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Semio Med
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SEMIOLOGIA MÉDICA
A. INTERROGATORIO
1. DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos:
Sexo:
Edad:
Nacionalidad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Estado civil: soltero/casado/unión libre/divorciado/separado/viudo.
Domicilio actual:
Ocupación anterior:
Ocupación actual:
Raza:
Religión:
Tipificación sanguínea:
Fecha y hora de ingreso:
Fecha y hora de la toma de historia:
Numero de ingresos anteriores en el servicio:
2. Los datos fueron aportados por _____________________________y merecen fe/relativa fe/no merecen fe.
3. MOTIVO DE CONSULTA (anotar las palabras del paciente cuando expresan las razones por las cuales viene o es traído al hospital en orden cronológico)
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________
Madre:
Viva: aparentemente sana/enfermo: __________________________________________________________
Fallecido, causa:___________________________________________________________________________
Hermanos:
Nº total:____
Mujeres: Nº ____
Viva/as: aparentemente sana/as (Nº___). Enferma/as (Nº____), que padece/en:______________________________________________
Fallecida/as (Nº___),causa:_________________________________________________________________________________________
Varones: Nº____
Vivo/os: aparentemente sano/os (Nº___). Enfermo/os (Nº____), que padece/en:______________________________________________
Fallecido/os (Nº___),causa:_________________________________________________________________________________________
Hijos:
Nº total:____
Mujeres: Nº ____
Viva/as: aparentemente sana/as (Nº___). Enferma/as (Nº____), que padece/en:_______________________________________________
Fallecida/as (Nº___),causa:_________________________________________________________________________________________
Varones: Nº____
Vivo/os: aparentemente sano/os (Nº___). Enfermo/os (Nº____), que padece/en:______________________________________________
Fallecido/os (Nº___),causa:_________________________________________________________________________________________
9. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS (OBS: en caso de no presentar alteración, poner: No aporta datos de valor o Niega…..)
CABEZA: dolor (descripción semiológica), accesos de pérdidas de conciencias, mareos (tipos: vértigo, lipotomía, trastornos del equilibrio, mareo
no bien definido, etc.)
OJOS: averiguar agudeza visual, diplopía, dolor ocular, enfermedades inflamatorias, uso de lente para visión cercana o lejana, cambios recientes
en la agudza visual: ambliopía, transitoria, escotomas, hemianopsia, fosfenos, fotopsias.
OIDOS: agudeza auditiva, dolor de oídos, secreciones por el conducto, vértigo, zumbido o tinnitus. Enfermedades inflamatorias del pabellón y/o
conducto auditivo externo
2NARIZ Y SENOS PARANASALES: obstrucción nasal, epistaxis, rinitis, sinusitis, numero de resfríos en el año, su carácter: alergias nasales, periodo
del año en que aparece. Trastornos del olfato
BOCA Y GARGANTA: dolor de dientes, gingivorragias espontaneas o postraumáticas, hemorragias post-extracciones, infecciones gingivales,
abscesos dentearios, ulveras de mucosa bucal (labial, yugal, palatina). Dolor, ardor, ulceras de lengua. Dolor de garganta. Laringitis. Cambios de la
voz, ronqueras o disfonias, voz bitonal. Disfagia. Odinofagia. Sialorrea.
CUELLO: presencia de tumoraciones o masas cervicales: localización. Corresponden a glándulas tiroideas o no. Dolor de cuello. Rigidez. Movilidad
cervical. Latidos en el cuello.
GANGLIO LINFATICOS: agrandamiento de ganglios cervicales, axilares, inguinales, epitrocleares.
PIEL Y ANEXOS: interrogar sobre erupciones (recordar lesiones elementales). Tumores, cicatrices, ulceras, pigmentación. Cambios en la textura de
la piel, sudoración anormal. Prurito localizado o no, pérdida o aumento del crecimiento del pelo. Cambios en las uñas.
APARATO RESPIRATORIO: dolor en el tórax y sus relaciones con la respiración: dificultad para respirar (disnea): tos, su carácter, cantidad de
esputos o expectoraciones, coloración. Hemoptisis. Sudores nocturnos, fatiga fácil, sensación febril vespertina. Chillidos de pecho. Contacto con
tosedores crónicos.
