20 Derecho de Las Mujeres Imagen y TCA

DERECHO DE LAS MUJERES A SU IMAGEN.
LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

ALIMENTARIO (anorexia y bulimia)
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M.a Teresa Roma Ferri
Nieves Montesinos Sánchez
Rosa Ballester Anón
Julia Sevilla Merino
a
M. Dolores Romero Lacasa
M.a Teresa Cátala Pérez
Consuelo Cátala Pérez
Teresa García Martínez
(Eds.)
DERECHO DE LAS MUJERES

A SU IMAGEN.
LOS TRASTORNOS DEL
COMPORTAMIENTO
ALIMENTARIO
(anorexia y bulimia)
UNIVERSIDAD DE ALICANTE
El presente volumen ha sido realizado con la colaboración del
MINISTERIO INSTITUTO
DE TRABAJO DELA MUJER
Y ASUNTOS SOCIALES
© M.a Teresa Roma Ferri

Rosa Ballester Anón
Julia Sevilla Merino
M.a Dolores Romero Lacasa
M.a Teresa Cátala Pérez
Consuelo Cátala Pérez
Teresa García Martínez
(Seminario Universitario sobre los Derechos de las Mujeres), 2001
© de la presente edición
Publicaciones de la Universidad de Alicante
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ÍNDICE
PRESENTACIÓN. Seminario Universitario sobre los Derechos de

las Mujeres 9
INTRODUCCIÓN. J. Asensi y N. Montesinos 11
MODELS HISTÓRICS I VISIÓ DE GENERE DE LA IMATGE

DEL COS (MODELOS HISTÓRICOS Y VISIÓN DE GÉNERO DE
LA IMAGEN DEL CUERPO). J. U. Barona 17
PRIMERA PARTE (Coordina R. Ballester) 33

Género, cultura e imagen del cuerpo. C. Vera 37
Coloquio 46
SEGUNDA PARTE (Coordina M. a T. Roma) 55

Anorexia y bulimia: Los servicios asistenciales en la comunidad
Autónoma Andaluza. M. López 59
Anorexia y bulimia: Una experiencia de los servicios asistenciales
en la Comunidad Autónoma Valenciana. G. Rodrigo 73
Anorexia y bulimia: Los servicios asistenciales en la comunidad
Autónoma de Madrid. C. Delgado 83
Anorexia y bulimia: Los servicios asistenciales en una unidad de
hospitalización en la Comunidad Autónoma de Madrid. A. Fernández . 97
Coloquio 108
TERCERA PARTE (Coordina M. a T. Cátala) 115

La visión de los trabajadores sociales. P. San Pío 119
La visión de las usuarias: Asociación Valenciana para la Lucha
contra la Anorexia y Bulimia (AVALCAR) M. García 125
La visión de un familiar. B. Nordstrom 127
8 índice
La visión del profesional de la medicina. M. Sánchez 131

La visión de los medios de comunicación. M. a R. Mirasierras 135
Coloquio 139
CUARTA PARTE (Coordinan J. Sevilla y M.aD. Romero) 141

El derecho de las mujeres a su imagen: Perspectiva jurídica.
M. Carrillo 145
El derecho de las mujeres a su imagen: Perspectiva sociológica.
M. Subirats 155
Coloquio 163
CONCLUSIONES 173
PRESENTACIÓN
La que ahora presentamos es la segunda publicación del Seminario Uni-

versitario sobre los Derechos de las Mujeres de la Universidad de Alicante.
Seminario que nace en abril de 1996, y pretende servir de puente entre la
Universidad, con su capacidad de análisis de los problemas que afectan a las
mujeres en nuestra sociedad, y las mujeres con sus demandas propias, de
manera que aunando estas dos vertientes se puedan articular de un modo real
y efectivo sus posibles soluciones que redundarán no sólo en beneficio de las
mujeres, sino también de la población en general.
El tema de trabajo elegido versa también sobre el eje Derecho-Salud,
términos ambos que cobran un especial significado en el desarrollo democrá-
tico de la vida de un país. En esta ocasión se concreta en «El derecho de las
mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario».
Entendemos que los estereotipos culturales y su transmisión por los me-
dios de comunicación y de propaganda, principalmente en los países llama-
dos del primer mundo, proyectan una relación determinista entre una imagen
de las mujeres y su éxito personal, profesional y social. Al tratar de llegar a
este logro impuesto por los estereotipos, la mujer se expone a la anorexia
nerviosa, que lenta y lamentablemente la merma. Se ha difundido cada vez
más este problema de salud tanto física como psíquica, pero es mucho menos
conocido el derecho de las mujeres a su propia imagen, sus mecanismos de
defensa y la actuación de los servicios sanitarios. El objetivo de estas páginas
es proponer el planteamiento de estos problemas, sus posibles soluciones y
la definición de los marcos de actuación de los poderes públicos desde la
perspectiva jurídica y de las políticas de salud.
Este trabajo no hubiera sido posible sin la colaboración de profesionales y
usuarias que se han implicado en un proyecto común haciéndolo realidad. En
su revisión, coordinación y edición hemos colaborado las integrantes del
Seminario: Rosa Ballester, Consuelo Cátala, M.a Teresa Cátala, Teresa García,
Nieves Montesinos, M.a Teresa Roma, M.a Dolores Romero y Julia Sevilla.
10 Presentación
El Seminario, por último, agradece muy especialmente a cuantas Institu-

ciones, Organismos y personas han querido colaborar con nosotras en este
proyecto: en primer lugar a la Universidad de Alicante, especialmente al
Vicerrectorado de Relaciones Institucionales e Internacionales, y a la
Vicerrectora, D.a Ana Laguna; al Departamento de Estudios Jurídicos del
Estado, a cuya Área de Derecho Constitucional se conecta la creación del
Seminario, y a D. José Asensi, director del mismo. También al Síndic de
Greuges de la Comunidad Valenciana, a la Facultad de Derecho y al Departa-
mento de Enfermería. Y por supuesto, al Instituto de la Mujer, al Ministerio
de Trabajo y Asuntos sociales que apoyó y subvencionó inicialmente los
proyectos del Seminario y sin cuya colaboración hubiera sido imposible la
realización de los mismos.
Mención especial merecen todas aquellas personas que desinteresadamente
han hecho posible que este proyecto fuera una realidad y entre los que no
quisiéramos olvidar la colaboración de profesionales y alumnos que nos han
acompañado, ni tampoco la de los medios de comunicación que han estado
con nosotros desde el principio, a todos muchas gracias.
Los trabajos que integran este volumen corresponden a las diferentes

intervenciones realizadas en las II Jornadas sobre el Derecho a la Salud.
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento
alimentario, que, organizadas por el Seminario Universitario sobre los Dere-
chos de las Mujeres de la Universidad de Alicante, fueron declaradas de
Interés Sanitario por la Conselleria de Sanitat i Consum de la Generalitat
Valenciana y que tuvieron lugar en Alicante los días 2 y 3 de abril de 1998.
Se inicia con un análisis de los «Modelos históricos y visión de género de
la imagen del cuerpo», y con las aportaciones de los ponentes y de los
asistentes a las mesas redondas «Género, cultura e imagen del cuerpo»,
«Anorexia y Bulimia: los servicios asistenciales en las Comunidades Autóno-
mas», «El derecho de las mujeres a su imagen: perspectivas sociológica y
jurídica» y para finalizar con «Anorexia y Bulimia: la visión de profesionales
y usuarias».
Nuestro propósito en la organización, realización y edición de esta publi-
cación es el de seguir contribuyendo a mantener viva la discusión, sobre un
tema que afecta a todos. En cualquier caso, los méritos son de todos los que
han colaborado, incluidos los que se acerquen como lectores; los posibles
errores los asume el Seminario.
Seminario Universitario sobre los Derechos de las Mujeres

Alicante, septiembre de 2001
INTRODUCCIÓN
Me corresponde como Director del Departamento de Estudios Jurídicos

del Estado, y sólo a estos efectos, presentar estas Jornadas, como tuve tam-
bién el honor de hacerlo el año pasado. También entonces gozaba de esta
situación siempre pasajera de dirigir un Departamento. Tomo la palabra,
pues, con la simple intención de dar paso enseguida a las que han sido las
protagonistas de toda esta actividad que desarrolla el Seminario Universitario
sobre los Derechos de las Mujeres, Seminario compuesto por un conjunto de
personas que de un modo entusiasta y constante están colaborando en todo lo
que supone la promoción de los derechos de la mujer.
No quisiera señalar a ninguna de estas personas en particular, puesto que
todas ellas han colaborado, pero tal vez se pueda simbolizar toda esta activi-
dad en las personas de Dña. Julia Sevilla, siempre atenta a estas tareas desde
su cargo de Sindica Adjunta del Síndic de Greuges, o la Profesora Nieves
Montesinos, de la Facultad de Derecho, sobre la que pivota la responsabilidad
del Seminario.
Creo que uno de los éxitos de estos Seminarios, tanto el del año pasado
como el de éste, es el de unir dos problemáticas que tienen tanto en común,
desde la perspectiva del Estado y la sociedad a la que ya Kant se refiriera en
el «Conflicto de las Facultades», esto es, la Salud y el Derecho, dos planos
que definen muy bien el espacio público donde los derechos se pueden
ejercer, para bien y para mal, limitándolos y también posibilitándolos según
cual sea nuestro comportamiento al respecto.
Creo que tanto el año pasado como éste fue un acierto tratar esas dos
problemáticas, la problemática de la salud y la enfermedad en la mujer, así
como la responsabilidad de los propios médicos y, por otro lado, la imagen
social de la mujer en el sentido de que ciertos estereotipos pueden determinar
comportamientos que pueden traer como consecuencia ciertos procesos pato-
lógicos que son tan conocidos.
Este año creo que el núcleo de las Jornadas está perfectamente descrito en
el primer párrafo del programa que se les ha suministrado. Si tenemos un
12 Introducción
minuto de tiempo para leerlo probablemente centraremos el cometido de

estas horas que vamos a pasar juntos.
Se habla en él de los estereotipos culturales y su transmisión por los
medios de comunicación y propaganda, principalmente en los países llama-
dos desarrollados, proyectando una relación determinista entre una imagen
determinada de las mujeres y su éxito personal, profesional y social. Al
producirse esta imposición de los estereotipos, la mujer se expone a la ano-
rexia que lenta y lamentablemente la merma. Hay aquí pues una cierta rela-
ción entre los estereotipos estéticos, los estereotipos de representación de la
mujer y las enfermedades. Podríamos hablar de patologías sociales que afec-
tan muy especialmente a la mujer.
El mundo del derecho trata estos temas de un modo insuficiente. Todos
conocemos que el artículo 18 de nuestra Constitución introdujo el derecho a
la propia imagen. Se habla de un derecho a la imagen, un derecho a la
intimidad, un derecho a la intimidad personal y familiar, al honor y a la
propia imagen. Pero el derecho a la propia imagen que reconoce la Constitu-
ción es un derecho limitado, porque es un derecho subjetivo, personal. Se
trata del control de uno mismo sobre su imagen que es reproducida a través
de medios gráficos y con una serie de limitaciones, siempre se trata de una
defensa en todo caso individual de un derecho que ha encontrado su desarro-
llo, como también sabéis, en la Ley Orgánica que regula ese derecho a la
propia imagen.
Pero aquí no se trata tanto de un derecho individual a la imagen, que
siempre es posible ejercer, como de derechos colectivos, del colectivo de las
mujeres respecto de su propia imagen social. Éste es el problema principal
que hay que abordar, y desde luego si hubiera que definir la sociedad actual
desde ese punto de vista, yo la definiría como una sociedad de la productivi-
dad, una sociedad de la representación y una sociedad del espectáculo. Esos
tres elementos, en mi opinión, definen muy bien lo que podemos llamar la
sociedad post-moderna.
Si tenemos en cuenta el desarrollo impresionante de los derechos de la
mujer, de su igualdad formal ante la ley en las sociedades contemporáneas, y
si tenemos en cuenta que, simultáneamente a este hecho social tan importante
como es la igualdad formal de la mujer y el hombre ante la Ley, hemos de
pensar que ese proceso corre paralelo a una sociedad más mediatizada preci-
samente por el dominio de la cultura tecno-mediática. Y si tenemos en cuenta
que ambos procesos se están juntando en la actualidad, nos encontraremos
precisamente con el meollo de la cuestión, con una sociedad tecnomediática
que está influyendo de un modo extraordinario, como recordaba hace poco
tiempo Sartori, en la difusión de los estereotipos estéticos y de los estereoti-
pos simbólicos de la sociedad.
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia y bulimia) \3
En mi opinión la respuesta a esto no puede ser oponer una imagen esencial

de la mujer frente a una imagen estereotipada de la mujer mediada por ese
complejo tecnomediático y productivista. No creo que la cuestión sea oponer
una imagen esencial de la mujer a una imagen de la mujer mercantilizada.
Más bien creo que la indagación debería ir en el sentido de trabajar en lo que
no puede ser más que una problemática siempre expuesta e intervenida por
una cierta mercantilización. Es preciso saber que eso es así, que esa situación
se va a dar siempre, en el mundo que vivimos, en el mercado en el que
estamos. La sociedad en que vivimos es, en el fondo, una sociedad espectacu-
lar, suministradora de espectáculo y esto va a continuar siendo así indudable-
mente. Hemos de aspirar a transformarlo. En mi opinión ése es el camino que
habría que ir trazando: no proponer, como a veces equivocadamente se ha
hecho, modelos alternativos buscando la pureza de algo que en realidad no
existe, sino trabajando desde el compromiso y modificando desde el interior
esa imagen y ese estereotipo como parte de ese proceso de humanización que
en definitiva a todos nos concierne.
Nada más. Quería ofreceros esta simple plática a modo de recepción y
reiteraros que me tenéis a vuestra disposición en el Departamento para cual-
quier cosa que en estos días os pueda hacer falta.
José Asensi Sabater

Departamento de Estudios Jurídicos del Estado
Universidad de Alicante
INTRODUCCIÓN
El Seminario nace aproximadamente hace dos años en la Facultad de

Derecho de esta Universidad e integra profesionales de diferentes ámbitos y
de diferentes disciplinas con una finalidad quizá ambiciosa, pero la ilusión
siempre es algo que debe estar presente, cual es la de ser un foro permanente
pluridisciplinar de debate en cuestiones de género, y es precisamente desde
esta óptica y desde el convencimiento de que la defensa de los derechos de las
mujeres pasa por la defensa de los derechos de la sociedad en la cual se
integra, nos integramos, por lo que este año, año especialmente significativo,
haciendo solamente referencia a las cuestiones que en este momento afectan
a nuestro tema, recordemos cincuenta años de la Declaración Universal de
Derechos, están próximos ya los veinte años de nuestra Constitución, de
nuestra Carta Magna y es por ello por lo que hemos querido presentar, poner
sobre la mesa para su debate, su discusión por especialistas mucho más
competentes que yo en cada una de las materias, un tema que en estos
momentos entendemos conflictivo y siempre desde la óptica que ya iniciamos
el año anterior, la conexión entre Derecho y Salud.
En primer lugar el derecho a la imagen, el derecho a la imagen de las
mujeres, pero no vivimos aisladas, sino en una sociedad, con lo cual nos
afecta a todos el tema que, como ha dicho el Profesor Asensi, compañero de
esta Facultad, es complejo, lo encontramos reconocido en nuestra Carta Cons-
titucional con la normativa orgánica de desarrollo, pero que quizá cuestiona-
mos que podría entenderse de un modo algo más amplio, podría conectarse
con el artículo 9 cuando se habla del libre desarrollo de la personalidad,
también, por qué no en este caso, en la imagen de la mujer y del hombre, con
la obligación de los poderes públicos de remover los obstáculos que impiden
las condiciones de igualdad entre los individuos, amén de otros artículos
sobradamente conocidos por todos, como el 14 que consagra la no discrimi-
nación.
Con lo cual queremos plantear que, posiblemente, veréis que lo dejo en
suspense, cabe algo más, cabe que el derecho a la imagen y la protección de
16 Introducción
ese derecho no venga únicamente cuando se capta una imagen, cuando afecta
a un ámbito privado, cabría que pidiéramos su ejercicio y que existieran
mecanismos de protección ante esa presión que existe en nuestra sociedad
occidental, inexistente como conocemos también en otros puntos del mundo,
ante esa presión por el culto al cuerpo, por una imagen determinada que es la
que nos hace alcanzar determinadas metas, la que nos facilita determinadas
vías, en el ámbito personal y profesional. Y ¿qué hacemos cuando se están
produciendo, como conocéis mejor que yo los profesionales de la salud, los
trastornos en el comportamiento alimentario por esa presión? Tienen una
posibilidad de solución, además de en el campo de salud, como ejercicio de
derechos.
Durante estas Jornadas se planteará el derecho de las mujeres a su imagen.
Los trastornos del comportamiento alimentario. Centraremos estos problemas
para buscar sus posibles soluciones, intentando colaborar en la definición de
los marcos de actuación de los poderes públicos, tanto desde las políticas de
salud como desde la perspectiva jurídica.
Los estudios sobre las mujeres en relación con temas de salud, constituyen
una de las líneas de investigación más innovadoras en sus métodos y más
dinámicas quizá en sus planteamientos. En gran medida su objetivo está
siendo la búsqueda de interpretaciones sobre las diferencias por género.
No voy a entrar ahora en datos y cifras que son conocidos, pero sabéis que
la problemática ha aumentado hasta ser considerada una enfermedad crónica
en algunos supuestos, y que su falta de solución hasta el momento ha hecho
que en vez de mejorar la situación alcance también esta misma problemática
a los hombres y empiece cada vez en edades más tempranas.
Espero que entre todos estemos en condiciones de plantear por lo menos
algunas vías de solución, algunas posibles modificaciones, alguna toma de
postura en el camino que todavía queda por realizar.

