EXCLUSIVO PARA EL ÁREA DE EDUCACIÓN FÍSICA

INSTITUTO SUDAMERICANO – DIEGEP 3742

NIVEL SECUNDARIO 2024

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN FÍSICA

Familias: La resolución N-12.956 de la Dirección General de Cultura y Escuelas considera que los alumnos y
alumnas deben participar de la Ed. Física y que lo que se debe CERTIFICAR es la CONTRAINDICACIÓN de la
REALIZACIÓN de ACTIVIDAD FÍSICA.

Esto significa que son los padres los responsables de comunicar al Establecimiento bajo Certificado Médico la
imposibilidad parcial o total para realizar actividad física.

Por la presente, dejo constancia que mi hijo-hija

_____________________________________________________________________________________

De___ Año______ Turno _________ puede realizar Educación física, y me comprometo a poner en su
conocimiento cualquier modificación que pueda alterar su desarrollo normal dentro de la clase de Educación
física.

DATOS DE MADRE, PADRE O TUTOR:

Apellido y nombre: ______________________________________________________________

DNI: ___________________________________________________________________________

Domicilio: ______________________________________________________________________

Teléfono: _______________________________________________________________________

Firma: _____________________ Aclaración: _______________________________________

INFORMACIÓN DE SALUD

DATOS DE ALUMNO

Nombre y Apellido: ____________________________________________________________________

Dirección: ___________________________________________________________

Teléfono: ___________________________________________________________

INFORMANTE: MADRE, PADRE O TUTOR

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD

+ ¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?

NO SI ¿Cuál? _____________________________________________________________

+Durante los últimos tres años ¿Fue internado alguna vez? NO SI

¿Por qué? _________________________________________________________________

+Tiene algún tipo de alergia?

En caso afirmativo describa sus manifestaciones

____________________________________________________________________

La alergia se debe a ____________________________________________________________________

¿Recibe tratamiento? NO SI ESPECIFIQUE

____________________________________________________________________________________

¿Quirúrgico? NO SI Edad: ___________________

Tipo de cirugía: ___________________________

¿Presenta alguna limitación física? NO SI Aclaración:

____________________________________________________________________

¿Otros problemas de salud?

_____________________________________________________________________________________

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IMPORTANTE

EN CASO DE URGENCIA EN EL HORARIO DE CLASES AVISAR A:

___________________________________________________________

Teléfono: _________________________________________

Celular: __________________________________________

FIRMA: __________________________________________________________

ACLARACION: _____________________________________________________

DNI: ____________________________________________________________