APARATO CARDIOVASCULAR: dolor, localización (precordial o retroesternal), tipo o carácter, intensidad, duración, irradiación, relación con los
esfuerzos, con la digestión, con la respiración, con emociones. Dolor durante el sueño que obliga a despertarse. Calma con medicación sublingual?
En cuanto tiempo?. Disnea de esfuerzo, progresiva o no. Disnea de decúbito. Disnea paroxística nocturna. Ortopnea. Palpitaciones durante el
esfuerzo o en reposo, de aparición y terminación brusca o lenta. Palpitaciones regulares o irregulares. Respuesta a medicación. Edema en
miembros inferiores (tobillos) verpentinos progresivos, etc. Antecedentes de enfermedades cardiacas, se conoce portador d soplos, cifras de
presión arterial habituales. Si realiza tratamiento o no. Nombre del medicamento, dosis, respuesta. Historia de amigdalitis a repetición en la niñez
o juventud, ataques articulares. Que distancia puede caminar sin fatiga o disnea. Cuantas almohadas usa para dormir.
APARATO DIGESTIVO: apetito, digestión, comidas que no tolera. Pirosis, ardor en epigastrio, nauseas y vómitos (numero, características).
Hematemesis. Defecaciones: numero, cantidad, consistencia, color, olor, presencia de gleras, pus o sangre. Pujo y/o tenesmo. Cambios en el
hábito defecatorio: constipación o diarrea. Ataques de ictericia, color de la orina y de las heces durante ese periodo, prurito. Dolor abdominal:
localización, inicio, tipo, irradiación, intensidad, relación con las comidas, duración, periodicidad. Agentes que lo modifican, atenúan o exacerban.
Eruptos. Flatulencias o meteorismo. Crecimiento abdominal.
APARATO GENITOURONINARIO: características de la orina: hematuria, piuria, coluria. Trastorno miccional: disuria, polaquiria, tenesmo. Cantidad
de orina: oliguria, poliuria, anuria, nicturia. Dificultad para empezar a orinar o para proseguir la micción. Características del chorro miccional.
Incontinencia o retención aguda de orina. Dolor de costado (lumbar) tipo, irradiación. Edema de parpados, cara, miembros. Investigar
sífilis/VIH/GONORREA/CONDILOMA, etc. Por su nombre y sus signos y síntomas: fecha de contacto, fecha del comienzo, chancro, manifestaciones
secundarias y terciarias. Fiebre asociada, adenopatías, tratamiento, tipo, duración.
APARATO LOCOMOTOR: articulaciones: dolor, tumefacción, rubor, calor, limitaciones de movimientos, crujidos, entumecimiento o rigidez
matutina. Afectación de grandes o pequeñas articulaciones, simétricas o no; compromiso simultáneo o sucesivo. Secuelas o no. Relación con
influencias estacionales o climáticas, relación con compromiso cardiovascular. Tratamientos recibidos, especialmente esteroides u otras drogas:
nombre, duración, dosis, resultados. Dolores óseos. Deformidades desde el nacimiento o adquiridas. Dolores musculares (mialgias). Debilidad
muscular proximal o distal o de todo un miembro. Amiotrofias.
2SISTEMA NERVIOSO: averiguar sobre motilidad, funciones sensitivas y sensoriales, funciones simbólicas. Parestesias/parálisis. Alteraciones de la
marcha (ataxia). Parálisis/parestesias de pares craneanos. Convulsiones.
GLANDULAS ENDOCRINAS: investigar historias de cefaleas. Trastornos visuales; pérdida de la visión, exoftalmia, hemianopsias, etc. Alteraciones
en el crecimiento de manos y pies. Dentición. Anomalías importantes del peso (adelgazamiento/obesidad). Estrías en la piel. Perdida de los
caracteres sexuales secundarios (vello axilar, pubiano, voz, etc). Temblores en la mano. Palpitaciones. Tolerancia al calor/frio. Trastornos
menstruales. Astenia psíquica o física. Diarreas. Insomnio. Irritabilidad. En el cuello: averiguar sobre aparición de tumor (bocio): época (pubertad,
embarazo) crecimiento gradual o brusco, dolor, irradiación, cambio de voz, disfagia, disnea, fiebre. Donde nació y residió en los últimos años. se
conoce diabético. Desde cuando, complicaciones, internaciones. Poliuria, polidipsia, polifagia.