Seminario Universitario sobre los Derechos de las Mujeres
MODELS HISTORICS I VISIO DE GENERE
DE LA IMATGE DEL COS
Josep Lluís Barona

Departament d'História de la Ciencia i Documentació
Universitat de Valencia
La imatge del eos podem veure-la com un imaginan corporal que en cada
moment historie ha presentat determinades característiques. Es tracta d'un
bon objecte de reflexió en la mesura que, en cada etapa histórica, la imatge
que s'ha tingut del eos es, d'alguna manera, una especie d'espill, d'autoimatge
a partir del qual la humanitat s'ha anat pensant, s'ha identifícat a si mateixa.
Unes vegades, per renegar d'aquesta corporalitat en benefici de concepcions
mes aviat religioses, espiritualistes, sempre en contra de la corporalitat i del
que representa en quant realitat material i fugac, passatgera, i en altres moments,
fins i tot, per sacralitzar la propia corporalitat, sublimant la seua significació
i adaptant el eos o adoptant aquesta imatge corporal com a símbol de perfecció,
com a imatge model a partir de la qual construir altres coses, siga estats, siga
ciutats, com passava, per exemple, en l'art renaixentista. De totes maneres,
hem de pensar que el eos i la corporalitat, en quant imatge rebuda des de
l'espill, son impensables sense els ulls que els miren. En totes les cultures, el
eos huma es un referent directe per a la definició d'aspectes tan fonamentals
com la natura i l'ordre natural. Fins i tot la mateixa paraula eos, si ho pensem,
com a representant d'una realitat organitzada, unida pero plural, fa gala d'una
polisemia i d'un dens contingut simbólic, i podríem entrar a analitzar, també
des d'aquest punt de vista, en cada moment, quins aspectes ens han resultat
mes rellevants. En qualsevol cas, pero, parlem de cossos i forces repressives,
del eos de Crist, parlem del eos social, del eos de bombers o del eos medie; es
a dir, la mateixa paraula eos té una dimensió simbólica, fins i tot des del punt
de vista del llenguatge, que seria interessant teñir en compte. Voldria, en
Ig Models histories i visió de genere de la imatge del eos
qualsevol cas, fer aquest preámbul inicial per portar després aqüestes reflexions
a algunes etapes históriques concretes, posar émfasi potser en l'antiguitat,
perqué, d'alguna manera, es el gran pes a partir del qual es crea la cultura
occidental, i fer després alguna referencia a l'edat mitjana i a les societats
postindustrials, per concretar una mica mes aqüestes idees. Evidentment, no
cal que diga que en aquesta análisi, una de les possibles i que, óbviament, no
pretén ser exhaustiva, hauré de ser concís en algunes idees que es podrien
desenvolupar mes.
Si fem referencia a la cultura clássica grecollatina i hi distingim tres
nivells, els aspectes ideológics, els condicionants socials i les idees biológiques
i mediques sobre el eos, hauríem de dir que la idea de genere té un contingut,
un rerefons, clarament cultural i polític; es el que representa i identifica les
societats patriarcals de manera que els arquetips, els models de masculinitat i
feminitat, son identificáis i interpretáis des de la idea de polaritat i des del
pensament analógic. A manera d'exemple, en la tradició mítica grega, si, per
una banda, hi trobem representacions de la feminitat com es el cas d'Atenea,
deessa de la saviesa i el coneixement, Pausica o la mateixa Penélope, sempre
hi trobem una identificació del que es la dona, del que es la idea de feminitat
amb la serenitat, amb la prudencia i amb el replegament interior, en
contraposició al que representen la guerra, l'agressivitat, la vida social i la
temeritat, mes relacionades, dins d'aquesta tipología, a la idea de masculinitat.
No obstant aixó, a mes, veiem que en alguns casos la idea de feminitat queda,
d'alguna manera, estigmatitzada a través d'aquesta tradició mitológica i reli-
giosa quan el pare deis déus, Zeus, castiga Prometeu, home (masculí, dones),
perqué vol furtar el foc; es a dir, es rebel-la contra la saviesa, patrimoni diví,
i vol apropiar-se d'alló que no li es propi, i el cástig que rebrá estará vehiculat
a través de les debilitáis de la naturalesa femenina i regalant a Pandora
aquesta caixa on hi ha tots els mals de la humanitat i que, justament, per la
seua imprudencia, per la seua curiositat, per la seua incontinencia, quan
l'óbriga, a pesar d'haver-hi dit que no ho fera, sorgiran tots els mals que
després afectaran la humanitat, es a dir, que la feminitat apareix ja com a
contraposició entre 1'ansia de saber, de conéixer, propia de la capacitat de
lluita masculina, i la curiositat malévola, d'alguna manera maligna, femenina,
incontinent, que será la causa del mal. I aquesta mateixa al-legoria la podem
trobar en el relat del pecat original de la tradició judeocristiana, on apareix la
idea d'Eva amb uns atributs bastant semblants al de Pandora, que es temptada
peí dimoni, el qual, óbviament, no s'atreviria a temptar Adam, mes inteHigent
i menys susceptible de ser enganyat. Amb aixó intente exposar el rerefons
que determina que la idea de genere aparega en aqüestes societats patriarcals
des del seu origen vinculada a tot un patrimoni basat en creences que ja
delimita la separació de generes. A la Xina hi ha la idea de polaritat identifi-
cada amb els conceptes de yin i yang i en la societat grega veiem que -i aixó
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexiay bulimia) \9
després la biología, d'alguna manera, ho confirmará- la masculinitat va

associada a la calor, a la sequedal, a la inteHigéncia i a la perfecció, mentre
que la feminitat es fredor, humitat, imperfecció, afectivitat.
Pero junt amb aixó, o precisament per aixó, la distribució deis sexes i el
model de familia en la societat grega coincideix i está perfectament relacionat
amb aquesta divisió, amb aqüestes concepcions. Es una societat patriarcal i
esclavista, encara que en la vida pública i en alguns sectors fa9a ús d'institu-
cions «democrátiques», i aquest model d'organització social té, també, una
influencia important en la defmició i en la delimitació deis rols i de les
fimcions socials deis generes. Pensem que es una societat en la qual la vida
mitjana de la població es troba al voltant deis 20-30 anys, i els que sobrevivien
a la gran mortalitat infantil de 1'época, al voltant deis 40 anys. La dona es
casava al voltant del quinze o setze anys i, per tant, tenia uns quinze anys de
vida fértil, al llarg deis quals tenia dos o tres filis; no en tenia mes. Aixó, junt
amb un sistema d'herencia i de reproducció que implica la necessária
transmissió del patrimoni sense divisions excessives, ens porta a la necessitat
d'un control demográfic al qual fan referencia des de Polibi, en el segle II a.
C., fins al mateix Plato en la República o Aristótil en la seua Política, molt
especialment. Fins i tot hi ha la preocupació de Pestat, de la ciutat-estat, de la
necessitat de vigilar els matrimonis, d'aplicar, fins i tot, una eugenesia activa
quan hi ha massa filis o els filis son deformes o tarats i, en aquest sentit, son
ben conegudes les conductes de control de la natalitat i d'extermini a Esparta,
i també n'hi ha referéncies en les Sagrades Escriptures. Recordem, si mes no,
quan Herodes, sabedor del naixement de Crist, mana passar peí ganivet a tots
els nens que havien nascut per la mateixa época que ell. Es a dir, que la
intervenció de l'estat en el sistema reproductiu, en el creixement de la natalitat
i en l'organització social es important, i ho es, sobretot, perqué la familia té
un sentit patriarcal que inclou, a mes deis parents próxims, tot un seguit de
propietats i de persones, esclaus, terres, coses, i en aquest model la dona
ápareix ja reduída a 1'ámbit doméstic, está «domesticada», lligada a aquesta
oligarquía aristocrática de les ciutats-estat, a conseqüéncia de la clara separació
de rol i d'estatus existent, que está clarament definida en ñmció del genere:
l'home es el protagonista de la vida pública, de la vida social, de la vida
política i de la vida inteHectual. Foques filosofes, científiques, alguna poetessa
(pero «desviada») apareixen en l'antiguitat; tot son homes. En canvi, la dona
té un paper primordial en la vida doméstica, adquireix la fimció de guardar
els béns, de fer-se carree de la casa, de l'economia doméstica (que es el nucli
de l'economia) i, per descomptat, de procrear.
En la societat romana el model de familia patriarcal es manté. Un pare,
cap de familia, omnipotent, pot ser mes que al món grec, i té un seguit de
membres subordinats, que son els mateixos membres naturals de la familia,
mes els esclaus, els tutors, els amos de cria i els filis adoptius. Segons que la
2Q Models histories i visió de genere de la imatge del eos
familia siga plebea o una familia patricia o aristocrática, el model de familia

será forga semblant. Tampoc no varia l'edat de matrimoni de les dones, al
voltant deis 13-14 anys. En canvi, es freqüent que el divorci o el repudi posen
les dones en una situació difícil, de manera que, com que el matrimoni es fruit
de un acord interfamiliar, un pacte en termes económics en el qual la dona no
decideix, sino que passa directament de dependre del pare a dependre del
marit, quan es repudiada o torna a la tutela paterna o queda abandonada a la
seua sort, i sovint acaba com a mendicant o com a prostituta.
El tercer aspecte que volia tocar es el de les idees biológiques. Quines son
les idees fonamentals en 1'embriología antiga respecte a la diferenciació
sexual i respecte a la coherencia entre aquesta situació de les dones en les
societats antigües i les concepcions que la medicina i la biologia desen-
voluparan? El problema de 1'herencia biológica i la generació de la vida es un
deis punís fonamentals que toquen prácticament tots el filósofs de la natura
en l'antiguitat. Tres son les qüestions que es plantegen: quins son 1'origen i
l'esséncia de la materia generativa (la llavor, la sement) i el patrimoni hereditari
que transmet i, en segon lloc, quin es el factor que influeix en la determinado
del sexe, per qué unes vegadés els filis son máseles i altres vegades son
femelles; quina es la semblanga entre pares i filis i per qué es dona i quins
factors hi influeixen. Diguem-ne que aqüestes tres preguntes serien la base
des de la qual els filósofs, els metges, els biólegs, els naturalistes, intenten
esbrinar les claus, des del punt de vista corporal, de la masculinitat i de la
feminitat. La mes antiga de les teories sobre l'heréncia i la generació que
coneixem, es la que s'anomena doctrina seminal encefalomielógena, que va
ser defensada per primera vegada per Alcméon de Crotona, un metge pitagóric.
Com que, des de la seua concepció del eos animal, el cervell era l'órgan
principal, el coordinador de tot l'aparell del conjunt de la vida, li atorga el
privilegi de considerar-lo l'órgan productor de la materia seminal, que seria el
fluid mes perfecte de l'organisme, i el va assimilar a la mateixa materia del
cervell. Sembla que aquesta idea ja estava present en algunes cultures orientáis
(a Pérsia, segurament, com a mínim), i en aquesta época semen vol dir 'gota
de cervell' en la seua etimologia originaria. El lligam entre el cervell i la
prodúcelo seminal té sentit, óbviament, en la mesura que el cervell es consi-
dera que es 1'origen del sistema vascular, i aquesta idea apareix esbossada, de
manera molt directa, en alguns fragments del De natura homine, text hipocrátic
que esmenta l'existéncia d'una connexió directa entre cervell i els testicles
-i quan dic testicles vull dir testicles masculins i testicles femenins, perqué no
n'hi ha una distinció en el concepte de testicle (mes tard tornaré sobre aquesta
idea)- a través de la meduHa espinal. Seguint amb aquesta idea, o fent seua
aquesta idea de la polaritat en la natura, Alcméon de Crotona veu que la
fecundació i el desenvolupament embrionari son una mena de lluita entre dos
elements contraris (en aquest cas, la masculinitat i la feminitat es l'esperma
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexiay bulimia) 21
masculí i 1'esperma femení). La quantitat de l'un i de l'altre, pero també la

qualitat, es a dir, la forca, la potencia, la capacitat organitzadora, serien els
factors fonamentals que condicionarien les característiques concretes del nou
ésser (el sexe, el trets físics i psicológics). A l'espessor que s'atribuía al
semen masculí s'oposava la flu'idesa del femení, que era mes lleuger i mes
feble. La determinado del sexe es condicionava al predomini del semen que
era mes fort (si es mes fort el masculí, naixerá un másele; si s'hi imposa el
femení, será una femella). Empédocles va proposar una segona versió sobre
la determinado del sexe que tindria una llarga tradició en la biología i en la
medicina occidental, i es la idea que la determinado del sexe estaría en
funció de la quantitat de calor uterina; el nou ésser es va coent, es va fent per
un procés de cocció, de manera que 1'esperma que arriba a un úter molt calent
esdevindrá un másele, perqué estará mes fet, mentre que l'úter fred formará
una femella, que, com he dit adés, per naturalesa es mes freda que no el
másele. Si tenim en compte que la idea de calor, a mes, estava associada en la
cultura grega a la idea de fertilitat, d'inteHigéncia i de perfecció, i el fred a la
d'esterilitat i frigidesa, es fácil entendre com aquesta dualitat calor/fred
contribueix també a fer de la femella un ésser passiu, a refermar la idea de la
femella com un ésser passiu, impressionable, sensible, receptiu.
La doctrina hipocrática, que es la base teórica del que será el pensament
medie durant un període molt ampli de temps, incorpora aqüestes idees
d'Empédocles i hi afegeix a aquest binomi calor/fred, les característiques de
sequedat/humitat, característiques que generen una teoría deis temperaments
basada en la filosofía natural deis quatre elements, de manera que calor,
inteHigéncia i sequedat son les característiques mes rellevants del sexe masculí,
mentre que fredor, sensibilitat i humitat son própies del sexe femení. Un altre
aspecte important també es el significa! simbólic que en aqüestes cultures
clássiques té la simetría, la idea de l'esquerra i la dreta, fruit de l'observació
que normalment som mes hábils amb una má que amb Paltra, fet que
popularment s'associava a forca i habilitat en la part dreta i feblesa i malaptesa
en la part esquerra. A partir de Parménides, els metges hipocrátics van assumint
la idea que l'úter es un órgan dividit en dues parís i que aquesta divisió feia
que els máseles es formaren a la part dreta, la part calenta, la part mes hábil,
mes perfecta, mentre que les femelles es formaven a la part esquerra de la
matriu.
Posteriorment, el galenisme ho acabará de justificar en considerar que el
principal órgan abdominal, el mes important, el responsable de la fabricació
de la sang, que es el fetge, está situat a la part dreta del abdomen, amb la qual
cosa els procés de cocció a la part dreta es mes avancat, es mes fort i,
d'aquesta manera, l'individu que es forma a la part dreta, que es el másele, es
fa millor, i, per contra, el situat a la part esquerra es mes humit i encara no
s'ha acabat de fer, que es el cas de la femella. Així, trobem que en l'antiguitat
22 Models histories i visió de genere de la imatge del eos
es va generant en etapes successives una doctrina de la doble sement, de la

doble llavor, que recollia la participado seminal deis dos sexes en la fecundació
i que anava fent-se mes complexa, per a anar construint una especie de
biologia de la diferenciació sexual en la qual masculinitat volia dir perfecció
\feminitatvo\\di dir imperfecció. Encara mes, la imatge microcósmica deis
individus, es a dir, l'equiparació entre la natura en el seu conjunt i la natura
humana particularment, la comparació entre la natura i els éssers humans,
dona suport a una perspectiva que desenvolupen els atomistes que acceptaren
aquesta teoría de la doble sement. En el cas de Demócrit, per exemple,
considera que 1'esperma era considerat com una mena de síntesi perfecta de
tots els átoms que venen del eos deis pares, i aquest era el fonament de una
teoría denominada¿>anspér/m'a, que apareix en aquest moment. Aquesta teoría
té el punt de partida en els atomistes clássics i tindria una nova versió en el
món medieval i modern i en alguns autors com Agustí d'Hipona, on apareix
transformada des de la perspectiva de l'antropologia cristiana. Segons aquesta
teoría, la materia seminal seria una especie de «microcosmos del micro-
cosmos», una mena de representació global del individu, de manera que la
determinado del sexe i deis carácters hereditaris sería literalment una lluita
entre les dues matéries semináis que es posen en contacte, entre 1'esperma
masculí i el femení, de manera, que en fusionar-se, farien prevaler aquell que
tinga mes forca. La idea de confrontació, de polaritat, hi es present d'una
manera molt evident. Com que el esperma era considerat com un conjunt
d'átoms, la quantitat de la materia seminal era fonamental per a explicar la
transmissió de l'heréncia, i no sois en funció de la forca seminal, sino de la
quantitat de materia seminal. Per últim, trobem que a partir de les idees
d'Hipon de Regio, es desenvolupa un segon corrent, la doctrina de la sement
única, que encara tindrá conseqüéncies mes negatives per a la consideració
biológica de la dona. Aquest corrent defensava la idea que el esperma procedeix
únicament del másele, de manera que la femella no fa mes que de receptacle
o de lloc on l'embrió es nodreix i es desenvolupa. Aristótil, ho va elevar a un
altra categoría filosófica, encara que ho fonamenta des del punt de vista
biológic, en altres obres, com el tractat sobre la generació deis animáis i, així,
enceta una tradició: la de la doctrina de la sement única, segons la qual el
másele es l'únic element actiu, causa eficient, mentre que la sang menstrual
de la femella seria la causa material. El principi del moviment i de la generació,
el portador de 1'ánima, seria 1'element masculí, mentre que el principi de la
materialització de la corporalitat seria l'element femení. L'esperma, en aquest
cas, ja no está relacionat amb el cervell, perqué l'aristotelisme era cardiocéntric,
no encefalocéntric. Molt directament relacionada amb el cor está la sang, i, en
aquest cas, 1'esperma seria una especie de síntesi per un procés de purificado
progressiva de la sang corporal que donaría lloc a aquest fluid corporal, que
es l'esséncia máxima de la condició humana, format per pneuma i per calor.
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia y bulimia) 23
En el procés de desenvolupament embrionari hi hauria, per tant, una

determinado del sexe. En aquest procés, que per a Aristótil es epigenétic, es
a dir, un procés de formado progressiva, guiat per un principi formatiu
masculí, la realització del fetus, que es, utilitzant els seus propis termes, una
actualització o pas de la potencia a l'acte, si es perfecte, será un másele; si es
imperfecte, será una femella.
Per tant, des de 1'origen de la tradició aristotélica, la naturalesa femenina
equival a imperfecció, pero a mes, des del punt de vista corporal, biológic, la
femella es una especie de animal tarat o monstruos -ho dic en les mateixes
paraules que ell: es una mas occasionaíus, un másele inacabat-. Aleshores,
raristotelisme no sois nega la participado de la femella en la fecundació,
sino que, a mes, identifica la naturalesa femenina amb una situació
d'imperfecció essencial. Hem vist, per tant, dos corrents, l'hipocrátic i
raristotelisme, i tots dos sintetitzen, a gran trets, els dos corrents principáis
que no sois están presents en les cultures clássiques, sino que perviuran al
llarg de l'edat mitjana i fms al comencament del món modern, com a idees
predominants en la tradició científica del món occidental. En aquest context,
se'n deriven algunes idees que estaran presents en les cultures de aqüestes
époques. Per exemple, que la dona té un major desig sexual que no el másele,
ja que té una tendencia natural a perfeccionar-se, a adquirir major perfecció i,
per tant, l'atrau la calor, la perfecció del másele, perqué li manca perfecció, i
es una perfecció que ella furta al másele en la activitat heterosexual, de
manera que la práctica heterosexual es pérdua de perfecció, es malaltia, es
negativa per al másele i es bona per a la femella. Ací podem veure també una
idea: que la naturalesa femenina es capa? de transmetre malalties que no
pateix i es capac de ser causa de malaltia; al mateix temps, també hi veiem
que hi ha una certa justificado o legitimitat cultural de l'homosexualitat
masculina, que estava molt present, per altra banda, en la societat grega i que
es ben coneguda a través de les fonts literáries.
La influencia del platonisme, de raristotelisme i de la medicina hipocrática,
dins d'una fisiología de la generació, ja en 1'época romana, crearan un siste-
ma que, a grans trets, assumeix aquesta visió general i que estará vigent en la
cultura occidental prácticament fms al segle xvn: des del segle v a. C. fms al
xvn, per espai de dos 1.200 anys, es desenvolupen, des de la biología i des de
la medicina, unes concepcions al voltant de la naturalesa femenina i del eos
femení que faran insistencia en aquesta situació d'imperfecció. La doctrina
deis temperaments, la complexió humoral, la idea que la salut es una situació
d'equilibri entre els humors, els fluids del eos, donen, a mes, una explicació
al sentit que poden teñir la menstruació o la lactancia amb una determinada
imatge de la naturalesa femenina i de la maternitat que es totalment coherent.
En posaré un exemple: segons la doctrina galénica, el sentit que té la
menstruació, els menses, les flors, que deien en l'edat mitjana, es a dir,
l'emissió periódica de sang en els animáis femelles, es conseqüéncia del fet

que la sang fabricada es excessiva per a la quantitat de calor necessária per a
una femella. El fetge funciona de una manera semblant en els máseles i en les
femelles, pero com que es mes calent en els primers, la consumeixen tota,
mentre que a les femelles els en sobra, i com que els en sobra, l'han d'expulsar.
A mes a mes, aquest excés els permetrá, mitjansant l'adequada transformado,
fabricar la llet en el moment de la lactancia, i per aixó no hi ha una superposició
entre menstruació i lactancia i la menstruació no torna a aparéixer fins que
cessa la lactancia en una especie d'equivalencia entre les dues activitats del
eos de la dona. En aquest context, 1'ética, per exemple, respecte de la sexualitat,
no es precisament sancionadora o restrictiva, en el sentit que, para la medici-
na antiga, la retenció humoral pot ser causa de malaltia, de manera que un
humor excessivament retingut es corromp, i l'humor corromput, alterat, es
precisament causa de malaltia; per tant, caldrá alliberar periódicament 1'excés
humoral. La sexualitat té una ftinció fisiológica positiva, tant en el cas masculí
com el femení. El cas de la doble sement vol dir que l'emissió seminal
associada a l'orgasme implica que necessáriament ha de haver hi participado
deis dos sexes en la fecundació; pero també, d'alguna manera, té un aspecte
negatiu, ja que aquest humor corromput es el que provocará la histeria feme-
nina, que, a mes, té una concepció que 1'imaginan masculí va desenvolupar
de una manera bastant espectacular, i es la visió que l'úter, la matriu, es un
animal quasi salvatge, que té un moviment intern, que puja amunt i avall. La
idea de l'úter en Plato i en gran part de la medicina antiga es que l'úter es una
especie d'entitat independen! que unes vegades puja, d'altres baixa, i que, per
efecte de l'humor corromput, pot provocar una histeria que afecta sobretot les
vídues i les verges, es a dir, les dones que no teñen una activitat reproductiva.
Galé, per exemple, dirá que cap persona abstinent, i aixó será important
perqué 1'ética canviará totalment en l'edat mitjana per la introducció de la
moral cristiana, pot teñir bona salut.
En el context cultural medieval hi ha una novetat, peí que fa ais aspectes
ideológics, i es la preeminencia del cristianisme que, quant a la imatge del
eos, aporta una idea clara, que es el menyspreu de la corporalitat en benefici
de l'esperit. La dualitat ací no es el eos masculí perfecte en oposició al eos
femení, sino la dualitat ánima/eos com a perfecció/imperfecció. La temporalitat,
la máxima representació de la fragilitat de la vida terrenal, es precisament el
nostre eos, i aixó genera una moral contraria al plaer que es veu en la mateixa
idea del pecat original i que considerara el sacrifici i el dolor molt positius.
L'ideal ja no será aquell que evacúa els humors adequadament, practicant una
sexualitat que es saludable, sino el celibat, la virginitat; ergo en la societat
medieval hi ha com a mínim una contradicció fonamental, i es que el contingut
de la medicina i de la ciencia continua vigent i, per contra, hi ha una moralitat
pública que planteja... idea de 1'anacoreta, aquell que es retira, aquell que no
menja, aquell que porta una vida absolutament en celibat, com a ideal de
perfecció que es veu clarament en la mateixa constitució deis ordes religio-
sos. Hi ha una condemna explícita a la promiscuitat, a l'homosexualitat, a
l'avortament, que, evidentment, no existia en el període clássic anterior.
Fixem-nos, per exemple, en l'efecte purificador del dejuni, aspecte que, en el
context d'aquestes jornades, té una significado cultural interessant. Per tant,
la moral corporal, física, no depén de l'estat, ni té com a principal representan!
la medicina o la biologia, sino que mes aviat depén de l'Església, i aixó
comporta una progressiva satanització del plaer, una imatge negativa del eos,
que es veu en la mateixa iconografía corporal en l'edat mitjana, la representació
d'un eos esquálid, sempre poc interessant, i de la condemna d'una práctica
sexual no procreativa. El celibat monacal es abstinencia sexual, i l'exercici
sexual no es ja pérdua de perfecció per alió de l'heterosexualitat, sino que es
pérdua de perfecció moral i física, en qualsevol cas, i no ja la recerca del
plaer, que es antinatural i demoníac, com ho testimonia la historia d'Onan i el
cástig de Deu. Aixó, a mes, es dona en el context d'una societat cavalleresca,
guerrera, feudal, agraria, amb uns valors molt ferms respecte de la masculinitat,
en una possessió de béns, de terres, de cases, de persones, que accentua
encara mes la divisió social del genere i la misoginia que aporta la teología
cristiana. En aquest cas, la biologia i la medicina hereten els sabers clássics i
es limiten a no alterar les idees de fons. De fet, en una primera etapa hi haurá
un predomini de la tradició hipocrática, del galenisme, i després, en l'edat
mitjana llatina, a través deis pares de l'Església, la influencia de raristotelisme
será major. Peí que fa al eos, hem d'insistir en una qüestió, i es que es
desenvolupa la concepció del sexe únic, queja ve des de l'Antiguitat: un deis
sexes es mes acabat i perfecte que l'altre, pero llevat d'aquests nivells de
perfecció, es considera que els elements anatómics son equivalents, només
que desenvolupats en major o menor mesura. Per exemple, damunt de la
matriu hi hauria dos testicles en la femella, que serien els responsables de la
creació de Pesperma femení, el qual es fondria amb el masculí en l'acte de la
fecundació. Isidor de Sevilla, per exemple, en les seues Etimologies parla de
v2//v¿?per a referir-se a tot el conjunt de l'aparell reproductor femení. Al terme
vulva li assigna el significat de 'porta de doble entrada': per una banda entra
el semen i per l'altra el fetus. Vulva té, en realitat, un significat pie d'ambigüitat.
En tot cas, el sexe femení es un sexe masculí invertit. La idea de la inversió
té aquesta connotació histórica: d'aquesta manera es considera que la vagina
es l'equivalent del penis, etc.
Podríem pensar que la tradició árab, que apareix de sobte en aquest procés
d'expansió islámica, aporta algunes novetats, pero hem de pensar que, des del
punt de vista del coneixement científic, prácticament hereta la tradició grega;
per tant, continua pervivint aquesta idea de la doble sement en la qual moltes
vegades la condició de fecunditat de la dona es relacionada amb el plaer que
comporta l'emissió seminal. No hi ha una satanització o crítica del plaer

femení en aquest cas, pero entre els segles x i xn, apareix mes de un centenar
de tractats árabs sobre higiene sexual on es plantegen discussions sobre la
naturalesa femenina i tornen a insistir en aquesta moral menys crítica segons
la qual, en una perspectiva biológica, l'humor retingut es perniciós, i que, per
tant, la práctica sexual es saludable. Les practiques sexuals serien un antídot
per a prevenir la histeria, la catalépsia i altres malalties definides en 1' época.
De tota manera, no varia la idea que la femella s' apropia de la calor del
másele i li resta, li «furta», perfecció.
La major influencia de raristotelisme en l'edat mitjana llatina aporta
noves controvérsies sobre el eos femení. En primer lloc, sobre el problema
del semen, per exemple, Mondino dei Liucci, sense negar 1' existencia deis
testicles de la dona, afirma que aquests no son auténtics, només serveixen per
a formar una humitat, que es conseqüéncia del plaer femení i que es compa-
rada, per alguns autors, a l'humor prostátic. La proliferació de raristotelisme
fará que cada vegada prolifere mes la idea que 1 'herencia no depén tant de la
quantitat de l'esperma sino, mes aviat, de la for9a que té, de la vis generativa
i de la resistencia que oposa la materia femenina. Es a dir, el procés embrionari
es el resultat d'una for9a que ordena i d'una materia que pot ser dúctil o be
oposar-s'hi. Albert el Magne diu que el fill másele semblant al pare implica la
victoria total del semen viril sobre la materia femenina. D 'alguna forma, al
final de l'edat mitjana ja comencen a aparéixer dos arquetips, dos models de
temperament femení: un model de dona amb una alta emissió d'esperma amb
un fluid menstrual escás, i amb gran plaer, pits menuts i poca llet; i una altra
de menstruació abundant que queda fácilment embarassada, que te els pits
grans, llet abundant i regular i que té una naturalesa freda. Aquests dos
models representan, per una banda, el model de la cortesana, de la prostituta,
i per F altra, el model de la mare de familia.
Un altre punt de discussió va ser la menstruació, que, per cert, es un
procés que ha tingut una connotado negativa prácticament en totes les cultures.
En el món clássic, la menstruació es la forma de regular l'equilibri humoral:
l'excés d'humitat s'ha de canalitzar perqué no es produ'isca una malaltia.
També des de Plini el Vell apareix una malignització de la sang menstrual, de
la qual es diu que impedeix germinar els cereals, fa agres els mostos, per
contacte fa morir les herbes, els arbres perden els fruits, fa gossos rabiosos i
transmet la lepra i altres malalties. Es a dir, hi ha una especie de proscripció
de la dona menstruant, per la possibilitat que la dona menstruant siga
transmissora d'un veri que, de vegades, es pot transmetre per la mirada i
provocar un mal d'ull (fins i tot es capa? d'entelar els espills), i s'associa a un
animal fantástic i monstruos com es el basilisc, animal que forma part deis
bestiaris medievals la mirada del qual, es diu, es capac de provocar la mort:
«El basilisco es un animal venenoso que emite por sus ojos humores ponzo-
ñosos que salen y se propagan hasta el objeto visto y hasta los ojos del
hombre, donde encuentran la piel y poros sutiles. Estos humores, al introducirse
en los cuerpos, los infectan. Lo mismo se ha de decir de la mujer que
menstrua.» Per tant, la sang menstrual, lligada en rimaginari col-lectiu a la
magia, té un component que fa que estiga present en els filtres d'amor de les
bruixes, en els actes de bruixeria i de tota la cultura marginal, a mes de
provocar autoenverinament i ser un element relacionat amb l'aparició de la
histeria, de manera que Túnica salvació de la dona será la maternitat.
Passarem ara a analitzar breument els canvis que es produeixen en l'aparició
de l'estat modern, en el procés d'industrialització i en el desenvolupament de
la medicina i de la higiene, en relació amb la imatge del eos. Entre els segles
xvii i xvm, la intervenció de l'estat es fonamental, perqué les polítiques de
creixement demográfic, la fertilitat, les condicions de la població i la fecunditat
esdevenen aspectes fonamentals per al creixement económic, en una societat
que comenca a industrialitzar-se i en la qual la má d'obra es cada vegada mes
important. Aixó fará que la medicina, en concret, tinga cada vegada un paper
mes important en la definido d'aspectes que teñen molt a veure amb la
imatge corporal, en la corporalitat deis hábits dietétics, en la higiene i la
imatge del eos, en la moral sexual i en les practiques de anticoncepció. Les
estratégies demográfiques d'increment de la natalitat comporten necessáriament
una inclusió de la fertilitat dins deis programes de política médica i, al mateix
temps, un procés de patologització, es a dir, de definido en termes de salut i
malaltia deis hábits i, sobretot, de les practiques sexuals no procreatives,
especialment de la masturbació o la homosexualitat en un context en qué la
política médica -es a dir, les polítiques de salut pública que es desenvolupen
en la primera etapa de les societats industriáis- no es basa en prohibicions
directes de tipus moral com es feia en l'edat mitjana, sino mes aviat en
reglamentacions mentalitzadores que utilitzen discursos sobre la utilitat pú-
blica i sobre la salut i la higiene com a forma de convencer. Polítiques estatals
sobre la natalitat, la morbilitat, la fecunditat, la lluita contra les epidémies,
informacions sobre la alimentació o les condicions per a una casa sana,
comencen a ser temes d'importancia pública, que incidirán en recomanacions
sobre edat del matrimoni, sobre polítiques de naixements o una política ferma
contra la anticoncepció, etc. Aixó fará que des de la segona meitat del segle
xvm hi haja tot un ampli nombre de tractats que popularitzen el coneixement
medie, que generaran fins i tot una medicina «doméstica», una educació
higiénica que anirá transmetent una ética en relació amb la higiene corporal,
amb la imatge del eos, peí que fa a tots aquests aspectes que acabe d'esmentar.
Així, des del segle xvm, podem dir que un saber que era secret a final de
l'edat mitjana, un saber secret femení associat a la bruixeria, a les practiques
d'anticoncepció, a la sexualitat, a l'habilitat per al control de la natalitat, que
sempre era un saber secret femení lligat a les matrones, a les bruixes, a partir
2g Models histories i visió de genere de la imatge del eos
del segle xvm passa a ser un espai dominat pels metges, amb la aparició de la
ginecología i el desenvolupament de la higiene, saber que anirá substituint el
saber secret femení per un altre sancionat per la ciencia.
Vegem ara, per acabar, algunes novetats cientificotécniques. Durant tot el
desenvolupament de 1'anatomía des de l'edat mitjana endavant, el eos estudiat
era fonamentalment un eos masculí. Si agafem els tractats d'anatomia des
que aquesta ciencia cometa ser estudiada sobretot en els coHegis de cirurgia,
aquesta es basa en el eos masculí, i el eos femení ni apareix simplement per
a exemplificar la diferencia. Continua sent així fms que, quan es formula la
teoría ceHular, s'arriba a la conclusió que, per a produir-se la fecundació,
l'esperma ha de penetrar dins l'óvul; será alió que, en 1876, Osear Herwig
denominará fecundació. En la mateixa época, Percival Pott es el primer que
realitza una ovariotomia. Així com tradicionalment se sabia perfectament
l'efecte de la castració sobre els máseles (aquesta castració es practicava en
animáis), l'ovari mai no havia tingut un paper semblant en la identifícació de
la feminitat. Quan apareix la teoría ceHular, l'ovari va esdevenir un referent
del eos femení com a element de identifícació de la naturalesa femenina, i
aixó generará un debat al voltant de les relacions entre orgasme i generació,
entre plaer i generació, que es traslladará a partir de la teoría ceHular al
problema d'excitació-orgasme-ovulació; la idea era que, de la mateixa mane-
ra que les femelles animáis teñen cicles de zel, també les dones tindrien el zel,
i aixó lligaria el plaer a la fecundació. El fet de Tambada i la passada a
primer terme de l'ovari i Povulació com un fenomen independen! del plaer
separa dos aspectes que serán fonamentals en les societats contemporánies,
que es la separació entre sexualitat i reproducció. Al mateix temps, aixó fará
que la medicina deixe d'interessar-se cada vegada mes peí plaer i s'interesse
per alió que es mes estrictament biológic, que es la fecundació i el
desenvolupament embrionari.
Des del final del segle xx hi ha una primacía en la biología per definir la
cultura i la societat. Si ho pensem, la biología esdevé molt sovint una
justificado, i, a mes, un referent, des del darwinisme social, les teories sobre
la ra9a, de conceptes autoritaris (per exemple apareix la idea del «delinqüent
nat»), i en aquest context rep un fort impacte la biología de la reproducció: la
idea de l'ovulació, les hormones. D'aquesta manera, la naturalesa masculina
i femenina ja va sent qüestió no d'un referent anatómic -testicles i ovaris-,
sino de testosterona i estrógens. Es a dir, el positivisme naturalista del segle
xix refo^a la racionalitat en introduirla en el laboratori com a instrument de
referencia per a investigar la realitat corporal. Si els coneixements sobre el
eos s'havien configurat tradicionalment a partir de Pobservació anatómica, de
l'observació clínica, en la sala de disseccions, a partir de la segona meitat del
segle xix, aquesta situació experimenta un canvi important, i es que s'hi
introdueix la investigació biológica. D'aleshores en$á, el científic ja no iden-
tífica el eos, el seu ordre o el seu desequilibri, la seua imperfecció o la seua

malaltia, a través de la observado pacient del que observa i reprodueix com
1'anatomista del segle xvi, sino a través de proves de laboratori. El laboratori
es el testimoni implacable de la realitat corporal a partir d'aquest moment, a
partir del moment en qué entrem en el segle xx: 1'electrocardiograma
representará el cor, i la seua activitat, la del cor, es una representació gráfica;
la sang estará determinada per l'análisi química de les formes, les fibres, les
cél-lules que la componen; Pimpuls nervios será, d'alguna manera, un impuls
eléctric en una velocitat determinada; el eos ceHular, la «república de les
cél-lules», que en diría Rudolph Virchow, es una ordenació de funcions que
integren una unitat funcional, que es necessária per a la supervivencia, de
manera que aquesta imatge substituirá la imatge estructural, anatómica, del
eos, tant masculí com femení. No obstant aixó, calía, al llarg del segle xx,
anar encara mes enllá i considerar aquesta unitat corporal amb la pluralitat
d'elements que la componen, i d'ací en va sorgir una idea brillant: la idea de
regulació funcional, que aportava una solució fantástica, que es una imatge
cibernética del eos huma. En una primera etapa, la regulació s'associava ais
grans sistemes, a les hormones; per tant, masculinitat i feminitat seria una
qüestió de hormones, de regulació a través del sistema nervios. Després, la
bioquímica, la biología ceHular i la genética, encara aprofimdeixen mes en
aquesta imatge corporal, i desvelen que el procés de desenvolupament corpo-
ral es el resultat de una seqüéncia de proteines, d'aminoácids, que formen
part d'un ácid ribonucleic, de manera que son mecanismes de transmissió
d'informado els que definirán la unitat estructural del nostre eos i, en defini-
tiva, la seua realitat: ADN i proteines. El genoma es una especie de codi
xifrat, el passat, el present i el futur del nostre eos, la clau per a entendre com
hem esdevingut un sistema material complex que ha anat configurant-se des
de dates immemorials, i per aixó ara, quan ens mirem a l'espill, ja no
contemplem una estructura corporal: contemplen! la doble hélix del ADN, els
gens. La diferencia sexual ja no es una qüestió de grau, de perfecció, com
deia Aristótil: es el brac d'un cromosoma X o Y, com una especie de radiografía
corporal que hem fet del nostre eos, que es un eos esquálid, virtual, quasi
metafísic, potser l'últim grau de l'anoréxia corporal que han creat els nostres
ulls quan han mirat a l'espill.
Be, aqüestes son algunes de les imatges del eos, no totes. Espere que
servisquen com a element de reflexió. Grácies.
3O Models histories i visió de genere de la imatge del eos
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PRIMERA PARTE
Coordina R. Ballester
Presentación y Moderación: ROSA BALLESTER
División de Historia de la Ciencia. Departamento de Salud Pública
Universidad «Miguel Hernández»
Parece oportuno, antes de iniciar esta mesa redonda, recalcar la importan-

cia del problema que hoy nos trae aquí utilizando uno de los indicadores
posibles: las publicaciones científicas relativas a este tipo de trastornos en los
últimos años. Para ello, utilizando dos bases de datos muy importantes en la
literatura científica internacional y que, entre ambas, cubren un amplio espec-
tro de revistas donde pueden haberse publicado artículos sobre el tema objeto
de debate, MEDLINE y PSYCHLIT, se observa lo siguiente. En la base de
datos sanitaria stricto sensu, MEDLINE, en los últimos cinco años han apare-
cido cerca de 1.300 artículos utilizando como descriptor el término «anorexia
nerviosa», siendo 18 los trabajos españoles. El descriptor «bulimia» arroja
una cifra inferior, aunque cercana a los 1.000 artículos, con sólo 7 españoles.
Con anterioridad, ambas dolencias se englobaban en un descriptor común de
«eating disorders». En la base de datos de Ciencias de la Conducta PSYCHLIT,
son más de 2.000 trabajos los referidos a bulimia y unos 300 a anorexia. Por
otro lado, es llamativo el hecho de que las publicaciones han crecido extraor-
dinariamente en los últimos 2 años, representando casi un 80% del total de
años de la búsqueda (1993-98).
Podríamos preguntarnos ahora en qué tipo de revistas aparecen trabajos
sobre el tema. Fundamentalmente se trata de revistas de psicología, psiquia-
tría, neurología y de medicina interna. En estas últimas aparecen reflejados,
sobre todo, los asuntos relativos a las complicaciones de estas patologías y su
tratamiento farmacológico.
He querido traer aquí estos datos como un elemento más que nos ayude a
tomar conciencia de la importancia del problema, y, sin más, le cedo la
palabra a Celia Vera.
GENERO, CULTURA E IMAGEN DEL CUERPO
Celia Vera
Departamento de Psicología Biológica y de la Salud
Centro de Psicología Aplicada
Universidad Autónoma de Madrid
Asociación de Mujeres para la Salud
Buenos días a todas y a todos. Me agrada ver la gran asistencia que hay en
estas Jornadas. También agradecer a Rosa Ballester la presentación que ha
hecho y la oportunidad que me ha dado de poder hablar desde mi experiencia
como psicóloga. Basándome en esta experiencia, quisiera comentar cómo,
desde el punto de vista de la psicología, se abordan los trastornos de la
imagen del cuerpo. Previamente y dado que la mesa redonda se denomina
«Género, cultura e imagen del cuerpo», me gustaría comenzar haciendo una
introducción de estos tres conceptos.
Perspectiva de género
La definición ofrecida en la IV Conferencia Mundial sobre las Mujeres,
celebrada en Pekín en septiembre de 1995, dice lo siguiente: «Género es la
construcción social, histórica y cultural de los seres humanos en función de
su sexo, por lo que los roles de género masculino o femenino vienen diferen-
ciados por las funciones, actitudes y capacidades que culturalmente se les
atribuye desde el nacimiento a las mujeres y a los hombres».
Cultura
Entre muchas de las definiciones existentes sobre cultura, la que considero
más completa es aquella que la identifica con las capacidades, valores, conte-
nidos y métodos o procedimientos que utiliza una sociedad determinada y
que son trasmitidos de una generación a otra a través de la educación formal,
38 Género, cultura e imagen del cuerpo
no formal e informal. Estos cuatro elementos, cuando son interiorizados por

las personas, constituyen su identidad cultural.
Imagen corporal
Es la representación mental que tenemos del cuerpo. Esta imagen corporal
podemos dividirla en varios componentes:
1. Nivel perceptivo
En él existen dos criterios de valoración: una percepción de las dimen-
siones corporales y una percepción del propio cuerpo en relación al de
los demás.
2. Nivel cognitivo y afectivo

