FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (FUT)-EDUCACION 1. RESUMEN DE SU PEDIDO: _LICENCIA CON GOCE DE HABER NRO FOLIOS o7 2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: DIRECTOR: L.E.S. “SAN MARTIN”. LAMBAYEQUE: CARLOS NIMA MONTEZA 3. DATOS DEL SOLICITANTE (Nombres y Apellidos): | CARIN ROSA LEON LAZARO 4. CARGO ACTUALY CENTRO DE TRABAJO: IOLOGIA Y QUIMICA _ G.AUTORZO SE ME NOTIFIQUE AL SIGUIENTE 5. D.N.l: 80481549 CORREO ELECTRONICO: _| CARMENROSALEONLAZARO@GMAIL.COM 7. TELEFONO/CELULAR: _|978756742 8. RUC: CALLE NAPO 245 URB. JOSE QUINONES GONZAKES 9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Calle, Pasaje, Centro Poblado, Distrito, Provincia, Regién): DECLARO QUE LOS DATOS EN EL PRESENTE FORMULARIOLOS LOS REALIZO CON CARACTER DE DECLARACION JURADA 10. FUNDAMENTO DEL PEDID\ Sr. director es grato dirigirme a su despacho para saludarle y solicitarle mediante el presente certificado de incapacidad laboral para el trabajo n° a-496-00018566-23 se me otorga 15 dias de descanso laboral por ello pido , licencia con goce de haber por reparacién de ojo izquierdo que va el 10/07/23 al 25/07/23 del presente afio .esto en virtud del marco de la Carrera Piblica magisterial Por ser de justicia. y viernes 19 del presente mes, por encontrarme delicada de salud segtin lo sustentan los documentos que adjunto al presente. | Agradeciendo de antemano su atencién al presente quedo de usted. 11. DOCUMENTO QUE SE ADJUNTAN: COPIA DE DNI COPIA BOLETA DE PAGOS CARNET CONADIS CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO 12. LUGAR Y FECHA: 13. FIRMA Lambayeque, lunes 10 de Julio de! 2023, DEL USUARI Nota: Los documentos deben estar debidamente foliados desde la tiltima hoja a la primera: