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CONSULADO GENERAL DE ESPAÑA

MINISTERIO -------------------
DE ASUNTOS EXTERIORES, LA HABANA
UNIÓN EUROPEA Y
COOPERACIÓN

Don/Doña……………………………………………………………………………………

nacido/a en …………………………………, provincia de……………………….el…..…

de………………….………de………., mujer/hombre, hijo/a de…………………………..

y/e………………………………………., provisto/a del pasaporte/D.N.I. número

…………………………, expedido en ………………………… y válido hasta el ………

de ………………………… de ……….., solicita le sea expedida una certificación de

antecedentes penales a los efectos de ……………………………………..

La Habana, a ….. de ……………………….de dos mil…………….

Don/Doña………………………………………………………………………………………

residente en ……………, provisto/a del pasaporte/D.N.I. número………………………

expedido en ………………………….. y válido hasta el …….. de …………………………

de …………. Delega en Don/Doña…………………………………………………………..

con Documento Nacional de Identidad número…………………….……………… , la

facultad de solicitar ante el Registro Central de Penados y Rebeldes una Certificación

de Antecedentes Penales y ruega le sea entregado en la Gerencia Territorial del

Ministerio de Justicia de……………………………………………………………………….

La Habana, a …….. de …… ……………de dos mil…………

Fdo.

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