CONSORCIO SEGUROS VIDA ORIGINAL: COPIA: CLIENTE 4 DENUNCIO REEMBOLSOS GASTOS DENTALES “GvOR EL BOUGUE SUR 190“ CONDES SANTIAGO Gal Carne 9022 80 cane cola} TES SON“ w coral CONSORCIO: Dia Mes ___Afio Ne 15000097619 Fecha (25 [os ]z3a Parte I debe ser completada por el Asegurado Titular fewereeWPREsA Yrs WS? woLeA NOMBREASEGURADOTTULAR Lowe ewan run (23 dS 4eo74 INowereraciente: "Lorena, Anas De con S/ nun 42 3 ppy 674 [CORREO ELECTRONIC _(Paramantnorcomunicain dl gato presenta} [En eac0 de no dasoar nolicacion via correo electronic, la comunieacion seréefectuada a la siguiente dreccion: + faror @ WISP. rr CCOTIZACION DE SALUD: ssamwe C) ronsa (J wnauna O) Por este medio certfico que, a mi mejor conocimiento, la informacién entregada es correcta y verdadera. Ademés, autorizo a todos los odontélogos o cualquier otro especialista que me haya examinado, y a todos los hospitales o cualquier otra institucién, para que suministre informacién completa (adjuntando copias completas de sus archivos) en relacién con esta solicitud o para una Contraloria Dental Parte Il debe ser completada por el Odontélogo Gs arb dF po ae SS i aces emma pes sue mvecsdea rama. Feleing Ugh 6 nur ARAL EY lomecown, Ceareclou-> LALS S bs a joe woo veraramenro. L9:/008/ 22 cova oe ara: 1O "OD Lerwnio oe reatamento:2-3 / 24 /-2% ey caso o¢ coNTINUIDAD OE TRATAMIENTO INDICAR ELN" DE SOLIGTUD auger rons rconsuira —_/__/. DETALLE DEL TRATAMIENTO - INFORMACION OBLIGATORIA (ademas completar Diagrama a continuacién) CODES FECHA | CANT. PRESTACIONES WFPIEZA] VALOR. VALOR ATENCION DENTARIA | UNITARIO. | TOTAL Yiowgs| 1 [Pete FPO 1 PZ FY Rofoyl2d IVF thee a) Lb Bee (9r} 1C002 OODTTT INSTRUGCIONES PARA LLENAR EL DIAGRAMA: = Piezas ausentes indicar con X, Piezas Extraidas indicar con E. = Piezas Obturadas indicarrellenando el crculo en la parte correspondiente KY> - Prétesis Fija o Removible, efectuar dibujo circundand os circulos. fesial T=Trtrante Distal P=Palaino LsLingual | V=Vestbuar ce) Jo 4 5 G2O8OSO8GGHHHH GOSSGOGOOS BOSSIOSPSOTRABAJOS DE LABORATORIO [AQJONTE DETALLE DEL TRABAJO COSTO. cODIG FECHA ATENCIONCANT.| PRESTACIONES NPIEZA VALOR VALOR = DeNTARIA | UNITARIO | TOTAL TRABAJOS DE ORTODONCIA TIPO DE TRABAIOR FECHADE, FECHAT™ ‘DURACION TOTAL APROX [VALOR APARATOS @) USAR INSTALACION CONTROL, “TRATAMIENTO Controles Mensuales FECHA CONSULTA ESCRIPCION [VALOR CONSULTA) ‘OTROS TRATAMIENTOS PROLONGADOS (Disfuncién, Rehabilitacion, etc.) |FECRA CONSULTA PESCRIPCION [VALOR CONSULTA) VALOR TOTAL (3): ‘COMENTARIOS ODONTOLOGO: NOTA: Una vez terminado el tratamiento, para solicitar el reembolso de gastos emita boleta de honorarios adjuntando el presupuesto. Siempre debe presentar a la Compariia documentos originales. De conformidad a lo establecido en el Articulo 20 del Decreto Supremo N’1055, de 2012, del Ministerio de Hacienda, la liquidacién del siniestro denunciado la practicaré directamente a Compajiia de Seguros. No obstante lo anterior, el asegurado o beneficiario del seguro podré, dentro del plazo de 5 dias habils contados desde esta fecha, oponerse a la liquidacién directa de la Compariia de Seguros, soliciténdole por escrito, due ésta designe un liquidador, de acuerdo alo prevenido en el Articulo 21 del mismo Decreto Supremo. atricio Lira Garin iitacién Oral, FIRMA DEL ASEGURADO TITULAR ‘CONTRALORIA DENTAL DE LA COMPARIA [OBSERVACIONES ODONTOLOGO CONTRALOR: eee rccrexauencumcocorrmaor: [|| IFECHA ENvio: Vib" ODONTOLOGO CONTRALOR INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL PRESUPUESTO 4.-Datos a llenar por el Asegurado Titular ‘© El nombre de la empresa a la cual pertenece y N° de péliza, ¢ El nombre del Asegurado Titular con su R.U.T. ¢ El nombre del paciente con su R.U.T. y edad, 2.- Datos a llenar por el Odontélogo tratante. Identificacién del Odontélogo: © Nombre y R.U.T. del Odontélogo. © Direccién, Cludad y Teléfono, Descripcién del tratamiento efectuado: ‘¢ Describa la cantidad y el niimero de las piezas dentarias tratadas, indicando la cara y el material a usar y su valor unitario correspondiente. ‘© Cuando corresponda indique él valor de Laboratorio,