Una vez que la persona percibe su cuerpo, hace una interpretación
(cognición) respecto a lo que percibe, y en base a ella dicha persona
tiene unas emociones o afectos determinados, que pueden variar en un
continuo que se desplaza desde una gran satisfacción por su imagen
corporal hasta el otro extremo del continuo, que sería una gran ansie-
dad o miedo ante dicha valoración.
3. Nivel conductual
Como consecuencia de lo llevado a cabo en niveles anteriores, la
persona actúa o se comporta de muy diversas formas: puede desarro-
llar hábitos adecuados o inadecuados de alimentación, puede afrontar
o por el contrario evitar determinadas situaciones sociales y puede,
entre otras muchas conductas, comprobar de forma reiterada su peso
corporal, mirarse al espejo...
Veamos ahora cómo pueden agruparse estos tres componentes, para expli-
car el concepto de imagen corporal, en una mujer que padece un trastorno de
alimentación como por ejemplo anorexia. A nivel perceptivo, la precisión de
las dimensiones corporales está sobreestimada, sobre todo determinadas par-
tes del cuerpo como el estómago, nalgas, muslos y caderas. Esta sobreesti-
mación de las dimensiones del cuerpo viene acompañada de la comparación
que posteriormente se lleva a cabo con el cuerpo de las/os demás y que
generalmente va en detrimento de su propia imagen corporal. Así, se interpre-
ta (nivel cognitivo) que no se cumple el modelo socialmente aceptado, es
decir, actualmente, la extremada delgadez. Ello genera sensaciones de ansie-
dad y miedo (componente emocional o afectivo) ya que tiene un cuerpo que
no se ajusta a unos cánones establecidos. A estas emociones negativas le
siguen unas conductas determinadas, que tratan de mitigar este tipo de emo-
ciones negativas. Ampliamente conocidos son los comportamientos de res-
tricción alimentaria, total o parcial. Otras conductas son de evitación de

situaciones sociales por temor a que determinadas personas -generalmente
las más significativas- puedan hacer una crítica negativa a su imagen corpo-
ral. También existen conductas de comprobación, como pesarse todos los
días, que son a su vez, mantenedoras del trastorno.
Para continuar con la exposición, me gustaría hacer un rápido barrido
histórico de cómo ha ido evolucionando el significado de los comportamien-
tos de comer o dejar de hacerlo.
Desde el nacimiento, comer es un acto social. Entraña un valor añadido al
estrictamente nutricional o alimenticio. A lo largo de la historia han ido
cambiando los significados que se le han podido dar al hecho de comer,
significados, por otro lado, determinados por circunstancias sociales, cultura-
les y personales.
Bas y colaboradores, en el año 1979, enumeraron los distintos usos y
significados que se han ido sucediendo a lo largo de la historia y en las
diversas culturas sobre la alimentación. En algunas culturas, por ejemplo, se
consideraba que el estar grueso era signo de prestigio social, ya que significa-
ba que tenía alimento suficiente para conseguir ese volumen corporal. Otro
de los significados que ha tenido, y que aún en la actualidad sigue vigente, es
aquel comportamiento que demuestra la pertenencia a un grupo, ejemplificado
en las distintas ceremonias que se llevan a cabo, como comuniones, bodas,
bautizos...
Pero si el comer reviste muchos significados distintos, el no comer tam-
bién lo es. La supresión del alimento puede convertirse incluso en un castigo.
Así, por ejemplo, existen tabúes alimentarios bien conocidos: los hindúes no
pueden comer carne de vaca, los judíos no pueden comer carne de cerdo ni
mariscos. Incluso este tipo de ayunos pueden llegar a ser parciales o totales
como es el caso de la Pascua cristiana y del Ramadán musulmán.
¿Cuál es la interpretación que se da en la actualidad a esta imagen del
cuerpo? Existen factores sociales y culturales que ejercen una fuerte pre-
sión sobre las personas, las cuales, en la mayoría de los casos, pertenecen
al género femenino, que determinan la extremada delgadez que se identi-
fica como el canon de belleza. «Belleza» con la cual, de forma «mágica»
podemos llegar a conseguir el éxito profesional, personal, en realidad,
cualquier tipo de éxito. Además se tiene muy en cuenta que la mujer bella
debe ser delgada, y esta delgadez es una condición para la aceptación
social y como consecuencia, para la aceptación de uno mismo, de una
misma. De hecho, es frecuente la asunción, por parte de la mujer, de
sentimientos de culpa por no poder controlar la cantidad de comida que
come, tarea que es más complicado todavía al pervivir, en gran medida, el
carácter de cuidadora de la familia y, por tanto, responsable de la alimen-
tación de la misma.
4Q Género, cultura e imagen del cuerpo
A continuación, vamos a plantear de forma introductoria, dos de los distin-

tos trastornos del comportamiento alimentario, anorexia y bulimia nerviosa,
comenzando con los criterios diagnósticos y estadísticos que la American
Psychiatric Association publicó en su cuarta edición, en 1994. Se trata de los
criterios siguientes:
Anorexia Nerviosa
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor
mínimo normal considerando la edad y la talla. Por ejemplo, pérdida
de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperado, o fracaso
en conseguir el aumento de peso normal durante el período de creci-
miento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del
peso esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso/a, incluso, estan-
do por debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, exageración
de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que
comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo,
ausencia de al menos tres ciclos menstruales, consecutivos. Se consi-
dera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones
aparecen únicamente con tratamientos hormonales.
Dentro de la anorexia nerviosa, hay que diferenciar diversos tipos que

vamos a indicar a continuación por su importancia:
(1) Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo
no recurre regularmente a atracones o a purgar (por ej., provocación
del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
(2) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nervio-
sa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (por ej.,
provocación del vómito o usos excesivo de laxantes, diuréticos o
enemas).
Bulimia Nerviosa
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
(1) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ej., en un
período de dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de
las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las
mismas circunstancias.
(2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por
ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el
tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el

fin de no ganar peso, como son la provocación del vómito; uso exce-
sivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejerci-
cio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen
lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un
período de tres meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silue-
ta corporal.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la ano-
rexia nerviosa.
Como en el caso de la anorexia es también importante aquí especificar el

tipo de bulimia:
(1) Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo
se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas
en exceso.
(2) Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el indivi-
duo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el
ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse
el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
En base a estos criterios se hace un diagnóstico y se comienza a formular

unos objetivos de tratamiento en un trastorno ya instaurado, pero ¿cuáles son
los factores que parecen causar este tipo de trastornos? En la actualidad,
parece haber un grado de consenso en la multiplicidad de los factores impli-
cados. Entre ellos habría que señalar los siguientes:
• Factores genéticos
• Malnutrición
• Factores individuales
• Factores familiares
• Factores socioculturales
En cuanto a los factores genéticos, existen datos a favor de la transmisión

genética del sobrepeso. Estudios con gemelos monocigóticos demuestran la
heredabilidad de la obesidad o del sobrepeso. Los resultados de algunos de
los estudios son concluyentes en el sentido de señalar que el peso de los
gemelos monocigóticos concuerdan entre sí, dos veces y media más que los
pesos de gemelos dicigóticos.
Un equipo de investigadores del Howard Hughes Medical Institute, ha
localizado un gen denominado «ob», cuya mutación sería la responsable de,
al menos, ciertos tipos de obesidad. Este gen sería el que daría lugar a la
producción de la proteína ob. Las experiencias, llevadas a cabo con ratones

obesos inyectando dicha proteína, consiguen disminuir la ingestión alimentaria
y la supresión de la grasa. Estos datos apuntan a la importancia de los factores
genéticos en la obesidad, pero no significa que no pueda haber sobrepeso u
obesidad por ingestión alimentaria excesiva. Sí parece que estos factores
actúan, cuando menos, como factores predisponentes de un volumen corporal
mayor.
No se puede hablar de anorexia sin hacer referencia a la malnutrición que
afecta al funcionamiento de los ejes hipotalámico-hipofiso-gonadal,
hipotalámico-hipofiso-tiroideo e hipotalámico-hipofiso-suprarrenal, además
de producir disfunciones en el sistema serotonérgico, noradrenérgico y
dopaminérgico, que dan lugar a la tristeza, aislamiento social, irritabilidad,
ansiedad, obsesiones y compulsiones.
En cuanto a los factores individuales es importante señalar la edad
puberal y adolescencia como el período crítico de inicio del trastorno. En
estas edades se centra la atención sobre el propio cuerpo y se suele compa-
rar la imagen corporal con el modelo estético vigente, lo que produce
discrepancias que suelen ser interpretadas en contra del propio cuerpo.
Además se suelen sobreañadir otros motivos como el temor a acabar con un
cuerpo como el de la madre o el padre, críticas referidas al cuerpo, tenden-
cia al perfeccionismo, pensamientos dicotómicos que se mueven en los
extremos blanco-negro, obesa-delgada y que pueden poner en marcha la
decisión de adelgazar.
En cuanto a los factores'familiares, no parecen existir estudios concluyen-
tes en el sentido de que sean agentes causales específicos, aunque sí parece
claro que una vez que uno de sus miembros tiene un trastorno de alimenta-
ción, el grupo familiar se ve afectado, recurriendo a castigos, regañinas,
permitiendo que coman sólo determinados alimentos, etc., lo que complica y
perpetúa el problema. Además la probabilidad de que se produzcan proble-
mas con la alimentación es mayor si el padre o la madre se preocupan de
forma excesiva por el cuerpo y su estética, si son perfeccionistas y exigentes.
Por último, son \ssfactores socioculturales los que sin duda cumplen un
significativo papel en el desarrollo de la anorexia nerviosa. Entre ellos cabe
destacar:
Presión social y estereotipos culturales

Como ya hemos visto, las dimensiones corporales femeninas han sido
valoradas de modo muy distinto en diferentes épocas de la historia del mundo
occidental. Los cambios históricos conllevan cambios culturales que, en el
caso que nos ocupa, acarrean modificaciones en los patrones estéticos corpo-
rales. La existencia de un modelo ideal de belleza supone una presión signi-
ficativa para las personas afectadas. Quienes se ajustan a las características
del modelo vigente se evalúan positivamente, pero aquellas personas que no

cumplen con ello pueden sufrir y aparece una baja autoestima.
Estos modelos estéticos vienen determinados por muchos factores propios
de la sociedad opulenta: sobrealimentación, escasez de ejercicio físico, recha-
zo del alimento, etc. Sin embargo, en los países donde la comida escasea, la
obesidad es, a menudo, signo de prestigio social. El ideal de delgadez
-especialmente la femenina- se da, como acabamos de decir, en sociedades
opulentas y su mayor incidencia se produce en las clases media y altas, donde
la obtención de alimentos no constituye problema alguno. Los estereotipos
estéticos, como todos los valores, suelen extenderse en sentido descendente,
es decir, desde las clases socioeconómicas más elevadas a las más deficitarias.
Parece como si los grupos sociales en los que el alimento no se percibe como
un artículo de primera necesidad, pudiera practicar el «lujo de no comer».
Además, no puede existir un estereotipo estético corporal en una isla desierta;
el modelo son los demás, o por lo menos se canaliza a través de los demás.
Todo acaece como si los criterios socioculturales empujaran en un sentido y
la biología fuera por otro ya que, a medida que vamos incrementando nuestra
talla, fruto de las condiciones sanitarias y nutritivas existentes, se nos empuja,
por otro lado, a tratar de conseguir una delgadez extrema, especialmente en
las mujeres.
Medios de comunicación de masas

Son al mismo tiempo portavoces y creadores de estos estereotipos estéti-
cos corporales. Hasta mediados del siglo XX, la anorexia era un trastorno
ligado a la burguesía pero la multiplicación de los medios de comunicación
ha conseguido que se vaya acercando a todo tipo de clases sociales. Cine,
televisión, radio, fotografías de revistas, literatura proadelgazante, difusión
de dietas anticelulíticas, cirujanos plásticos y endocrinos dispuestos, a veces,
a satisfacer las demandas de sus clientes, crean un importante mercado man-
tenido por comerciantes y productores de alimentos que supuestamente faci-
litan el adelgazamiento.
Cuando la delgadez se establece como modelo corporal a imitar y seguir,
ser delgada es igual a triunfar, tener éxito, ser mujer como hay que serlo. No
ser delgada significa fracasar.
Por otro lado, pese a que los trastornos de la alimentación no guardan
relación con el sexo biológico, sin embargo, el claro predominio de las
mujeres que lo sufren (entre el 90%-95% de los casos clínicos son mujeres)
guarda estrecha relación con aspectos psicológicos, sociales y culturales atri-
buidos al género.
Etapa adolescente o puberal

Se considera la adolescencia como una de las etapas de desarrollo de
mayor riesgo. A estas edades se busca la aprobación social del grupo coetá-
neo y no tanto la aprobación de las personas adultas, educadores y padres. La
aceptación o no, del propio cuerpo, viene condicionada por los criterios que
al respecto predominen en el grupo coetáneo, criterios que a su vez vienen
determinados por los modelos sociales vigentes.
En resumen, en sociedades desarrolladas, y según los valores que predo-
minen en las mismas, se establece un modelo estético corporal delgado, que
tiene como consecuencia en las personas su interiorización, que, al mismo
tiempo, viene reforzado por los medios de comunicación que actualmente
llegan a toda la ciudadanía.
A modo de conclusión
Existen diversas alternativas terapéuticas que pueden ofrecerse y con las

que se debe trabajar de forma conjunta: el tratamiento debe ser múltiple y
atender las complicaciones médicas, psicológicas y familiares. A nivel psico-
lógico, se ayudará a hacer frente a las situaciones que producen malestar sin
que el paciente tenga que recurrir a la comida. La relación que llegamos a
tener con los alimentos refleja cómo nos sentimos y cómo nos relacionamos
con el exterior, por ello, se trabaja principalmente para detectar las creencias
irracionales que tenemos sobre la comida, el peso y la figura y para corregir
los pensamientos erróneos y las distorsiones perceptivas que tenemos sobre
nuestra imagen corporal. El desarrollo del tratamiento permitirá un mayor
conocimiento de nosotros mismos, nuestras capacidades y limitaciones, de
forma que puedan establecerse metas más realistas, de acuerdo a nuestras
posibilidades y recursos y con el fin de disminuir la autoexigencia y el afán
perfeccionista.
Las familias tienen derecho a que se les informe sobre lo que es un
trastorno de alimentación, sus posibles causas, cómo se desarrolla, cuáles son
sus síntomas, qué proceso se va a seguir en el tratamiento y qué pasos se van
a dar en cada momento. Se les debe asesorar sobre la forma en que van a
colaborar y enseñarles las habilidades necesarias para afrontar el problema.
Independientemente de estos tipos de tratamiento que hay que poner en
marcha de forma inmediata, tenemos que tener en cuenta que el problema que
estamos planteando va más allá de definir cuál o cuáles son las terapias a
aplicar. El problema de fondo y las causas últimas de estos trastornos vienen
determinadas por factores más generales y de carácter sociocultural, es decir,
se trata de un problema que padece la sociedad, porque está primando una
serie de valores que precipitan la aparición de estas enfermedades, tales
como: consumismo, intolerancia, incomunicación, obtención del éxito en
función de las pertenencias materiales o de la estética corporal considerada

perfecta.
Actualmente, los medios de comunicación, que, como ya hemos visto,
ejercen una poderosa presión sobre la estética a la que tienen que responder
todas las mujeres, inciden negativamente en la resolución de estos problemas.
¿Qué podemos hacer? Apuntemos algunas acciones posibles:
* Que el sistema educativo tuviera como objetivos el desarrollo integral
de las personas y la construcción de una sociedad más justa, tolerante
y solidaria.
* Respetar las diferencias de las personas.
* No valorar el éxito personal y profesional en función de un cuerpo
perfecto.
* Evitar y denunciar que se vendan productos de adelgazamiento que
vayan en contra de la salud física y psicológica.
* Controlar y hacer el seguimiento de los mensajes publicitarios que
incrementan, fomentan y causan dicha problemática.
* Realizar campañas de información y sensibilización y programas de
intervención social que faciliten la desmitificación de estos valores y
que promuevan otros.
* Y para terminar, ser conscientes de que existe una serie de intereses
económicos muy fuertes que dificultan la solución de estos problemas
y la construcción de una sociedad más inteligente y sana.
COLOQUIO
Después de las intervenciones de D. Josep Lluís Harona y D.a Celia Vera,

el coloquio fue abierto por la moderadora de la mesa. Por el interés de las
cuestiones planteadas, así como por las aportaciones de los ponentes, hemos
intentado reflejar con la máxima fidelidad todas y cada una de las interven-
ciones que se produjeron durante este coloquio.
Asistente al coloquio
He visto que es muy importante todo lo que se ha estado hablando aquí

hasta este momento, pero parece que tanto el tema de anorexia como de
bulimia está muy centrado en niñas y niños adolescentes, yo quería saber si
hay algunos estudios sobre si se están empezando a dar problemas de ano-
rexia y de bulimia en personas ya maduras. Hablo sobre todo de madres de
familia en las que ya no es tan importante la visión del alimento como centro
de reunión familiar porque el marido a veces no come en casa y los hijos se
han ido. Por otro lado, el bombardeo publicitario sobre el tipo de cuerpo que
tenemos que tener es muy importante y afecta a todos, al margen de la edad.
D.a Celia Vera
Principalmente, como ya se ha mencionado con anterioridad, se da con

mayor frecuencia en mujeres adolescentes, entre 14 y 18 años, aunque sí que
es cierto que también puede producirse en mujeres adultas, ya que no pode-
mos olvidar que las presiones socioculturales afectan a todas las mujeres, y
dado que ahora, en mujeres que trabajan fuera de casa, se les exige desempe-
ñar más roles que los tradicionalmente asignados, entre los que se encuentra
ser una «excelente profesional con un cuerpo perfecto», cabe imaginar la
extensión de estos trastornos a edades más maduras.
En la asistencia sanitaria en ambulatorios se están dando muchos tipos de

depresiones que están encubriendo anorexias y bulimias en personas madu-
ras, sobre todo en la mujer.
D.a Celia Vera
Sí, es cierto que este tipo de trastornos no suelen ser reconocidos hasta
pasado un largo periodo de tiempo. Mujeres que padecen bulimia pueden
tardar, como media, cinco o seis años en reconocer que tienen un problema y
además es difícil para un observador externo poder identificar el padecimien-
to del problema ya que estas mujeres mantienen, por lo general, un peso
normalizado o un ligero sobrepeso. Sin embargo, en el caso de la anorexia,
aun siendo más evidente para el observador el padecimiento de esta enferme-
dad, estas mujeres tardan mucho más tiempo en reconocerlo.
D. Josep Ll. Barona
Yo quisiera decir un par de cosas y es la importancia social que los

problemas que estamos planteando aquí tienen. Como ha señalado la profeso-
ra Ballester, es llamativo que el 80% de la literatura existente sobre anorexia
y bulimia se haya dado en los últimos años. Eso quiere decir que muchos
casos se han dado en estos últimos años también. Entonces, yo me pregunto:
¿se trata de una epidemia? Porque verdaderamente o es una epidemia o
tendríamos que empezar a pensar si no puede haber también algo de construc-
ción social de estas enfermedades o de eso que llamamos enfermedad; cons-
trucción social que puede tener que ver, a lo mejor, con el auge de determina-
das profesiones en relación con la psicología, la psiquiatría, la medicina
estética, como se ha dicho anteriormente, y lo que eso genera de interés, no
sólo por legitimar la propia actividad sino también por investigar una serie de
realidades que, aun estando presentes con anterioridad, no preocupaban en la
medida que preocupan hoy, no se las había patologizado, no se les había dado
la importancia social que tiene. En todo caso es una pregunta que me hago. Y
también otra cosa que llama la atención cuando se lee sobre estos temas es
que se suele hacer un énfasis muy importante en aspectos de psicología
social. Ciertamente, vivimos en una sociedad mediática y los medios de
comunicación tienen un impacto insólito, sin precedentes, en el mundo en el
que vivimos, sobre todo, en el primer mundo. Siempre se pone de relieve un
arquetipo, en un modelo cultural que la gente busca alcanzar, y eso altera la
propia imagen del cuerpo. Esto puede ser que influya y es seguro que influye,
pero el hecho de que los fenómenos de alteración de transtornos anoréxicos
48 Coloquio
se den en personas que están en el tránsito de la pubertad y no, por ejemplo,

