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Dirección del
No. Código de la Escuela Nombre del Establecimiento
Establecimiento
Grado
o Etapa
Código Personal (CUI del alumno)
que
estudia
DIRECCION DE RESIDENCIA
(lugar donde vive, no
Fecha de Nacimiento
agregar Pachalum, Quiché, Edad Sexo
(utilice formato día/mes/año)
salvo que sea un municipio y
departamento diferente)
SISCA-RPN-ETA-EE-001
CAMPAÑA NACIONAL DE DESPARASITACIÓN EN ESCOLARES DE 6 A 14 AÑOS, Versión
1.0
CENTROS EDUCATIVOS PÚBLICOS Y PRIVADOS Vigente a partir de:
Diciembre 2020
Área de Salud: Distrito de Salud: Servicio de Salud: CENTRO DE SALUD TIPO "B"
Nombre del Centro Educativo: Código del Centro Educativo: Tipo de Centro Educativo PÚBLICO PRIVADO
INSTRUCCIONES:
Llenar los datos generales del encabezado y los datos que se solicitan en cada columna del cuadro, de acuerdo a los lineamientos respectivos.
La dosis del medicamento albendazol corresponde a una tableta masticable de 400 mg. La cantidad del medicamento administrado debe coincidir con el número de escolares desparasitados.
En la última columna debe quedar registrado el nombre completo , firma y sello del Director/a o Docente responsable del Centro Educativo. Con esta acción, el director/a o docente responsable da fe que se administro el medicamento a cada uno de los escolares registrados en cada página del formulario.
En la última fila deberá contar las “X” y registrar la cantidad en la columna, solo donde corresponda (ver lineamientos).
1/Fecha de
Sexo nacimiento o Pueblo
CUI edad
Nombre Completo de la niña / niño o adolescente Nombre completo, firma y sello del Director/a o Docente responsable
No. Código Único de
(escolar) del Centro Educativo
Año (s)
Identificación
Día (s)
Mestizo o
Mes
(es)
Femenino Masculino Maya Garífuna Xinca Otros No indica
ladino
1/Fecha de
Nombre Completo de la niña / niño o CUI Sexo nacimiento o Pueblo
edad Nombre completo, firma y sello del Director/a o Docente
No. adolescente Código Único de
responsable del Centro Educativo
(escolar) Identificación Mestizo o
Mes
Año
(es)
Día
(s)
(s)
Femenino Masculino Maya Garífuna Xinca Otros No indica
ladino
1/Fecha de
Nombre Completo de la niña / niño o CUI Sexo nacimiento o Pueblo
edad Nombre completo, firma y sello del Director/a o
No. adolescente Código Único de
Docente responsable del Centro Educativo
(escolar) Identificación Mestizo o
Mes
Año
(es)
Día
(s)
(s)
Femenino Masculino Maya Garífuna Xinca Otros No indica
ladino
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