Paciente reside en vivienda de_____________, techo de ________________, y piso de ___________________, en la que habitan____personas,
distribuidas en___habitaciones. ____ cuenta con una sala, ___baño__________,_________de la casa, con desagüe________, a ___metros de la casa,
cocina ______________,______ventilación. Poseen agua de________________________________________, ___posee luz eléctrica, ____ cuentan con
servicio de recolección de basuras. Poseen animales__________,__________, en cantidad de______, que residen _________de la casa. ____vive cerca
cerca de alguna fabrica, patio baldío, arroyo donde tiran basuras.
ESCOLARIDAD:
Primaria (concluida o incompleta)
Secundaria (concluida o incompleta)
Terciaria (concluida o incompleta)
FISIOLOGICOS:
Alimentarios:___frutas por día, ___verduras por día, (también se puede poner: frutas y verduras en escasa/moderada/abundante cantidad
todos los dias), carne roja____veces por semana, aproximadamente ___gr en cada oportunidad, carne blanca de aves/pescado ___veces por
semana, aproximadamente___gr en cada oportunidad, productos lácteos (leche, yogurt)___ por día, farináceos en escasa/abundante
cantidad, frituras en escasa/abundante cantidad, huevos__por semana.
Dipsias; ____Litros por día
Diuresis:____veces por día
Catarsis:
o _______veces por día/semana
o Consistencia
o Coloración
Somnia:
o _______horas por día
o Si/no duerme de siesta, ______horas
o Hora de acostarse______
o Hora de levantarse_______
o Duerme de día/de noche
Actividad física: si/no. ____horas
Sedentario: si/no
TOXICOS:
Alcohol: SI/NO
Tipo de bebida:
- Destilada: vodka (40%)/whisky (40-45%) /tequila (40-75%)/caña blanca (100%)
- Fermentada: sidra/vino (10-12%)/cerveza (5%)
Tipo de bebedor:
- Ocasional
- Social
- Habitual
- Alcohólico
FORMULA: %de alcohol x 8 x litros consumidos por dia
Tabaco: SI/NO
Tipo: cigarrillo/cigarrillo po´i/habano/masca tabaco
Cantidad de cigarrillos que fuma por dia (palillos):_____
Hace cuanto que fuma:_________________
Paquetes años: ___ (FORMULA: número de cigarrillos que fuma al día (palillos) x años que fuma)/20)
B. EXAMEN FISICO
1. SIGNOS VITALES:
PA:_______mmHg Pulsos:______lt/min
FR:______resp/min T. Axilar:____ °Celsius
Peso:____
Talla:___
IMC:____
2. ECTOSCOPIA:
Paciente adulto joven/adulto mayor de sexo masculino/femenino, de ___años de edad, cuya edad cronológica coincide/no coincide con la edad
biológica, de biotipo normosomico, hipo/eu/hipertrófico, de habito brevi/medi/longilineo, de fascies
compuestas/dolorosas/disneicas/ictérica/cianótica, lucido colaborador, orientado en tiempo, persona y espacio, que adopta en el lecho la posición
sentada/semisentada/decúbito dorsal/decúbito lateral (derecho o izquierdo) indiferente/obligado.
Llama la atención
____________________________________________________________________________________________________________________________
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3. EXAMEN FISICO POR APARATOS Y SITEMAS:
CABEZA: normocefalo, simetrico, sin presencia de exostosis ni endostosis, distribución pilosa acorde a sexo y edad, de coloración normal o
marrón/negra/rubia/roja, en el cual no se observa infestación por parásitos. No palpo alteraciones de la sensibilidad ni nódulos subcutáneos.