en personas de edad en las que precisamente hay un alejamiento del arquetipo
ideal, es mayor que en las mujeres más jóvenes.
Lo que me gustaría tratar como tema de discusión es si no merecería la
pena traer aquí, no sólo a la psicología social sino a la psicología dinámica, en
el sentido de que, hacia los quince años, uno tiene una situación de crisis
personal y siempre está en desacuerdo con su cuerpo, tanto los chicos como
las chicas, el hecho de no querer ser adulto es una explicación que, por otro
lado se da bastante en estos casos. Este cambio de referente pienso que
debería hacer olvidar que tiene que haber una relativización y quizá darle una
menor importancia a los modelos sociales o a la moda. Eso puede ser más
importante, sin duda, en etapas de menor madurez pero que estos otros
aspectos tienen que estar ahí presentes. Porque yo me pregunto, ¿si no exis-
tiera este modelo de belleza de la delgadez, no existirían anoréxicos? Creo
que es importante que manejemos todas las hipótesis posibles.
Trabajo en un hospital y por tanto, tengo ocasión de tratar directamente

con personas que padecen este problema. Yo tengo alguna duda que me
gustaría se aclarara. Se habla de la necesidad de afecto que tienen estas chicas
y de la oportunidad de romper el aislamiento; sin embargo yo estoy viendo
una serie de tratamientos en los que se las aisla y se utiliza la estrategia de
premios/castigos y realmente he visto a chicas en una situación muy aislada.
Yo no sé que tipo de éxito puede tener este tipo de tratamiento. No sé si tienen
ustedes datos porque oigo hablar mucho de los reingresos; de chicas que se
reponen y al poco tiempo vuelven al hospital. Sería interesante saber si estos
tratamientos van bien encaminados, si se tiene suficiente experiencia, si se
toma experiencia de otros países donde la investigación está más avanzada.
D.a Celia Vera
Efectivamente, sí que se utilizan este tipo de métodos en hospitales. En

ciertos momentos del tratamiento, es importante aislarlas, sobre todo para
tenerlas alejadas de la familia, sobre todo porque las mujeres con estos
trastornos -sobre todo anorexia- sienten mucha ansiedad social y hay fami-
lias que les generan más ansiedad y perpetúan el problema. Eso no significa
que, cuando han aprendido a manejar esa ansiedad, no puedan ir poco a poco
haciendo acercamientos sociales.
Este tipo de trastornos tiene como consecuencia, entre otras cosas, un
deterioro en el ámbito social, por lo que estas mujeres tienden a aislarse. Pero
también es cierto que en numerosos casos sería adecuado restringir las visitas
familiares si la atención de esta última durante las visitas se centra en la

comida, en el peso o en la delgadez. Es adecuado comenzar a preparar,
entonces, a la familia para conseguir pautas de interrelación diferentes, que
contribuyan a la mejoría y no al mantenimiento del trastorno.
Soy enfermera y es una pregunta para el profesor Barona. Quisiera saber

si históricamente hay algún matriarcado que resulte significativo y, si es así,
¿qué imagen de mujer era el que lo sustentaba?
D. Josep Ll. Barona
Lamento decir que desconozco la cuestión que usted me pregunta, parece

ser que hay indicios de la existencia de culturas matriarcales en el Mediterrá-
neo en la etapa justamente anterior a la llegada de las patriarcales. Es un
supuesto que tiene una cierta solidez, pero sobre las cuales no existen estu-
dios ni datos históricos suficientes, de modo que las culturas cretenses
micénicas anteriores a la llegada de los dorios del norte y de las culturas
patriarcales no han sido, al menos así parece, suficientemente investigadas,
de modo que no podemos ir más allá en las interpretaciones.
Soy psicóloga y trabajo en salud mental y tengo la impresión de que el

problema de la anorexia y de la bulimia se está simplificando excesivamente
al dirigirse sobre todo hacia lo social o hacia la moda. Yo entiendo que éste es
un problema multifactorial en el que uno de los factores desencadenantes
actuales, por eso se ha hecho más visible ahora este problema, es la publici-
dad, la moda, esos cánones de belleza. Pero, dentro del campo en el que yo
trabajo o, al menos, con los pacientes con los que me encuentro, hay otros
factores que son intervinientes en el problema y en los que pesa mucho el
problema familiar, o el problema del adolescente dentro de la familia, mo-
mento en el que tiene que crecer como persona, en que se tiene que manifes-
tar como sí mismo y se encuentra muchas veces con limitaciones familiares y
ahí en esos problemas con las identificaciones, con las semejanzas, a quién
me quiero parecer, o no parecer, dónde pongo mi fuerza, muchas veces la
fuerza la pone con el cuerpo. Aquí mando yo -sobre mi cuerpo- y como
mando yo hago lo que me viene en gana y dejo de comer. Además, como un
sumatorio, está el hecho de que se encuentran más favorecidos de una forma,
que ahí sí tiene relación con la moda, pero que hay otros problemas. Tampoco
puede dejarse de lado que hay personas con problemas de malnutrición que se
5Q Coloquio
les etiqueta con estos problemas pero detrás no hay una búsqueda de belleza
sino un no entender qué comen o qué dejan de comer, hay una ignorancia
detrás. Y luego hay otros problemas del adulto que aparecen, sobre todo en
mujeres, que llevan a lo mejor veinte años con un problema de bulimia que
estaba oculto y que nadie de su alrededor lo sabía, pero que en un momento
determinado, lo admite. Aquí tampoco hay un problema de belleza sino algo
mucho más profundo detrás.
D.a Celia Vera
No he querido dar la impresión de que son sólo los factores socioculturales

los que determinan estos trastornos de alimentación, ya que existen muchos
otros como los que se han mencionado. Pero sí que la literatura y la experien-
cia de muchos profesionales demuestran que estos factores sociales y cultura-
les son significativamente determinantes, y que al mismo tiempo actúan
como predisponentes, precipitantes y mantenedores del problema. Pero es
evidente que hay otra serie de factores individuales como la malnutrición
que, además de ser causa, mantiene el problema, factores familiares y facto-
res genéticos y biológicos. Yo he querido resaltar el papel de los factores
socioculturales dado el contexto general de las Jornadas.
Soy estudiante de Derecho y quisiera que ampliara el comentario sobre los

factores genéticos, como por ejemplo que la madre o el padre hubieran tenido
este problema.
D."'Celia Vera
Al tratarse de un campo ajeno al mío propio, no puedo dar una informa-

ción más detallada, pero sí sé que ha habido estudios con gemelos, aunque,
que yo sepa, no existen datos concluyentes. Se han estudiado también varia-
bles como la introversión/extroversión, factores de personalidad que parecen
estar también determinando el problema y que, como acabo de decir, no son
concluyentes.
Soy enfermera y trabajo en temas de salud de las mujeres y lo que ha

dicho antes el profesor Barona me ha parecido extraordinariamente interesan-
te, porque se pone de manifiesto que el problema viene de muy lejos y que,
además, muchas de las cosas las mujeres las han interiorizado. Al hilo de su
intervención y de las posteriores, me parece que deberíamos tender un puente

que es la vivencia que las mujeres tenemos de nuestros cuerpos (mujeres y
hombres, pero aquí estamos tratando, sobre todo, de mujeres), porque a través
de la historia se nos ha contado que somos imperfectas, enfermizas y que
nuestros cuerpos no son fuente de salud. O reaccionamos frente a esos tópi-
cos, o no hay solución. Eso sería, a mi entender, como habría que trabajar
desde la salud, porque si nos damos cuenta el cuerpo es el único espacio que
tenemos propio y que nos acompaña toda la vida; este cuerpo, además, es el
vehículo para relacionarnos con los demás. Si no tenemos una vivencia
armónica con nuestros cuerpos, es muy difícil que nuestras vivencias perso-
nales y con los demás sean armónicas. Creo que un trabajo a hacer con estas
personas es contemplar estas vivencias y eso tiene que ver mucho con la
transmisión que en las familias hacemos las mujeres con nuestra vivencia de
mujer, con la transmisión de unos determinados valores. En relación con esto,
la adolescente que ha interiorizado este estereotipo no quiere ser adulta. Los
colectivos de mujeres que trabajamos en salud tenemos una responsabilidad
clara de ayudar a romper esa transmisión. En todo caso, me parece que el
trabajo se ha de realizar en las unidades de atención primaria, no podemos
esperar que aparezcan casos para crear unidades de hospitalización.
D. Josep Ll. Barona
Lo que quería señalar en mi intervención anterior, y al hilo de lo que se

acaba de decir, es que veo un cierto riesgo en que en este caso a la propia
persona que padece el problema se la convierta en una víctima y se la
convierta en una enferma, con lo cual se sentirá todavía más desvalida por el
hecho de serlo. Estoy totalmente de acuerdo con lo que se ha dicho en la
última intervención respecto del factor educativo de la «deconstrucción» de
esa construcción que se ha ido creando y que conduce de una forma cultural
y que se produce en un momento crítico en la maduración del ser humano y
el paso de la niñez a la adolescencia, de un cuerpo de niño a un cuerpo de
adulto, de la deconstrucción de todos esos modelos que inciden en esa
patologización, en ese sentirse mal, en ese evidenciar el problema que surge
con la alimentación pero, que a mi modo de ver, es mucho más profundo, y
que eso debería ser, como mínimo, complementario, porque si lo vemos
únicamente como un fenómeno patológico, creo que va a ser muy negativo
para la solución de los problemas, al menos a nivel individual.
Soy enfermera y trabajo en un Centro de Salud y soy especialista en

atención infantil. Considero que el campo de la prevención está precisamente
52 Coloquio
en la promoción de la salud, cuando el individuo participa activamente en la

resolución de sus propios problemas y pienso que todo ello está dentro del
marco formativo que debe ser muy temprano, incluso en edades prepuberales,
precisamente para trabajar desde la escuela, desde los centros de salud, con la
familia, con los educadores y con los niños, para romper esa imagen
estereotipada, pero también para que la vivan. Si el individuo no es conscien-
te de lo que está pasando difícilmente vamos a poder tratar el trastorno.
Al hilo de la intervención de Celia Vera, cuando proponía esas medidas

para paliar o tratar de contrarrestar este tipo de «trastornos» se ha referido a
una que es la de prohibir la venta de productos adelgazantes, al menos los que
pudieran tener algún tipo de peligrosidad para la salud. Yo creo que habría
que discutir a fondo este tipo de medidas porque esto lo que hace es que, por
una parte, demoniza mucho la enfermedad, no solamente es que determina lo
que es enfermedad sino que, sobre la base de dicha determinación que la
clase médica realiza, a su vez viene después la fase de incriminación, o sea
que la persona que está sometida a esta crisis, no solamente es que lo está
sino que, además, lo está de un modo incriminado, porque, si consume un
producto que está prohibido, se introduce en el círculo de la incriminación, y
esto es muy peligroso. En definitiva, es el mismo problema que se plantea
con las drogas y, por lo tanto, creo que es un terreno muy resbaladizo. Yo más
bien iría por la línea que se ha dicho aquí de la contrainformación, de la
deconstrucción de algunas imágenes, la contrainformación selectiva y la for-
mación del criterio.
D.aCelia Vera
Estoy de acuerdo con usted en que sería un debate largo y de carácter

resbaladizo entrar en el tema de la prohibición de determinados productos
adelgazantes. Y digo de determinados productos que parece demostrado que
van en contra de la salud de las personas y que, de hecho, ya están prohibidos.
Pensemos además que hay, en muchos casos, intereses económicos, que no
de salud. En todo caso, mi objetivo era simplemente indicar alguna de las
cosas que se pueden hacer.
Soy enfermera de nutrición y quisiera matizar, en función de mi experien-

cia. Para mí este tema lo enfocamos siempre como un trastorno mental que
conduce a un fracaso nutricional y nos encontramos con todos estos proble-
mas que se han ido viendo. Entonces, los tratamientos de estos pacientes,
partiendo de la base de que son trastornos mentales, deberían ir enfocados a
hacer un tratamiento conjunto por parte del equipo de nutrición y del de salud
mental para poder sacar adelante a estas personas. Entonces sí que puede
influir la publicidad, pero eso influye cuando ya está diagnosticado el trastor-
no mental, nunca se puede sacar adelante una paciente de éstas si no se
aplican las técnicas de un tratamiento conjunto, porque las patologías se
producen conjuntamente.
La moderadora, con esta intervención, dio por cerrado el coloquio, agra-

deciendo a todos los participantes, asistentes y ponentes la riqueza de sus
intervenciones y la oportunidad de haber abierto y profundizado en los dife-
rentes aspectos que habían dado lugar a la mesa redonda «Género, Cultura e
Imagen del Cuerpo».
SEGUNDA PARTE
Coordina M.a T. Roma

Presentación y Moderación: M. a TERESA ROMA
Departamento de Enfermería
Creemos que es necesario conocer de forma objetiva lo que supone el

padecimiento de las denominadas «conductas alimentarias alteradas» y de los
desajustes psicológicos que conllevan y que pueden poner en peligro la vida
e interferir, seriamente, en el funcionamiento del individuo y la familia.
Existen muchas similitudes entre la anorexia y la bulimia, así como diferen-
cias importantes entre estos trastornos. Lamentablemente, la incidencia de
estos trastornos de la alimentación ha aumentado, parece ser que de forma
alarmante, en la población adolescente durante la última década. Así en el
verano de 1996, el Hospital «Niño Jesús» de Madrid y el Clínico de Barcelo-
na dieron a conocer datos que indican que, con mayor frecuencia, este proble-
ma afecta a niñas de más corta edad (en estos hospitales se está atendiendo a
población con 9 años) y que ya queda rota la asociación a ser una enfermedad
exclusiva del género femenino, cada vez hay un número mayor de varones
afectados. También, se habla del impacto que, en las/os niñas/os y adolescen-
tes, están produciendo los medios de comunicación con la difusión de proto-
tipos de belleza y moda.
Siendo conscientes de esta situación, así como de los objetivos generales
del plan de atención a los «trastornos de alimentación» en la Comunidad
Valenciana que se encuentra desarrollando la Conselleria de Sanitat i Consum,
en donde se establece la necesidad de la información o promoción de salud,
aumentando para ello, entre los diferentes grupos sociales interesados en la
formación y en hábitos alimenticios, el conocimiento de esta enfermedad y de
los distintos factores socioculturales que intervienen en su génesis. Y donde,
también, se indica que es necesario promover entre los profesionales sanita-
rios, especialmente los que trabajan en el sector primario, el conocimiento de
estas enfermedades para facilitar la atención precoz. Creemos que debemos
empezar por conocer las experiencias y recursos sanitarios con los que conta-
mos y cuentan en nuestro entorno inmediato.
5§ Los servicios sanitarios en las comunidades autónomas
Con estas premisas el «Seminario Universitario sobre los Derechos de las

Mujeres», como organizador de estas Jornadas, vuelve en esta ocasión a
plantear el análisis de los recursos asistenciales en las diversas comunidades.
Cuando comenzamos con la organización de estas Jornadas, y los contactos
pertinentes, nos encontramos con mucha dispersión en cuanto a los servicios
que abordaban el problema de la anorexia y la bulimia. En la mayoría de las
comunidades autónomas tienen servicios, pero bastante dispersos o
discontinuos en cuanto a su organización o a la cohesión entre ellos y, en
algunas de las autonomías, están empezando, incluso, a su análisis y confor-
mación como servicio de atención específico. No obstante, consideramos que
era importante mantener este planteamiento para poder valorar la realidad
asistencial de los servicios públicos sanitarios, y ese ha sido el mantenimiento
en el programa de esta mesa redonda.
A continuación, paso a presentarles a los ponentes que van a participar.
Don Marcelino López Álvarez, psiquiatra y sociólogo, que desde el año 1984
es Director del Programa de Salud Mental en la Comunidad Andaluza, dentro
del Servicio Andaluz de Salud, y su centro de trabajo es colaborador de la
Organización Mundial de la Salud. Doña Gloria Rodrigo, psiquiatra, respon-
sable de la Unidad de Trastornos Alimentarios en el Centro de Salud «Trinitat»
en Valencia. Don Carlos Delgado, psiquiatra, responsable del Plan de Aten-
ción de Trastornos Alimentarios en el Área 9 de Madrid, y Doña Ana
Fernández, enfermera y especialista en enfermería psiquiátrica y salud men-
tal, que desarrolla su actividad profesional en el Hospital «Ramón y Cajal» de
Madrid.
ANOREXIA Y BULIMIA:
LOS SERVICIOS ASISTENCIALES EN LA
COMUNIDAD AUTÓNOMA ANDALUZA
Marcelino López Alvarez
Psiquiatra. Sociólogo
Director del Programa de Salud Mental
Servicio Andaluz de Salud
Sevilla
Buenas tardes a todos. Y permítanme que lo primero sea agradecer a las

organizadoras de estas jornadas el haberme invitado y la posibilidad de estar
con todos ustedes, presentando y debatiendo nuestros puntos de vista, que
probablemente no todos sean compartidos y pueden, por tanto, ser objeto de
polémica con otras Comunidades Autónomas aquí representadas, o con cual-
quiera de los presentes interesados por este problema de salud y por la
manera de abordarlo desde los servicios públicos.
Y en segundo lugar, añadir que mi perspectiva es una perspectiva un poco
peculiar, ya que, aunque he trabajado anteriormente como psiquiatra, en estos
momentos mi puesto de trabajo no es el de un clínico, sino que tiene que ver
con la gestión, con la organización, con la planificación de servicios y, por lo
tanto, voy a decir cosas probablemente desde una óptica diferente de aquella
en la que se sitúan otros compañeros de la mesa, que trabajan directamente
día a día en la atención de personas que tienen este tipo de problemas de
salud.
A este respecto, también habría que matizar que tampoco me dedico
exclusivamente a este programa, sino al conjunto de los programas que
dentro de los servicios públicos de Andalucía tienen que ver con la atención
especializada en Salud Mental, como luego explicaré. Me parece que es un
punto de vista que no es evidentemente único ni indiscutible, muy probable-
mente desde «la Administración» se tiende a ver las cosas de una manera
60 Los servicios sanitarios en las comunidades autónomas
distinta a como la ven los profesionales que atienden directamente los proble-
mas y, evidentemente, de una manera distinta a como la ven los usuarios,
usuarias o familiares de las personas afectadas, pero yo creo que es un punto
de vista que merece la pena escuchar. En cualquier caso, desde esa perspecti-
va voy a hablar.
Entrando ya en el tema, voy a intentar resumir nuestra situación, explican-
do en primer lugar como, a partir de 1994, nos planteamos que había que
poner en marcha un programa específico para la atención a este tipo de
problemas de salud, indicando a continuación cuáles son las líneas generales
de ese programa de atención, para, finalmente, hacer una valoración, la mía,
desde la perspectiva que anteriormente he intentado resumir, con relación a la
situación que tenemos ahora. Intentaré no pasarme del tiempo, porque merece
la pena que luego tengamos un momento para poder discutir y poder añadir,
si hace falta, alguna información más detallada.
Con relación al primer punto del que yo quería hablar, hay que decir que
en 1994, desde el programa de Salud Mental del Servicio Andaluz de Salud,
se planteó que había que hacer algo específico en relación con el tema de los
llamados Trastornos del Comportamiento Alimentario; planteamiento que se
basaba en dos elementos del contexto que obligaban a moverse y que fueron
los que tuvimos en cuenta de alguna manera a la hora de estructurar el
programa.
Como primer elemento del contexto aparecía lo que podíamos llamar una
situación de relativa alarma social con el tema de la anorexia y, en menor
medida de la bulimia, ya que en ese momento tanto los medios de comunica-
ción, como las asociaciones de familiares, como algunos profesionales, em-
pezaron a hacerse eco de lo que ellos llamaban un «incremento alarmante»
del número de casos de este tipo de problemas, alguien hablaba incluso de
una «nueva epidemia», de un «nuevo problema de salud», para el que supues-
tamente los servicios sanitarios públicos no estaban preparados y que, de
alguna manera, exigía tomar medidas extraordinarias que en la mayor parte
de los casos pasaban por crear unidades específicas, especializadas en la
atención a este tipo de trastornos.
Nosotros, después de un primer análisis de la situación, pensábamos que
las cosas había que verlas con una relativa calma, intentando en primer lugar
delimitar cuál era la magnitud real de ese problema de salud, que no era
nuevo ya que venía presentándose en los servicios desde hacia bastante
tiempo, hace muchos años, muchas décadas, pero que tenía evidentemente
algunos aspectos nuevos. Revisando la literatura internacional parecía y sigue
pareciendo que no hay un criterio unánime con respecto a los perfiles
epidemiológicos de este tipo de trastornos, es decir, que no parece, a partir de
las revisiones más recientes de la literatura epidemiológica seria sobre el
tema, que nadie esté hoy en condiciones de dar cifras precisas que nos
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia y bulimia) fa \
permitan hacernos una idea de la prevalencia, ni de la incidencia, como

