apoyos que se extienden sobre los dientes #2 y vestíbulos. Dijo que al menos debería poder lograr precisión con las coronas, pero
#15 con aditamentos masculinos de semiprecisión y ganchos linguales que que, si la estructura de la prótesis parcial no encajaba exactamente, podría ser
descansan sobre los bordes de la corona, con pequeñas protuberancias en la necesario tomar una impresión elastomérica convencional para la prótesis parcial,
punta mesial de los ganchos, encajando en las depresiones de las coronas recogiendo las cuatro coronas. Dijo que estaba dispuesta a correr ese riesgo.
(accesorios SnapLok).
En la visita, le dijo al dentista que había estado posponiendo el tratamiento
durante algunos años pero que, como sabía, el consultorio había estado utilizando La exploración (Figura 46.27) se realizó con bastante facilidad, se transmitió a
un sistema de impresión digital que obviaría la necesidad de procedimientos 3M/ESPE y los modelos SLA (que capturan el paladar y los vestíbulos) se
elastoméricos convencionales. articularon según la exploración y se entregaron a nuestro laboratorio.
impresiones, estaba encantada de continuar. Explicó que temía las impresiones
convencionales y que le quitaba el sueño la sola idea de hacérselas, ya que era El técnico dental fabricó las coronas y la estructura de la prótesis parcial y las
claustrofóbica y tenía una gran arcada. devolvió al consultorio dental para su prueba.
y confirmación del registro oclusal (Figura 46.28).
Figura 46.27 Capturas de pantalla de exploraciones digitales de la dentición del paciente, incluidos el paladar y los tejidos blandos bucales. Tenga en cuenta que los escaneos
Pudieron capturar imágenes de los tejidos blandos en toda la profundidad de los vestíbulos.
(A) (B)
Figura 46.28 (A, B) El modelo estereolítico maestro con las cuatro coronas colocadas y con la prótesis parcial removible de semiprecisión
Estructura y bloques de mordida de cera listos para la prueba y el registro oclusal.
Se observó que el ajuste intraoral de la estructura de la prótesis parcial

coincidía exactamente con el ajuste en el modelo.
El caso finalizó en junio de 2010, con la cementación de las coronas
y la entrega de la prótesis parcial removible.
La paciente inmediatamente comentó que la prótesis parcial era mucho
más cómoda en comparación con su prótesis anterior. Los aditamentos
de semiprecisión encajaron completamente en los aditamentos hembra
y los ganchos linguales se asentaron completamente y encajaron en
las depresiones de los dientes n.° 6 y 11, los apoyos de los dientes n.°
2 y 15 se asentaron completamente en las preparaciones de apoyo sin
necesidad de ajuste oclusal, y las dos correas palatinas del marco de
la prótesis parcial estaban justo tocando el tejido palatino, sin
comprimirlo y sin espacio entre ellas y el paladar (Figura 46.29).
El registro señaló que la precisión del ajuste de la prótesis parcial

fue la mejor que el dentista había visto en 37 años de práctica clínica.
En más de 2 años desde la finalización del caso, el paciente no ha Figura 46.29 El caso terminado con las coronas cementadas y el
requerido ningún ajuste de la prótesis parcial removible. Se inserta una prótesis parcial removible de semiprecisión.
El resultado del desarrollo de la capacidad de utilizar estas nuevas

Resumen tecnologías permitirá a los dentistas aprender más sobre la odontología
Cuando muchos dentistas se gradúan de la escuela de odontología, se ponen que realizan y les permitirá proporcionar a sus pacientes restauraciones
“anteojeras” virtuales y continúan realizando procedimientos dentales tal como les que se ajusten bien.2
enseñaron en la escuela y, a menudo, se muestran nerviosos o no están dispuestos “Tecnología disruptiva” es un término inventado por el profesor Clayton M.
a aprender nuevos procedimientos, incluso cuando las tecnologías evolucionan. Christensen de la Escuela de Negocios de Harvard para describir una nueva
En algunos casos, a los dentistas les preocupa que la curva de aprendizaje de las tecnología que inesperadamente desplaza a una tecnología establecida.14 Los
nuevas tecnologías sea demasiado grande y que “no se pueden enseñar nuevos sistemas de impresión dental digital y CAD/CAM son avances tecnológicos
trucos a un perro viejo”. Investigaciones recientes adelantadas por Norman Doidge13 disruptivos que superan la precisión y La eficiencia de las técnicas anteriores para
muestra que la neuroplasticidad en el cerebro existe durante toda la vida humana obtener réplicas de dientes preparados con el fin de fabricar restauraciones, y su
y que la corteza cerebral es capaz de experimentar mejoras constantes en el adopción por parte de dentistas y técnicos dentales, está eclipsando rápidamente
funcionamiento cognitivo. Esto significa que cualquier tarea que requiera una el uso de materiales de impresión elastoméricos y procedimientos de laboratorio
atención muy centrada o el dominio de nuevas habilidades ayuda a mejorar la convencionales.
mente, especialmente la memoria. Es cierto que aprender a utilizar los escáneres
digitales o los sistemas CAD/CAM que se analizan en este capítulo significa adquirir Los objetivos finales de los dentistas dedicados a la odontología restauradora
nuevas habilidades y dominar nuevas técnicas, lo que requerirá algo de tiempo y de calidad son hacer que el tratamiento de los pacientes sea lo más preciso, sin
paciencia. La conclusión, sin embargo, es que el final estrés y eficiente posible. Las empresas que han desarrollado sistemas para
ayudar a los dentistas y protésicos dentales