FRENTE: de tamaño moderado con rugosidades en número de ___, cejas normoimplantadas y simétricas
OJOS: de conformación normal, apertura ocular simétrica, conjuntivas palpebrales rosadas/levemente
rosadas/rojizas/pálidas/anicterica/ictérica. Motilidad ocular, campo visual y agudeza visual conservadas. Pupilas isocóricas y reactivas a la luz
directa y consensual. Acomodación y convergencia conservada. No se observan protrusiones oculares. Fondo de ojo: vasos arteriales y
venosos de conformación normal, sin presencia de exudación y/o hemorragias.
OIDOS: orejas simétricas normoimplantadas, conductos auditivos externos permeables. No se observan secreciones en los oídos. Agudeza
auditiva conservada. Tímpanos de conformación normal.
NARIZ Y SENOS PARANASALES: de conformación normal, situación mediana y narinas permeables. Senos paranasales no dolorosos con
sensibilidad conservada.
BOCA Y GARGANTA: boca de aspecto normal, desviación de las comisuras y pigmentación normal, mucosa
normal/congestiva/edematosa/seca, lengua seca normohidratada/saburral con motilidad conservada, arcada dentaria completa/incompleta
sin/con caries. Amígdala de conformación normal/hipertrófica con/sin placas blanquecinas, presencia de petequias distribuidas en paladar
blando y pared posterior de la faringe. Aliento conservado.
CUELLO: cilindro, conformación y coloración normal, movilidad conservada, se observan y se palpan tumoraciones, ni adenomegalias.
Glándulas tiroides no se ve, ni se palpa. No se observa ingurgitación yugular, ni latidos supraclaviculares. Se palpan pulso carotideo de
___lat/min, en la cual no se auscultan carotideos.
Observación: en caso de palpar tumoraciones, describir:
- Forma:
- Situación o localización:
- Tamaño:_____cm
- Consistencia: dura/blanda
- Superficie: lisa/rugosa
- Movilidad: si/no
- Contorno: regular/irregular
- Sensibilidad: si/no
GANGLIO LINFATICOS: si/no se palpan adenomegalias en región cervical, axilares, inguinales y epitrocleares
TORAX:
- APARATO RESPIRATORIO
A. A la inspección:
Tórax de conformación normal, simétrica, de coloración normal, cuyos relieves óseos quedan ocultos por masas que excursionan bien con la
respiración, siendo la misma predominantemente costal/abdominal/costoabdominal, con frecuencia respiratoria de ____respiraciones por
minutos. No se observan abovedamiento, retracciones, tirajes intercostales, estrías, ni circulación colateral
B. A la palpación:
Sensibilidad, tono y trofismo conservado. Temperatura conservada/disminuida/aumentada en todo el tórax. Expansibilidad y elasticidad
conservada/aumentada/disminuida. Vibraciones vocales conservadas/aumentadas/disminuidas en ambos hemitorax, percibidas hasta
el______ espacio intercostal en ambos campos pulmonares.
C. A la percusión:
Columna vertebral sonora de ___a ___ aproximadamente. Campos de Kroning conservados (___cm). Sonoridad conservada en ambos
hemitorax. Delimitación de bases posteriores en ___ espacio intercostal con una excursión inspiratoria de __ cm en ambos lados.
D. A la auscultación:
Ruido laringotraqueal conservado hasta orquilla esternal. Murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax. No se auscultan ruidos
sobreagregados: sibilancia/roncus/crepitantes/subcrepitantes
APARATO CARDIOVASCULAR
- AREA PERIFERICA
Pulso Radial de ____lat/min, de ritmo regular, intensidad, amplitud y tensión conservadas/no conservadas. Sincrónico
con el área central e isocronico con el lado opuesto. A la auscultación todos los pulsos palpables de iguales características
- AREA CENTRAL
A la inspección se observa/no se observa ictus cordis en ____________espacio intercostal. Se observan/no se observan
otros latidos, depresiones y abombamientos.
A la palpación, se palpa/no se palpa choque de punta (ubicación:_____, extensión:______con/sin desplazamiento). Se
palpan/No se palpan frémitos y otros latidos.
A la auscultación, Frecuencia cardiaca de ______lat/min de ritmo regular/irregular, tensión y amplitud conservadas/no
conservadas. R1 y R2 normo/hiper/hipofonéticos en todos los focos, de ritmo regular/irregular. Se auscultan/No se
auscultan soplos y si/no galopes.