magnitudes básicas de este tipo de problemas; entre otras cosas porque hay
demasiadas dificultades metodológicas en los estudios publicados para que
puedan extrapolarse de un sitio a otro, para que nos permitan tener una visión
completa, no sólo de Andalucía o del conjunto del Estado, sino de la mayor
parte de los países del entorno en que nos movemos. De hecho, hay muchas
diferencias en relación con la propia definición del trastorno en los distintos
estudios a lo largo del tiempo, y hay muchas dificultades y errores
metodológicos en una gran parte de los estudios realizados, además de dife-
rencias en la metodología que hacen difícil comparar y extrapolar datos. Lo
que, en conjunto, hace también muy difícil indicar claramente dónde estamos.
Las revisiones más serias y recientes de la literatura tampoco han sido
capaces de constatar que haya habido un incremento epidémico en la inciden-
cia y prevalencia de este tipo de problemas, parece que las tendencias, en éste
como en otros problemas de salud, son más lentas, afortunadamente. Sí ha
habido en la mayor parte de los servicios y en concreto en los nuestros un
mayor número de casos, atendemos más casos de los que atendíamos antes, y
podemos sospechar razonablemente que hay más casos en la población gene-
ral a los que no prestemos atención, pero es un problema en conjunto con un
marco limitado y menos catastrófico o menos alarmista que lo que, desde
algunos planteamientos, se decía. A este respecto, veremos luego las cifras en
nuestros servicios sanitarios e imagino que los compañeros de otras Comuni-
dades Autónomas podrán dar unas cifras no muy diferentes.
Había también algunos elementos de esta situación que merecían ser
considerados y sometidos a una adecuada valoración; así, había ven fuerte
movimiento de las asociaciones de familiares, yo creo que muy influidas, por
un lado, por las dificultades importantes que supone la relación personal
cotidiana con sus allegados que tenían anorexia, con la angustia que da vivir
este fenómeno en el día a día, pero también con una capacidad de moviliza-
ción por parte de estas asociaciones que, por ejemplo, contrastaba con la
capacidad de movilización de otras asociaciones de familiares, como pueden
ser las de pacientes psicóticos, que tienen una prevalencia mayor, que tienen
probablemente una gravedad mayor, pero que tenían menos acceso a los
medios de comunicación, y menos capacidad de movilización social.
Pero había también movimientos, yo diría que interesados, de algunos
profesionales que habían descubierto aquí también un nuevo campo potencial
de mercado, entendiendo la palabra mercado no en el sentido mercantil del
término, aunque en algunos casos también, y que contribuían a agravar esa
imagen social. Que los medios de comunicación se hacían también eco de
ello porque estábamos en medio de una tendencia social de preocupación por
los temas del cuerpo, que me imagino que en un seminario, en unas jornadas
como éstas se hablará del tema con mejor criterio que el mío. En definitiva,
que parecía que había movimientos sociales ligados también a movimientos

comerciales, de la moda, que tendían a relanzar un determinado modelo de la
imagen del cuerpo, fundamentalmente de la mujer, que era la más afectada
por este tipo de trastornos y que, contribuía a servir también de caldo de
cultivo para que apareciese este tipo de problemas, con una sensación de
alarma social importante.
De alguna manera, en algunos casos se magnificaban las cifras, se magnificaba
también la gravedad; de hecho, nosotros a partir de la información que tenemos
del tipo de casos que atendemos podríamos decir que nos encontramos ante un
fenómeno, ante vea problema de salud muy complejo, que tiene al menos tres
tipos de componentes. A ese respecto, nosotros utilizamos una imagen de «tres
círculos concéntricos», es decir, hay un núcleo que podríamos calificar como el
«núcleo duro» de problemas de trastornos de la alimentación, fundamentalmen-
te las anorexias graves que reúnen todos los criterios diagnósticos establecidos
por la comunidad profesional para valorar este tipo de problemas, que requie-
ren en muchos casos hospitalización y que pueden llegar a comprometer grave-
mente la salud psíquica y física de quien la padece, e incluso su vida; con un
porcentaje no despreciable de casos que termina con el fallecimiento de esta
persona. Se trata sin embargo de un número de casos pequeño, y a veces sobre
la base de sus características se extrapolaba al conjunto de los casos dando la
impresión de que todas las personas que reciben atención o que demandan
atención forman parte de este núcleo muy grave.
Luego hay otro círculo, alrededor de él, de casos que también reúnen
criterios de los que manejamos en los manuales diagnósticos estandarizados
al uso en la comunidad psiquiátrica y psicológica, pero que no requieren en la
mayor parte de los casos hospitalización, que se pueden atender en el medio
comunitario con distintos especialistas, que requieren un tiempo importante y
una dedicación no menos importante, que pueden llegar a ser graves, pero no
tanto como los anteriores.
Y finalmente, tenemos la impresión, que todavía no podemos precisar en
términos cuantitativos, de que hay un tercer circulo más difuso y probable-
mente mayoritario, en el que patologías que anteriormente se presentaban con
otra sintomatología, problemas de relación en la adolescencia, trastornos de
personalidad, conflictos familiares, etc., tienden en estos momentos a presen-
tarse como trastornos de la alimentación porque hay una especie y, perdonadme
un poco la frivolidad, de «moda de la anorexia» en determinados colectivos,
en determinados grupos de edades, que esa alarma social creada a veces
artificialmente por los medios de comunicación y por otro tipo de institucio-
nes puede contribuir precisamente a reforzar; yo diría que en algún momento,
así como en alguna parte de los adolescentes o de la juventud pudo resultar
atractivo consumir drogas, algún tipo de drogas, por ejemplo, y expresar el
sufrimiento, las dificultades de esa edad a través del consumo de drogas,
parecería que en algunos casos, en algunos sectores de la juventud, de la

adolescencia, pudiera actualmente resultar atractivo también manifestar sín-
tomas de algún tipo de trastorno del comportamiento alimentario. La historia
es bastante más complicada que como yo la resumo, pero me parece que es
un elemento que habría que tener en cuenta.
Había por lo tanto un problema de salud con algunos aspectos graves, en
algunas ocasiones muy graves, con aspectos y componentes múltiples, en el
cual se mezclaban tendencias temporales que no siempre eran claras, y con
un perfil mucho más complejo que el que se obtiene a partir de las caracterís-
ticas propias del núcleo de mayor gravedad.
Pero hay un segundo elemento del contexto que a nosotros nos parecía
también importante tener en cuenta y sobre el que me voy a extender unos
minutos. En Andalucía, desde 1984 hay un proceso de transformación de los
servicios sanitarios públicos que, en algunos aspectos, es similar a los que se
han desarrollado en otras comunidades del Estado Español, pero que, en otros
aspectos, es específico; proceso que ha intentado poner en marcha un sistema
sanitario público articulado en niveles de complejidad, potenciando los as-
pectos generales de intervención comunitaria, próximos a la población, no
basados en la atención especializada y reservando la atención especializada
únicamente para aquellos casos en que esos niveles generales, fundamental-
mente los servicios de atención primaria y otros servicios comunitarios, no
fuesen capaces de resolver los problemas.
Esa red de servicios, en el caso de la red de Salud Mental, confluía
también con un intento, en nuestra opinión bastante serio, de cambiar una
estructura arcaica, basada en hospitales psiquiátricos, para desarrollar una red
precisamente basada en la atención comunitaria, con una relación muy parti-
cular con la atención primaria y contando con una red diversificada que
permitiese dar respuestas desde lo más general a lo más específico y lo más
complejo, sin romper el principio de territorialidad y trabajando con el medio
en el que la personas viven y funcionan socialmente. En relación con la
atención al problema que hoy nos ocupa, nos parecía que era importante
aprovechar esta red y no dar una respuesta inmediata diciendo: bueno, lo que
las asociaciones piden son recursos específicos, unidades especializadas en
atención al comportamiento alimentario, hagámoslas; al contrario, nosotros
pensábamos que merecía la pena aprovechar esa red, distribuida en el territo-
rio y articulada según niveles de complejidad, para intentar dar una respuesta
más general, que fuese de lo más general a lo más específico.
Cuento a continuación algunos datos de esa red para que podamos hacer-
nos una idea. Aunque no es totalmente homogénea con la del resto del
Estado, y eso puede dificultar la comprensión de su estructura y funciona-
miento, creo que nos puede servir para que nos hagamos una idea de qué red
estamos hablando y cuales son sus posibilidades.
Desde 1984 nosotros pusimos en marcha un programa orientado a cerrar

los ocho hospitales psiquiátricos públicos que había en la comunidad autóno-
ma, de hecho están cerrados seis, ya sólo quedan dos con muy pocos pacien-
tes, que se van a cerrar a lo largo de este año. Además, de todas las redes que
dependían de distintas administraciones, que trabajaban sobre problemas de
salud mental, en estos momentos hay una única red de servicios especializa-
dos en salud mental, lo que significa que todos los profesionales que desde el
sistema público trabajan sobre este tipo de problemas ya no dependen unos de
una Diputación, otros de la Seguridad Social, otros de la Universidad, sino
que todos son personal del Servicio Andaluz de Salud. Y, finalmente, se
distribuyó esta red diversificando el tipo de recursos, aumentando el personal
y organizándola en el territorio, en estrecha relación con la atención primaria
de salud.
FIGURA N° 1:
MODELO ORGANIZATIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
MENTAL EN ANDALUCÍA
Unidad de Hospital de Comunidad

hospitalización Día Terapéutica
Recursos
de
Apoyo
Unidad Infantil Unidad de Social
rehabilitación FAISEM
Equipo de
Salud Mental Servicios
Sociales
Especiali-
zados
Equipo de U. de Trabajo
At.Primaria Social
INDIVIDUO
FAMILIA
COMUNIDAD
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia y bulimia) ^5
La Figura número 7, intenta explicar un poco cuál es el modelo de articu-

lación de estos servicios. Nuestro puente de entrada en la red, como en otros
lugares son los servicios de atención primaria, es decir, donde hay personal
generalista que debe atender problemas de salud mental, al igual que se
atiende otro tipo de problemas de salud. El primer elemento de la red especia-
lizada en nuestro caso son los Equipos de Salud Mental de Distrito, aproxi-
madamente cada cien mil habitantes hay un equipo de estas características,
que es un equipo multiprofesional, que trabaja a tiempo completo en la
comunidad, haciendo atención ambulatoria, domiciliaria y comunitaria de
este tipo de problemas y que emplea la mitad del tiempo en atender casos
directamente y, el resto, en apoyar la labor que hacen los equipos de atención
primaria.
Por aquí pasan todos los problemas especializados de salud mental, es
decir, cualquier persona, tenga la edad que tenga, tenga el tipo de problema
que tenga, el tipo de patología que tenga, debe ser vista cuando necesita
atención especializada por un psiquiatra, por un psicólogo, un enfermero o un
trabajador social especializado en salud metal, debe pasar por este Equipo y
sólo desde aquí puede recurrir a unidades más específicas para distintos tipos
de problemas. Hay Unidades infantiles que atienden a problemas de la infan-
cia y adolescencia, cuando no es posible resolverlos al nivel de los equipos de
Distrito. Hay Unidades de hospitalización, que nosotros llamamos Unidades
de Salud Mental de Hospital General, con una estancia normalmente corta y
siempre dentro del marco de los hospitales generales; en algunos casos hay
también Hospitales de día que prolongan esta unidad de hospitalización. Hay
Comunidades terapéuticas, que en nuestro caso son unidades de estancia
media o larga, es decir, superior a los seis meses, pequeñas unidades que no
tienen más de quince camas y que atienden personas que necesitan una
hospitalización prolongada con un número suficiente de personal técnico y
terapéutico, para que no se conviertan en lugares de depósito; y hay Unidades
de rehabilitación, que hacen programas de rehabilitación psicosocial sin hos-
pitalización.
Y luego hay toda una red de recursos de apoyo social, que sólo voy a
referir muy brevemente porque en el caso de la anorexia probablemente no
están muy implicados, están más implicados en la atención, por ejemplo, a
pacientes psicóticos. Bueno, pues hay programas residenciales, programas
ocupacionales, de apoyo social, etc., que en nuestro caso dependen de una
estructura de carácter y financiación pública, aunque funciona en régimen de
derecho privado bajo la forma jurídica de una Fundación, la Fundación Anda-
luza para la Integración Social del Enfermo Mental, con la que trabajamos
estrechamente.
Este conjunto de servicios se articula territorialmente en lo que nosotros
llamamos Áreas de Salud Mental, de forma que en un territorio en torno a los
cuatrocientos mil habitantes hay varios equipos de salud mental, alguna, la

mayor parte, de estas unidades específicas, luego veremos un poco las cifras,
y todo esto tiene un Coordinador común, una especie de Jefe de Servicio
Territorial que hace que funcione como una estructura única y que garantice
un mínimo de continuidad de cuidados.
Para hacernos una idea más precisa de las cifras actuales, la Tabla número
1 indica las quince Áreas de Salud Mental que en estos momentos están
funcionando en Andalucía y vemos la distribución de recursos que tienen. En
conjunto hay setenta y un Equipos de Salud Mental; diecinueve Unidades de
hospitalización en hospital general con quinientas ocho camas, habrá veinte
este año porque se va a abrir una más; once Unidades de Salud Mental
Infantil; nueve Unidades de rehabilitación; seis Comunidades terapéuticas
con noventa camas, habrá trece a finales de este año, dado que éste es el tipo
de recurso menos desarrollado y este incremento se ha considerado priorita-
rio; y finalmente, hay tres Hospitales de día. Ésa es la red con la que se
atiende los problemas especializados en salud mental, y la red que nosotros
pensábamos que debería atender también, igual que atiende cualquier otro
tipo de problema de salud mental, los problemas relacionados con trastornos
del comportamiento alimentario.
A este respecto, la red es más amplia porque se integra en la estructura del
Servicio Andaluz de Salud, con treinta y dos hospitales, sesenta y nueve
distritos, y un total de doscientas cuarenta y ocho zonas básicas de salud
reconvertidas, es decir, que funcionan con el nuevo modelo, así como ciento
tres zonas básicas de salud donde siguen funcionando los tradicionales médi-
cos de cabecera. Y ese conjunto articulado es el que debe dar respuesta
sanitaria a las personas con el tipo de problemas que nos ocupa.
Ése es nuestro planteamiento general, que intentamos resumir en el Cua-
dro número /, tratando de hacer un esquema de las actuaciones a seguir
frente a esa situación. El primer elemento de nuestra estrategia es lo que
nosotros llamamos un «enfoque racional» del tema, es decir, estamos ante un
problema de salud que evidentemente tiene contornos graves, que es preocu-
pante, pero estamos hablando de un problema de salud más; es decir, tenemos
muchos más problemas, la población andaluza tiene otros muchos problemas
de salud a los que debemos hacer frente y éste es uno que tiene aspectos
graves, pero que tiene también una prevalencia limitada y que tampoco es
nuevo, sino que es un problema con el que los servicios sanitarios, tanto los
servicios especializados en Salud Mental como los de Nutrición y Endocrino-
logía, vienen trabajando desde hace tiempo. Luego movámonos con una
cierta cautela, con una cierta calma, en un contexto, además aprovechable, en
el que hay una red de servicios que desde la atención primaria a los sistemas
más especializados está enfrentándose articuladamente al conjunto de proble-
mas de salud que tiene la población andaluza, vamos a no romper esa red y
TABLA N° 1:
DOTACIÓN ACTUAL DE LA NUEVA RED DE SERVICIOS DE
SALUD MENTAL
Áreas de Equipos Unidades de Unidades Unidades de Comunidades Hospitales
salud mental comunitarios hospitalización infantiles rehabilitación terapéuticas de día
ALMERÍA 6 2 i 1 1 1
CÁDIZ 4 1 1 1 1
JEREZ 3 1 1 1
CAMPO DE GIBRALTAR 2 1 1 (1)
CÓRDOBA 8 2 1 1 1 0)
GRANADA NORTE 4 2 1 O) 1
GRANADA SUR 4 1 1 0)
HUELVA 7 1 1 1 O)
JAÉN 7 2 1 1 1
MÁLAGA ESTE 5 1 1 1 O)
MÁLAGA OESTE 4 1 O)
SEVILLA V.ROCÍO 6 2 1 1 O)
SEVILLA V.MACARENA 6 1 1 1 1 1
SEVILLA V.VALME 3 1 0)
OSUNA 2 (1)
TOTAL ANDALUCÍA 19 6
71 50 camas 11 9 90 camas 3
20 10 13 4
523 camas 195 camas
NOTA: las cifras entre paréntesis indican unidades de próxima apertura. Del mismo modo, las
cifras en cursiva indican totales una vez abiertas estas unidades.
vamos a intentar aprovechar las posibilidades que nos ofrece esa red para
enfocar este problema de la manera más adecuada.
En ese contexto rechazamos la creación de Unidades específicas, y eso
significó una discusión y un cierto enfrentamiento con las asociaciones de
familiares que las exigían como si fuesen la única solución posible para la
atención a este tipo de trastornos, parecía que era un problema que sólo podía
ser resuelto mediante dichas unidades. Nosotros pensábamos, y seguimos
pensando, que no debíamos basar la atención en unidades especiales, sino,
por el contrario, hacer que toda esa red asumiese su responsabilidad y, por lo
tanto, poner en marcha un Programa de Atención a Trastornos del Comporta-
CUADRO N° 1:
LÍNEAS GENERALES DE LA ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN
SOBRE TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
1. ENFOQUE «RACIONAL» DEL PROBLEMA

1.1. PROBLEMA DE SALUD
• de magnitud limitada
• sobre el que ya se trabaja
1.2. EN UN CONTEXTO APROVECHABLE
• Red de servicios importante
- Atención primaria
- Hospitales
- Servicios comunitarios de salud mental
2. ATENCIÓN BASADA EN LA RED Y NO EN UNIDADES ESPECÍFICAS
3. DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE ATENCIÓN EN CADA ÁREA

DE SALUD MENTAL
3.1. PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DE CASOS
• de efectividad discutible
• no exentas de riesgos
3.2. ATENCIÓN PROTOCOLIZADA
• Diferenciando niveles de atención
- ambulatorio general
- ambulatorio especializado (salud mental /otras especialidades)
• Equipo de referencia
• Abierto en las técnicas de intervención
• Con apoyo a las familias
4. MODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN

4.1. NUEVO SISMA
4.2. REGISTRO DE CASOS EN UN ÁREA
5. REVISIÓN PERIÓDICA (JORNADAS)
miento Alimentario en cada una de las quince Áreas de Salud Mental en que
está organizada la atención en el territorio de nuestra Comunidad Autónoma.
Esa propuesta se discutió en unas Jornadas que celebramos a finales del
94, a las que asistieron profesionales de cada una de las áreas, responsables
de gestión de Hospitales y Distritos y, también, representantes de asociacio-
nes de familiares de pacientes con anorexia o bulimia, y discutimos con ellos
durante dos días cómo se podía organizar un Programa de atención en las
distintas Áreas.
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia y bulimia) (•$
Los puntos fundamentales sobre los que se articuló el consenso final

fueron los que podemos seguir viendo en el cuadro, y sobre los que luego
podemos, si queréis, extendernos algo más. Un primer aspecto que probable-
mente es polémico, pero que allí se acepto de forma unánime, es reconocer
que estamos hablando de una patología que está lejos de tener una etiología
clara y precisa, lo que plantea interrogantes con respecto a lo primero de lo
que siempre hablamos ante cualquier problema de salud como son los pro-
gramas preventivos. Así, una de las cosas que queremos resaltar es que habría
que discutir la eficacia de los programas preventivos y analizar de qué esta-
mos hablando cuando hablamos de programas preventivos en los Trastornos
del Comportamiento Alimentario; a veces parece que cualquier cosa es pre-
ventiva, cualquier cosa que no sea la asistencia propiamente dicha, pero si no
conocemos la etiología ya de entrada resulta más que discutible la capacidad
preventiva de algunos programas, pero además, en lo que respecta a algunos
programas supuestamente preventivos basados en una información abierta al
conjunto de la población, una discusión sobre este tipo de problemas o en el
uso de técnicas de detección precoz en poblaciones que podíamos llamar de
alto riesgo, habría que valorar el riesgo que tienen también a veces interven-
ciones de esta naturaleza, si pensamos en esa «moda social» a que antes
hemos hecho referencia y que puede hacer atractiva a alguna gente el tema de
la anorexia; moda que puede verse favorecida por informaciones indiscri-
minadas que no partan de un análisis muy serio de cuáles son las ventajas y
los inconvenientes y riesgos que se asumen con cada tipo de programa. Con
ello no estamos diciendo que no se deba dar información, o que no haya que
hacer programas de atención a grupos de riesgo, sino que no hay que hacerlo
de manera indiscriminada, que debería discutirse y que deberían valorarse
bien cuál es la relación coste eficacia, entendiendo el coste no en términos
económicos sino en términos de problemas que se pueden añadir, de proble-
mas que se pueden generar.
En cualquier caso, en relación con los programas preventivos, otro ele-
mento a tener en cuenta es que el protagonismo no debe ser fundamentalmen-
te del sistema sanitario, sino que, en todo lo que tiene que ver con campañas
de opinión pública, discusión con los medios de comunicación, discusión
sobre la imagen de la mujer que se difunde en algunos medios de comunica-
ción, probablemente ahí la intervención del personal sanitario es muy limita-
da, quienes tienen que llevar de alguna manera ese frente de discusión, ese
«frente de lucha», probablemente son otro tipo de profesionales y otro tipo de
instancias, y nuestro deber es únicamente colaborar.
En segundo lugar, lo que sí teníamos que hacer, y es lo que de alguna
manera sí sabemos los servicios sanitarios, es atender a las personas con
problemas de salud, en este caso problemas del comportamiento alimentario,
y ahí el planteamiento era tratar de establecer un protocolo de intervención en
cada una de las Áreas. Protocolo de intervención que no tenía por qué ser el
mismo en todas ellas, aunque siempre debería tener algunos puntos comunes.
Primero se deberían definir cuáles son los niveles de atención a considerar.
Hay un nivel de atención ambulatorio general en el que pueden participar
médicos de cabecera, otros especialistas, no sólo de salud mental, que pueden
abarcar un número importante de casos, con el apoyo de personal más espe-
cífico. Hay otro nivel de atención ambulatorio más específico donde partici-
pan profesionales de salud mental y profesionales de otras especialidades
sanitarias, pero que no necesitan recurrir a la hospitalización. Y luego, hay un
nivel de atención hospitalaria para aquellos casos realmente graves que com-
prometen a veces la vida de la persona que tiene este tipo de trastornos y que
necesita equipos multidisciplinarios, que en nuestro caso no son equipos
físicamente constituidos, es decir, no hay un equipo como tal, que tiene una
estructura física, que trabaja todos los días en el mismo sitio; hay un equipo
que se forma en lo funcional con profesionales que pertenecen a distintos
servicios, a distintas especialidades, y que varía dependiendo de la naturaleza
del caso. Pero habría que definir todos esos niveles en cada una de las Áreas.
Y en ese contexto habría que tener eso que nosotros llamamos un equipo de
referencia, ese «equipo virtual» que tiene mayor conocimiento y que puede
asesorar al resto de la red en la atención al mayor número posible de casos,
siguiendo el mismo esquema que hacemos en la atención a cualquier otro
problema de salud mental y que intentamos hacer en la atención a cualquier
otro problema de salud con atención primaria.
El programa, por otra, parte debería ser abierto en cuanto a las técnicas de
intervención, tampoco hay un acuerdo unánime en la comunidad científica,
psiquiátrica y psicológica, sobre cuáles son las técnicas más válidas, todavía
estamos con éste como con otros temas de salud, con distintas aproximacio-
nes, con distintas técnicas y, tendría que estar abierto a que cada uno utilizase
alguna técnica que tuviese un mínimo de validación, pero sin entrar nosotros
desde la Administración a decir éste es el tipo de técnica que hay que utilizar
en cada caso; debería contemplar, además, siempre el apoyo a los familiares,
tanto la relación con las asociaciones de familiares como el apoyo de los
familiares directamente implicados.
Un tercer elemento que nos parecía importante era modificar el sistema de
información. Tenemos un sistema de información que nos da algunos datos
sobre actividad, sobre el número de actos que realizan los servicios, pero que
no permite obtener de manera generalizada información sobre «casos», sobre
personas atendidas con sus correspondientes diagnósticos; por ello tuvimos
que montar un sistema específico para hacerlo y estamos modificando el
sistema de información general, el sistema de información de salud mental de
Andalucía, por siglas SISMA, y eso nos va a permitir tener una información
mejor también sobre este tipo de patología. Pero además hemos empezado a
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia y bulimia) "¡ \
crear un registro, técnicamente un Registro Acumulativo de Casos, en un

Distrito, en una población de cien mil habitantes, extensible al conjunto de la
provincia, en concreto la de Huelva, que nos va a proporcionar información
actualizada de todos los contactos, de todas las personas que son atendidas
con este tipo de trastornos en esas poblaciones. Se empezó a montar el año
pasado y probablemente empezaremos a tener alguna información dentro de
un año.
Y, finalmente, se acordó hacer una revisión periódica, mediante el desa-
rrollo de jornadas similares a ésta en que pusimos en marcha el programa,
también con participación de familiares, y en las que cada dos años aproxi-
madamente, fuésemos revisando cómo estamos. Hace unos meses, a finales
del año pasado, tuvieron lugar las segundas jomadas y entre sus conclusiones
merece la pena destacar brevemente algunas, que se resumen en el Cuadro
número 2.
En primer lugar hubo acuerdo en lo que respecta a la valoración general de
que parecíamos encontrarnos ante una relativa estabilización de la demanda,
al menos al nivel de los servicios públicos que son más accesibles al conjunto
de la población. De hecho, aunque las cifras de casos atendidos han manteni-
do un cierto incremento anual, éste ha sido bastante moderado y se mantiene
en conjunto en cifras relativamente limitadas. Por otro lado la «alarma so-
cial» en torno al tema parece también relativamente estabilizada, valorándose
positivamente la relación establecida con las Asociaciones de familiares,
aunque presente ocasionalmente aspectos conflictivos.
CUADRO N° 2:
ASPECTOS BÁSICOS QUE DEFINEN LA SITUACIÓN ACTUAL
DEL PROGRAMA (NOVIEMBRE 1997)
1. RELATIVA ESTABILIZACIÓN DE LA DEMANDA
2. IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN 13 DE LAS 15 ÁREAS DE

SALUD MENTAL
3. VARIABILIDAD DEL FUNCIONAMIENTO

• Organización concreta de la red
• Lugar de la hospitalización
• Técnicas de intervención
• Satisfacción de usuarios y familiares
4. INICIO DE LA REESTRUCTURACIÓN DEL SISTEMA DE INFOR-

MACIÓN
5. NECESIDAD DE EVALUACIÓN DE RESULTADOS

7 servicios sanitarios en las comunidades autónomas
TABLA N° 2:
EVOLUCIÓN DE ALGUNOS DATOS ASISTENCIALES
1993 1995 1996 1997
Pacientes atendidos 523* 712* 880* 1115**
Pacientes hospitalizados 63*** g 1*** gg*** J22***
FUENTES:
* Encuesta a los Servicios de Salud mental.
** Extrapolación de datos del SISMA en un Área de Sevilla.
*** Explotación del CMBD de Altas hospitalarias.
Un segundo aspecto a considerar fue la apreciación de la progresiva

implantación del programa en la práctica totalidad de las Áreas de Salud
Mental, si bien dicha implantación presenta un panorama de gran variabili-
dad en su estructura y funcionamiento. A este respecto la gente valoró que
había que ser algo más homogéneos en distintos aspectos actualmente muy
variables en cada sitio: quién estaba implicado, qué servicios, qué estructura,
las unidades infantiles y de la atención a la adolescencia en algunos casos,
sólo los equipos en otros... Había una gran variedad en la hospitalización, es
decir, en algunos casos la hospitalización se hacía en unidades de salud
mental, en la mínima parte, en la mayor parte de los casos se hacía en otras
unidades del Hospital, no siempre en las mismas, en aquellas que en cada
Hospital permitía disponer de cuatro o cinco camas que no tuviesen un nivel
de saturación importante y que hubiese personal sensible para poder hacerlo.
Y luego hay una gran variabilidad en las técnicas de intervención, así como
en la información que recibimos por parte de los familiares respecto al grado
de satisfacción de los mismos en torno al funcionamiento general y su capa-
cidad de respuesta frente a casos concretos.
Además de esto, se siguió insistiendo en la reestructuración del sistema
de información y en la necesidad de que nos sirva para poder ir evaluando lo
resultados de las intervenciones que hacemos sobre este tipo de trastornos.
Para terminar y con el fin de dar una idea del número de casos, la Tabla
número 2 resume muy sumariamente nuestros datos asistenciales. Podemos
ver que, en el año 93, el conjunto de la red había tenido alrededor de quinien-
tos casos, de los que unos sesenta habían necesitado hospitalización. En el
año 95 se atendieron setecientos doce, de los que ochenta y uno necesitaron
hospitalización. En el año 96 se atendieron ochocientos ochenta y uno, de los
que ochenta y nueve necesitaron hospitalización. Y en 1997, estamos en torno
a algo más de mil casos atendidos en el conjunto de la red, de los que ciento
diez necesitaron hospitalización a lo largo del año.
Y termino aquí; espero haberles permitido hacerse una idea general del
tipo de cosas que nos planteamos y estamos haciendo actualmente. Gracias.
ANOREXIA Y BULIMIA: UNA EXPERIENCIA DE
COMUNIDAD AUTÓNOMA VALENCIANA
Gloria Rodrigo
Psiquiatra.
Responsable Unidad de Trastornos Alimentarios. Área 6.
Centro de Salud «Trinitat».
Valencia.
Mis primeras palabras son para agradecer al Comité Organizador de estas

II Jornadas del Derecho a la Salud que se me haya invitado a participar,
puesto que lo considero un reconocimiento al equipo que formamos, que
trabajamos en esta unidad de trastornos de conducta alimentaria. La inmensa
mayoría del equipo está formado por personas que colaboran de forma total-
mente altruista y motivadas por una sola idea: demostrar que desde la salud
pública se puede prestar, también, una atención específica y adecuada a este
tipo de trastornos.
Nuestro equipo empezó hace unos tres años a intentar presionar, para que
se pudiera atender esta patología de una manera específica desde los centros
de salud, haciendo campañas de divulgación y desarrollando algún tipo de
investigación que llevábamos como comunicaciones a congresos.
En marzo de 1997 se nos contempló como Unidad de trastornos del
comportamiento alimentario incluida, a su vez, en la unidad de salud mental
del área 6 de Valencia que se ubica en el Centro de Salud «Trinitat», en la
misma capital. Esta área de salud atiende, aproximadamente, a unos trescien-
tos mil habitantes. El equipo de atención está formado por 2 psiquiatras (una
de ellas después de un año ha sido contratada, recientemente, por el Hospital
Universitario «La Fe» donde, a su vez, se ha creado una unidad de conductas
del trastorno alimentario hospitalaria), 1 psicóloga, que también colabora
voluntariamente, y 1 enfermera psiquiátrica que colabora, aunque trabaja en
la unidad hospitalaria del servicio de psiquiatría del Hospital «La Fe» (es la
supervisora de dicha unidad).
La estrategia que desarrollamos para obtener nuestro objetivo de reconoci-
miento consistió en presentar un anteproyecto de lo que podía ser un protoco-
lo de trabajo para el abordaje de los trastornos de la conducta alimentaria.
Nuestros compañeros eran el foro a quien iba dirigida la presentación de los
objetivos de este programa de atención; pretendíamos que, por lo menos,
ellos se concienciaran de lo que pretendíamos hacer y de cómo lo queríamos
hacer, no era nuestro propósito llegar a las jerarquías superiores administrati-
vas (al menos en primera instancia).
Los objetivos de atención de nuestro programa se centran en:
— La detección precoz de conductas y patologías psiquiátricas de riesgo
que puedan abocar a un trastorno de conducta alimentaria. Estas pato-
logías no van aisladas, lo que hay que buscar, normalmente, son patro-
nes de conductas alteradas.
— El diagnóstico diferencial de las repercusiones alimentarias secunda-
rias a otros trastornos psiquiátricos o somáticos. Por ejemplo, cuando
hay un trastorno depresivo, uno de los siete apartados que valoramos
con el test de Hamilton, es si hay alteración alimentaria; para poder
hacer un diagnóstico diferencial con este tipo de patología psiquiátrica
y, evidentemente, somática.
— El diagnóstico de los trastornos de conducta alimentaria plantea, di-
rectamente, el tratamiento biológico, el tratamiento psicoterapéutico
individual, grupal y familiar; la educación alimentaria dirigida a pa-
cientes diagnosticadas de trastornos de conducta alimentaria, a pobla-
ción con patología alimentaria inespecífíca, a población de riesgo o
que afecta, también, a población general.
— La formación de profesionales de unidades de salud mental que des-
empeñan su actividad en áreas rurales. Este objetivo se justifica por-
que nuestra área de salud abarca hasta la localidad de Requena (zona
rural bastante industrializada) pero que dista, aproximadamente, unos
setenta y tantos kilómetros de la ciudad de Valencia. Con el propósito
de evitar obstáculos para el seguimiento y dispensar una atención de
calidad, se recurre a la formación dentro de las unidades de salud
mental para ayudarles a que ellos, también, monten su propia unidad
dentro del área de salud.
— La formación continuada de profesionales de atención primaria a tra-
vés de la organización de talleres, cursos, jornadas y, sobre todo, por
medio de un programa de psiquiatría de enlace con atención primaria.
— La educación en el medio escolar y en otros ámbitos donde se pueda
contactar con población de riesgo.
— La colaboración con asociaciones de pacientes y con familiares.
— La docencia y formación a médicos internos y residentes de psiquia-

tría y a los psicólogos.
¿Cómo llevamos a cabo la evaluación de los trastornos de conductas

alimentarias?
Está totalmente aceptado y, además, incluso recomendado por la Asocia-

ción de Psiquiatría Americana, que el manejo de las entrevistas estructuradas
o los cuestionarios autoaplicables, digamos que evitan el incremento de los
gastos, pero también tienen bastantes errores; no porque sean autoaplicables,
sino porque muchas veces el paciente tiende a encubrir su propia patología.
Como entendemos que todavía la entrevista clínica tradicional es la mejor
herramienta y la mejor fuente de información para la recogida de datos que
puede orientar a un diagnóstico y que recoja la información clínica, elabora-
mos nuestra propia historia. La historia clínica que elaboramos es única para
la atención de este tipo de paciente y consta de tres partes: el área clínica, el
área psicológica y el área de enfermería.
Cuando nos llega una paciente porque se ha producido la demanda a
través del médico de atención primaria o del mismo equipo de salud mental o
del resto de mis compañeros, se hace un proceso de cribado que detecta si
puede ser un trastorno alimentario y se programa para ser atendida por el
equipo. El equipo, como ya he indicado anteriormente, lo formamos cuatro
personas, y que precisamente por problemas de infrestructura y disponibili-
dad la asistencia se limite a un día a la semana, no significa que tengamos que
eximirnos o que se nos haya liberado de la sobrecarga asistencial, sino que
esto es una carga añadida, pero quizá por el optimismo que le hemos dado
queremos seguir adelante.
Pero volviendo a cuando nos llega el paciente ya diagnosticado y progra-
mado para la unidad de trastornos de conductas alimentarias, la primera
persona con la que se encuentra es con el psiquiatra. La primera parte de
nuestra historia clínica es la recogida de los datos: clínicos, el motivo de la
consulta por la que es derivada, la historia actual del trastorno y la
sintomatología, así como la evolución de la misma. También, en esta parte, se
hace una valoración del estado mental del paciente, el propósito es descartar
alguna otra patología psiquiátrica; aspectos que tenemos en cuenta son la
actitud que tiene durante la entrevista, es decir, si en este período de la
entrevista la paciente se muestra colaboradora, no colaboradora, cómo es el
lenguaje, tipo de pensamiento (obsesivos, intrusistas que aparecen en los
trastornos de conducta alimentaria), cómo está su estado de humor básico, si
hay alteración de la afectividad, el control de los impulsos, alteraciones
perceptivas (no refiriéndonos específicamente a la imagen corporal, ya que se
estudia por el psicólogo), la orientación, memoria, su inteligencia, el sueño, si
existe o no conciencia de enfermedad (muy importante en este tipo de patolo-