E-Demo Tomo 2 Estetica en Odontologia Chu Stephen 2023

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

E-Demo Tomo 2 Estetica en Odontologia Chu Stephen 2023

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Ronald E.

Ronald E. Goldstein, DDS

Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT

Ernesto a.Lee, DMD

Christian F.J. Stappert, DDS, MS, PhD

Límite de responsabilidad/Renuncia de garantía

El contenido de estetrabajo se refiere únicamente a la investigación, la comprensión y la discusión científicas posteriores, y no se

Ambientado en MinionPro de 10/12 pt por SPi Global, Pondicherry, India

PARTE 6 PROBLEMAS PARTE 8 JUNTO A LA SILLA

Surcos profundos descoloridos

de la decoloración de los dientes y las condiciones asociadas. Algunos ejemplos de

Figura 21.2 (B) Un buen ejemplo de tinción grave con tetraciclina.

Figura 21.3 La negligencia total resultó en la mancha verde y la inflamación gingival.

pacientes pueden superar esta desventaja empleando carbamida al 10%. Peróxido

La mancha verde se encuentra con mayor frecuencia en niños, en asociación con

El propósito de este caso no es mostrar la habilidad del

reemplazados por un período de tiempo indefinido (Figura 23.8A­E). Restauraciones posteriores

(B) (C) (D)

En resumen, los dientes anteriores tratados endodónticamente no siempre

Se deben considerar varios principios en la selección y el diseño de puestos.

(H) poste y núcleo (I) publicación y núcleo

Tabla 23.6 Materiales para postes prefabricados

Material Indicaciones Ventajas Desventajas

Figura 23.11 Núcleo de resina compuesta.

Tabla 23.7 Materiales principales

Indicaciones Ventajas Desventajas

Tabla 23.6 Materiales para postes prefabricados

Material Indicaciones Ventajas Desventajas

Figura 23.11 Núcleo de resina compuesta.

Tabla 23.7 Materiales principales

Indicaciones Ventajas Desventajas

Figura 23.13 (A) Poste prefabricado con núcleo.

Figura 24.75 (A) Reparación posterior a la perforación. Maxilar post­perforación

Figura 24.77 (B) Se retiraron la corona, la reconstrucción del muñón y el poste.

diente, ya que se ha demostrado que la adhesión de cerámica al diente Combinación de coronas/carillas

Caso clínico 26,9

Problema abandonaba el país la semana siguiente. Un segundo requisito era que no se

Al extender la línea de meta hasta lingual, permite al técnico de laboratorio mayor

Con frecuencia, se requiere tratamiento de ortodoncia para reposicionar los dientes

práctico. Para diastemas más grandes donde los dientes aparecerán

(A) (B) (C)

Figura 27.2 (B) Medición postoperatoria, después de la remodelación del

Exceso del borde

Hiperplasia condilar con postoperatorio

Figura 29.19 (G) Deformidad y reconstrucción reproducidas en cráneos de plástico.

El mentón deficiente ocurre con una osteotomía horizontal deslizante de la

Si existe una dimensión vertical excesiva, se puede extraer una cuña de

Papel de la cirugía ortognática en el tratamiento

El uso de conceptos y procedimientos aprendidos de la cirugía

En la mayoría de los casos de blefaroplastia superior únicamente, es

Figura 34.2 Cambios típicos en la región del párpado, incluida la redundancia

Recientemente, ha habido una apreciación cada vez mayor de los cambios

Cuestiones específicas para los artistas intérpretes o ejecutantes.

Aunque muchos artistas tienen altos gastos de viaje y bajos ingresos, no

Consulta a larga distancia incluso no ser posible durante el rodaje.

de manera convencional, pero los dientes estaban muy espaciados en

Resumen de principios importantes

Aunque el uso de imágenes estéticas y videos puede ayudar al artista a

Figura 37.2 (A, B) Fotografías que muestran el colapso de la cresta anterior.

disección debajo de las papilas o alrededor de los toros (Figura 37.4C).17,19

Un artículo de Cole et al. en 1980 demostraron, con histología humana,

evitar cualquier traumatismo involuntario en los tejidos circundantes.

Figura 37.19 La incisión sulcular de espesor parcial se extiende alrededor de las

reemplazados por un período de tiempo indefinido (Figura 23.8AE). Restauraciones posteriores

Figura 24.75 (A) Reparación posterior a la perforación. Maxilar postperforación