SOPLOS: describir características semiológicas
- Sistólico/diastólico
- Proto/meso/tele/holo
- Foco máximo de auscultación
- Grado: _________/6
- Tono:
- Modificaciones con respiración y posición: si/no
ABDOMEN:
A la inspección: abdomen plano/globuloso/excavado a expensas de tejido adiposo/utero gravido, simetrico/asimétrico, que excursiona bien
con la respiración, si/no de coloración normal, con distribución pilosa acorde/no acorde a sexo y edad, cicatriz umbilical normoimplantada,
invertido/evertido/protruido, se observa cicatriz infraumbilical/supraumbilical/periumbilical de Mc Burney de Ptannestiel/de Kocher, de
aproximadamente_____cm. Si/No se observan estrías blancas nacaradas/rojizas, si/no circulación colateral, si/no tumoraciones. Fosas
hernianas aparentemente libres.
A la palpación: abdomen blando/tenso, si/no depresible, si/no doloroso a la palpación superficial y si/no profunda, con temperatura
conservada/disminuida/aumentada. Si/No se palpan tumoraciones, si/no visceromegalias. Fosas hernianas libres.
Observación: en caso de palpar tumoraciones, describir:
- Forma:
- Situación o localización:
- Tamaño:_____cm
- Consistencia: dura/blanda
- Superficie: lisa/rugosa
- Movilidad: si/no
- Contorno: regular/irregular
- Sensibilidad: si/no
A la percusión: sonoridad si/no conservada en todos los cuadrantes. (Presencia de: Signo de la onda liquida/signo de tempano/signo de la
matidez cambiante)
A la auscultación: ruidos hidroaereos presentes, con frecuencia de ________por minuto aproximadamente.
APARATO URINARIO:
A la inspección: fosas lumbares libres. Si/No se observan tumoraciones, si/ no retracciones.
A la palpacion: puntos costovertebrales si/no dolorosos, puntos ureterales superior/medio/inferior lado derecho/izquierdo si/no dolorosos.
Puño percusión negativo/positivo, bilateral/unilateral derecho/izquierdo.
TACTO RECTAL:
A la inspección: no se observan excoriaciones, hemorroides, fisuras, abscesos, fistulas, verrugas.
Al tacto: tono esfinteriano, conservado, sensibilidad de la próstata conservada, con conservación del suro medio. No se palpan masas
rectales (si se palpan describir: localización, tamaño, consistencia, límites, sensibilidad.)Mujer: sensibilidad en fondo de saco de Douglas.
PIEL Y ANEXOS:
A la inspección; piel de coloración normal/pálida/ictérica/cianótica, distribución pilosa si/no acorde a sexo y edad, con/sin
hiperpigmentaciones en ________________con temperatura, elasticidad y turgencia si/no conservadas. Signo del pliegue, con/sin (lesiones
superficiales erupciones, cicatricez, ulceras, tumoraciones, etc.). Cabellos de coloración normal/marrón/negra/rubia/rojiza, cantidad
escasa/abundante/normal, fino/grueso, seco/oleooso, si/no quebradizo, con/sin signo de la bandera. Uñas de aspecto sano/transparente,
con/sin estrías, relleno capilar si/no conservado. Uñas en vidrio esmerilado. Si/no observan edema en ________________________. Signo de
la fóvea negativo/positivo
SISTEMA NERVIOSO: paciente si/no consciente, si/no colaborador, si/no orientado en tiempo, persona y espacio. Glasgow ____/15, de
fascies compuestas/ descompuestas/parkinsonianas, pupilas isocóricas/anisocricas centrales simetricos/asimétricos y reactivas/no reactivas,
sin/con papidelema. Lenguaje si/no conservado, sensibilidad superficial y profunda si/no conservada. Motilidad activa y pasiva si/no
conservada, fuerza muscular y tono muscular si/no conservado, reflejo superficial y profundo si/no conservado. Marcha si/no conservada.
Taxia y praxia si/no conservada. Si/no signo meníngeos, si/no piramidales, si/no extrapiramidales y si/not cerebelosos.
E. SINDROME
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