gías). Cómo se aprecia el examen que se realiza del estado mental es muy
tradicional.
En el apartado de la exploración física los ítems más importantes son: la
talla, el peso y el índice de masa corporal (IMC), por qué utilizamos el índice
de Quetelet (el resultado del IMC es el que nos va a confirmar el diagnóstico,
fundamentalmente, el diagnóstico de anorexia), el control de temperatura,
tensión, pulso, aspecto físico, la historia menstrual (confirmar una amenorrea
por lo menos de tres meses). También se valora cuál es el estado de su piel, si
se presenta seca, descamada, sin elasticidad, o con signos de deshidratación,
si hay edemas (fundamentalmente maleolares), el estado de su dentadura y
encías, el ritmo intestinal (generalmente hay estreñimiento).
Tras la valoración física, nos centramos en la historia personal donde
recogemos desde antecedentes perinatales (generalmente, por la edad, las
pacientes suelen venir acompañadas por algún miembro de la familia y estos
datos se los solemos preguntar a la madre; aunque luego mencionare cómo
establecemos el protocolo de la visita): edad de la madre en el momento de la
gestación, si fue un embarazo deseado o no deseado, si hubo algún tipo de
complicación en el parto; sobre la etapa de desarrollo infantil: cómo fue el
transito de la lactancia a la alimentación variada, la alimentación posterior,
cómo era su conducta en la infancia (si había respuestas coléricas con los
cambios de alimentación), si había o no vómitos y frecuencia, si había estre-
ñimiento, etc.
Además, se incluyen los antecedentes médicos y psiquiátricos de las pa-
cientes, es decir, la alergia y el consumo de tóxicos. Precisamente, en este
punto indicar que la historia clínica está sometida a rectificaciones y pendien-
te de publicación, ya que nos hemos dado cuenta de que para la valoración
del consumo de tóxicos sí que exigiría un apartado específico para ellos,
porque por ejemplo en la bulimia sí que existe una gran morbilidad con el
consumo de tóxicos y con el abuso del alcohol.
Se indaga, también, sobre cómo ha sido o cómo es su escolaridad, recor-
damos que la edad de riesgo, fundamentalmente en pacientes anoréxicas
aparece en el período de la adolescencia, entre los doce/catorce a dieciséis
años, actualmente (aunque hay estudios que indican que cada vez las edades
son más tempranas, hacia los nueve años): si fue a guardería, a qué tipo de
escuela fue, si comía o no en el colegio, los cambios de centro escolar, si ha
existido o no fracaso escolar, el grado de escolarización, la situación actual y
el rendimiento, cómo es su relación con los compañeros y el profesorado.
De las diferentes etapas del desarrollo, la que más nos interesa es la
adolescencia, al ser una edad crítica, con grandes controversias, y en la que
muchas pacientes están todavía. Por ello, la exploración de la sexualidad, la
personalidad premórbida (la personalidad prepatológica del paciente), los
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia y bulimia) JJ
datos laborales o tipo de trabajo en el caso de que sea de mayor edad (funda-
mentalmente, las bulímicas tienen una edad de prevalencia de la enfermedad
más alta que las pacientes anoréxicas).
Recogemos información sobre la historia familiar, fundamentalmente, la
relación familiar, cómo esta formada, el lugar que ocupa la paciente en la
familia, los antecedentes médicos y familiares, la interacción de los miem-
bros de la familia (cómo es el ambiente familiar), la situación económica, las
características de la vivienda. Esta información se la solicitamos a la paciente
y no se le pregunta a la familia, por si se siente a gusto o no dentro del medio.
Las conductas bulímicas, principalmente los atracones y las purgas, se llevan
a cabo aisladamente, en solitario; si tienen un espacio propio, muchas veces
esconden la comida dentro de sus armarios y los vómitos a veces los realizan
en bolsas de plástico que guardan a lo mejor debajo del colchón, debajo de la
cama, etc. Sí que es muy importante, aunque a lo mejor os parece muy
extraño, que en la elaboración de la historia clínica se realicen tantas y tan
variadas preguntas, os aseguro que cada punto nos ha hecho reflexionar
muchísimo para poder recogerlos todos, pero todo no está, falta información
sobre el medio donde se desarrolla la paciente.
El último aspecto que se trata en esta primera parte de la historia clínica
son las repercusiones que se han producido a raíz de ser detectada por la
familia, no el diagnóstico final que se lo daremos nosotros, pero sí la apari-
ción de los síntomas. Cómo ha repercutido esto en la interacción familiar.
La primera parte de la historia clínica la realizo yo, normalmente, esto
lleva una duración de unos sesenta minutos. La dinámica de la consulta es
recibir conjuntamente a la paciente con el familiar; posteriormente, se le hace
salir al familiar y comienza la fase de trabajo directo con la paciente, tendien-
do a crear un ambiente donde puedas ganar la confianza de ésta para que te
pueda comunicar, informar y transmitir lo que realmente ocurre y no encubra
síntomas que sabemos que están ahí. Luego, se vuelve a hacer pasar al
miembro de la familia que le ha acompañado y se les devuelve la información
una vez se le ha diagnosticado, pues tenemos que consensuar un poco el
tratamiento. En este tipo de tratamientos la implicación de la familia es muy
importante para conseguir el éxito y, sobre todo, para que haya un buen
cumplimiento del tratamiento. La familia esta ahí detrás, es imposible abor-
dar este tipo de patologías sin un soporte familiar adecuado. Esto es en
síntesis la dinámica que se lleva a cabo en una primera entrevista. Además, en
ella se consensúan, también, con la familia los límites a los que vamos a
llegar. Por ejemplo, en el caso de pacientes anoréxicas y dependiendo del
índice de la masa corporal (siempre que nos dé valores por debajo del 25%
estamos con un riesgo de perdida de peso), si la pérdida de peso es grave
(aunque tengamos ahora en el Hospital de «La Fe» una unidad de trastornos
de conducta alimentaria para hospitalización, la lista de espera es de meses)
muchas veces tenemos que recurrir a hacer, lo que se podría decir entre
comillas, una hospitalización de día; la hospitalización de día se realiza con
un miembro de la familia al lado y donde más hincapié tenemos que hacer es
en pactar el reposo, pues utilizan mucho el aumento de la actividad física para
poder quemar sus calorías. Nuestra orientación tiende a acordar con la familia
y la paciente un descanso post-ingesta: después del desayuno de unos treinta
minutos, después de la comida principal de unas dos horas y después de la
cena; evidentemente, no debería hacer ninguna actividad: como quitar la
mesa, irse a fregar, etc. Pero durante el día no se le permitirá, por ejemplo,
que suba y que baje escaleras sino que utilice el ascensor y, además, se
reducirán o anularán las actividades domésticas a las que muchas veces
recurren porque saben que no se les va a permitir hacer flexiones, pues eso es
uno de los recursos a los que ellas suelen recurrir para incrementar la activi-
dad.
No necesariamente al principio damos tratamiento farmacológico, nor-
malmente, es porque se ha detectado que hay una alteración del estado
afectivo de la paciente, es decir, hay un humor deprimido, hay un trastorno de
ansiedad o un trastorno de control de impulsos graves. Una vez que han
pasado la primera entrevista, se han consensuado todos los límites y se han
establecido los logros que se quieren obtener en la primera semana se estable-
ce el seguimiento semanal de peso (si el IMC es muy bajo se realizan dos
pesadas semanales).
En la segunda semana, además, se recoge información sobre cómo se ha
soportado la imposición de límites en el ambiente familiar y se inicia la
entrevista con la psicóloga. En esta sesión se sigue cumplimentando la histo-
ria clínica con datos sobre la evolución del peso, este apartado consta de 23
ítem y entre ellos mencionar la petición de información sobre antecedentes
del peso en la familia, cuándo empezó a adelgazar, si ha habido oscilaciones
de su peso, si ha hecho regímenes, cómo se percibe en relación con su altura
y su peso (se aborda la aceptación o no de su imagen corporal, generalmente,
nunca está aceptada), qué actitud tiene su familia con el peso y la apariencia
corporal, en que medida está satisfecha del peso, valoración de la conciencia
de enfermedad, si cree que ha perdido mucho peso, cuál sería su peso ideal,
qué es lo que piensa cuando se pesa (también se valoran las cogniciones,
cómo utiliza un poco el marco de referencia para ella de cómo explorar su
cuerpo, es decir, si es a través de la ropa, a través de la actividad física que
desarrolla, etc.), y por último, cómo se siente después de haber hecho ejerci-
cio físico.
En la exploración psicológica hay una segunda parte en la que se valora la
historia de los hábitos alimentarios, esta consta de veintiséis ítem. Se valora
su patrón de hábitos alimentarios, las emociones, que factores aumentan o
disminuyen sus preferencias, si considera que tiene control sobre la comida,
que es lo que entiende que para ella sería un logro. Posteriormente, valoramos
las conductas purgativas, si ha intentado alguna vez vomitar, si ha tomado
diuréticos, si ha hecho ejercicio en exceso para quemar calorías, con quién
come habitualmente. Toda esta información es importante a la hora de esta-
blecer el plan terapéutico. También es muy importante mencionar que los
pacientes afectos de conductas alimentarias, normalmente, son personas muy
interesadas tanto por las calorías como por la calidad de las comidas que
ingieren ellos y las que ingiere el resto de la familia; tienen mucha tendencia
a preocuparse de cómo come el resto de la familia e incluso a ser ellos los que
les ponen los alimentos.
Se explora también dentro de esta segunda visita el área social. La ano-
rexia o la bulimia no se caracteriza, únicamente, por la pérdida de peso o por
la falta de control sobre lo que sería el atracón y el vómito, sino que es muy
significativa la alteración de la alimentación que hay en la vida autónoma de
la paciente. Se le solicita que califique su vida social, si tiene dificultades en
sus relaciones sociales, si evita salir con amigos para que no se evidencie su
problema, si tiene más o menos amigos que antes, si sale más o menos que
antes, qué actividades hace durante el fin de semana y en qué emplea su
tiempo libre.
También se valora el área de autoestima. En ella, se le pide abiertamente
que nos comunique sus aspectos positivos, sus aspectos negativos y los
comentarios sobre qué le gustaría tener.
Ésta sería la segunda parte de la entrevista clínica, que se realiza la
segunda semana. Después de la entrevista con la psicóloga, se les entregan
los cuestionarios específicos que se utilizan para los trastornos de conducta
alimentaria (dos de imagen corporal, los autorregistros, el test de personali-
dad, una escala de crianza). Las últimas investigaciones sobre trastornos
afectivos están indicando que tienen mucha influencia los factores de crianza
de los padres en los pacientes afectados por trastornos de conductas
alimentarias. Una de las cosas que se consigue, dándoles a los pacientes este
tipo de escalas, es que se sienten muy agradecidas al ver que sus padres
también se van con deberes. En el caso de que venga acompañada solamente
por un miembro de la familia, se le da a la madre para que se lo entregue al
padre. Estas escalas autoaplicables las tienen que traer en la siguiente entre-
vista, no obligatoriamente tienen que venir la semana siguiente, les decimos
que las hagan con toda tranquilidad, que sean lo más sinceros posibles, tanto
a los padres como a la paciente, y cuando lo consideren, que nos las traigan.
Se reseña en una última hoja y la fecha de entrega de los cuestionarios y la
fecha de recogida.
Finalmente, la historia de enfermería, ya he indicado que la historia clínica
es única, tanto para el médico/psiquiatra como para el psicólogo y la enfer-
mera. En el apartado de enfermería, podemos destacar la recogida de datos
§0 Los servicios sanitarios en las comunidades autónomas
demográficos, alimentarios, la existencia o no de alergias, la edad, talla y

peso, el IMC después de valorarlo en la primera pesada (los controles de peso
posterior se registran en hoja aparte) y la relación de consumo/gasto de
energía, apetencia-inapetencia, restricciones, tipo de apetito (normal o ha
aumentado o disminuido), la presencia de náuseas/vómitos, cuál ha sido la
pérdida de peso en el caso de que haya sido hospitalizada y cuál es el
consumo diario habitual. Además, se solicita información sobre los hábitos y
opiniones respecto a la comida; la historia familiar y cultural alimentaria; la
historia alimentaria personal y la actividad diaria; las alteraciones cualitativas
de la ingesta; existencia de purgas; si se ha diagnosticado de anorexia se
registra el tratamiento biológico que se le ha prescrito; el tratamiento psicoló-
gico individual, grupal o familiar; la historia dietética, la selección de la
comida en la ingesta calórica y las observaciones.
Por todo lo expuesto se puede valorar que la historia clínica que desarro-
llamos en nuestra unidad es bastante extensa, no es que sea complicada, es
que es un poco amplia, pero es la única forma de protocolizar. Solamente se
puede trabajar con este tipo de trastornos de conducta alimentaria si están
protocolizados, porque, como se ha comentando anteriormente, muchas veces
en los diagnósticos hay dudas entre los profesionales y son poco claros;
muchas veces se puede pensar que están dentro del marco de la patología
psiquiátrica. Pero lo que sí nos ha demostrado es que una historia única,
donde estén registradas todas las cosas, es efectiva.
¿Cómo abordamos estos tratamientos?
Este tipo de patologías siempre que se pueda debe ser tratada en el medio
ambulatorio, entre otras cosas porque, a nivel de funcionamiento, al indivi-
duo le supone menos limitaciones, no crea el estigma del internamiento o de
la hospitalización, se supone que tiene menos costos, y al fin y al cabo se
aborda el tratamiento en el medio donde se desarrolla.
A la cuarta semana de haber acudido la paciente a nuestra consulta, de
estar establecido el diagnóstico y pautas de tratamiento, se hace una valora-
ción del caso y entonces se opina si debe ser conveniente la intervención o no
de la familia. Realizamos una entrevista con todo el núcleo familiar, lo que sí
exigimos siempre es que sea el núcleo familiar, no solamente los padres, sino
que todos los hermanos e incluso familiares mayores si viven en la casa
participen. Si se consensúa que hay que hacer esta entrevista, también de una
duración aproximada de sesenta minutos, se discute un poco y se abordan las
dudas que han surgido a raíz de imponerse el tratamiento, sobre todo, los
límites que se le ponen para la mejor evolución de la enfermedad; cómo ha
repercutido el tratamiento en la familia, en las interacciones que se han
creado, en cómo se perciben o valoran las limitaciones de movimiento o
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia y bulimia) g\
vigilancia que sufre la paciente por todos y cada uno de los miembros de la
familia, etc. En términos generales, este tipo de paciente es muy selectivo,
muy inteligente y procura abarcar toda la afectividad que en la casa se genera.
En general, la evolución de los trastornos alimentarios mejora en un 50%,
en un 25% se cronifica y un 5% muere (comúnmente, por intentos de suicidio
o por otras complicaciones), al menos éstos son los resultados que se obtie-
nen de estudios de seguimiento que se han hecho de cuatro a doce años de
evolución desde el diagnóstico. En estudios o seguimientos posteriores se ha
visto que la recuperación es del 30-70%, y el porcentaje de suicidio/mortali-
dad aumenta a un 17%, pero también son estudios a largo plazo.
Para concluir, quisiera hacer un llamamiento, no sólo a las personas que
trabajamos y nos movemos con la población de riesgo y con pacientes ya
diagnosticadas, sino a todas las personas que trabajáis en medios docentes y
con población escolar. Está ya totalmente comprobado que la tercera enfer-
medad crónica de importancia que afecta a las mujeres jóvenes es la anorexia
y creo que ello exige de todos nosotros un quehacer comprensivo, firme y que
no creemos expectativas que no sean luego aplicables a la realidad. Gracias.
ANOREXIA Y BULIMIA:
COMUNIDAD AUTÓNOMA DE MADRID
Carlos Delgado
Médico Psiquiatra
Responsable del Plan de Atención de Trastornos Alimentarios en el Área 9
Madrid
Buenas tardes, gracias por invitarme y poder compartir con ustedes mi

experiencia.
Voy a modificar en alguna medida lo que iba a ser mi contribución a este
coloquio ya que, al hilo de la exposición que ha hecho el compañero de
Andalucía, ha quedado expuesta una de las polémicas de mayor actualidad
dentro de los trastornos de la conducta alimentaria dentro de la sanidad
pública: ¿dónde deben ser tratados los pacientes con trastornos de la conducta
alimentaria?: si desde los dispositivos de área (centro de Salud Mental y
hospital de día general) o si dichas estructuras de área pueden requerir algún
tipo de refuerzo específico, algún dispositivo adicional, al menos para algu-
nos de los pacientes -los más graves-, dada la complejidad que presentan en
su tratamiento.
Antes me presento, trabajo en el Área 9 de Madrid. Esta área comprende
los distritos de Leganés y de Fuenlabrada. Léganos es un lugar históricamente
ligado a la psiquiatría: tuvo un hospital psiquiátrico que se fundó en el siglo
pasado y fue uno de los primeros lugares o lugares pilotos en que se inicio la
reforma psiquiátrica en los años 80.
Cuando yo empecé a trabajar allí, en 1990, la población entre Leganés y
Fuenlabrada era de setenta mil personas. En este momento son unas trescien-
tas setenta mil personas los que viven allí. Leganés tiene su núcleo, su
antiguo pueblo, pero hoy en día son ciudades dormitorio con lo que eso
significa de lugares duros de vivir, difíciles, de un nivel socioeconómico
medio y medio bajo y bajo. En Leganés hay una población psiquiátrica

estable, porque tener un hospital psiquiátrico de envergadura de más de un
siglo, crea su propia población en torno a ella. Fuenlabrada es uno de los
distritos «más jóvenes» de Europa y durante años tuvo la tasa de natalidad
más elevada de España y una población adolescente muy elevada.
La red asistencial del Área 9 de Madrid es similar a la ya referida de
Andalucía, parte de los mismos supuestos ideológicos e intenta efectivamente
atender a la totalidad de la población. Consta, igual que nos han hablado, yo
no me voy a extender mucho, de varios dispositivos sanitarios que pivotan en
torno a los centros de salud mental, de los que hay uno por cada distrito, en
este caso uno por cada ciento setenta y cinco mil habitantes. Así mismo hay
una unidad de hospitalización psiquiátrica para ambos distritos, común para
ambos y un hospital de día, unidad de rehabilitación con su centro de día,
centro agrícola, pisos protegidos y tutelados. Todo ello conforma el Instituto
Psiquiátrico «Jorge Germain». Allí trabajamos personas que pertenecemos a
distintas administraciones: Insalud, Comunidad Autónoma y Ayuntamiento,
de forma indistinta.
Dichas áreas psiquiátricas nacieron con la ideología de terminar con la
historia de manicomios en cada ciudad mejorando la asistencia psiquiátrica,
asegurando la continuidad de cuidados dotando de diversos recursos terapéu-
ticos a la población. La vocación, por así decirlo, de los gestores que llevaron
a cabo toda esta tremenda obra de la reforma psiquiátrica, fue dirigida a
mejorar los tratamientos de los casos más graves, psicosis fundamentalmente.
De esa manera en las áreas que han sido más promocionadas lo que hay es
una espléndida atención para todo lo que son pacientes con psicosis
(esquizofrenia y trastornos bipolares). Y eso no va en su demérito, las psico-
sis siguen siendo y van a seguir siendo la más grave enfermedad psiquiátrica
que un ser humano puede llegar a padecer.
Nuevos problemas tenemos que afrontar cuando nos enfrentamos a otros
problemas sanitarios, a otros problemas de salud, que requieren, además,
añadir algo a esa estructura que en su momento fue creada para la atención
global de la población y que da buena respuesta terapéutica para casos leves
y una aceptable respuesta de captación y de adhesión al tratamiento en los
casos de esquizofrenia y bipolares pero que para otros trastornos, fundamen-
talmente aquéllos relacionados en alguna medida con conductas adictivas,
compulsivas o de repetición, se muestran muy limitadas. Ahí entran, entre
otras, las adicciones a drogas (cuyo tratamiento ya se realiza en centros
específicos, debido al menos en parte, por la alarma social que suponen),
alcoholismo, adicción al juego, juego patológico, perversiones sexuales
egodistónicas y buena parte de los trastornos de la conducta alimentaria
(anorexia, bulimia y obesidad). Ése es el debate. En el Área 9 esa es todavía
una discusión abierta.
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia y bulimia) $5
Voy a dar unos pocos datos generales sencillamente para ir viendo que en
los Centros de Salud Mental la atención no es pequeña, son realmente unida-
des, equipos de salud mental muy importantes en número de clínicos y llegan a
un volumen de atención de cincuenta y dos mil asistencias, para algo más de
ocho mil pacientes, habiendo sido evaluados en torno al 15% de la población.
La siguiente Tabla (número 7) nos va a mostrar que los casos de pacientes
nuevos, de pacientes atendidos y de total de consulta van increscendo lógica-
mente desde el año 86 hasta la actualidad.
TABLA N° 1:
DATOS BRUTOS DEL INSTITUTO PSIQUIÁTRICO
«JORGE GERMAIN» DE 1993 A 1996
ATENCIÓN AMBULATORIA 1993 1994 1995 1996

Pacientes nuevos 2835 3182 3535 3361
Pacientes atendidos 6574 7282 8402 8861
Total consultas 40276 47080 49808 52524
TABLA N° 2:
PACIENTES ATENDIDOS, ASISTENCIAS PRESTADAS Y NÚMERO
DE ASISTENCIAS POR PACIENTES EN LOS SSM DEL ÁREA 9.
CLASIFICADOS POR DIAGNÓSTICOS EN 1996
Pacientes Asistencias Cociente

Trastornos orgánicos 106 388 3.66
Esquizofrenia 345 3613 10.47
Psicosis paranoides y otras 234 2030 8.68
Trastorno afectivo 2658 14937 5.62
Trastornos neuróticos 1738 9266 5.33
Trastornos de la personalidad 375 3066 8.18
Trastornos por uso de sustancias 328 1433 4.37
Retraso mental 83 455 5.48
Perturbaciones de la niñez 703 5167 7.35
Trastornos de la alimentación 246 2568 10.44
Psicosis infantiles 17 199 11.71
Otros 1323 6551 4.95
Sin diag./ausencia de trastornos 705 2851 4.04
Total consultas 8861 52524 5.93
En la Tabla (número 2) vemos pacientes del Área 9 clasificados por

diagnósticos, la incidencia de casos en el año 1996, y vemos que pacientes
con esquizofrenia fueron trescientos cuarenta y cinco, trastornos de alimenta-
ción doscientos cuarenta y seis, sin especificar si se trataba de anorexia,
bulimia u otros casos. Nuestro registro de casos acumulativo se rige con la
ICD-9 que no clasifica específicamente otros trastornos de la alimentación
como bulimia nerviosa.
En esta gráfica (figura número í) vemos pacientes que lo han sido con
esquizofrenia en 1996, está en torno a dos mil quinientos casos y la atención,
el número de consultas año, está en torno a los seis anuales, ésa es la media.
Otras patologías, como por ejemplo los trastornos de alimentación que veis
en el punto diez, o las psicosis infantiles que veis en el once con una inciden-
cia muchísimo menor, muchísimo más pequeña. Vemos aquí cómo no llega
quizá a seiscientos casos de trastorno del comportamiento alimentario, la
asistencia es todavía mayor de la que demanda todo el grupo de esquizofrenias.
Los trastornos de alimentación, aun en los casos leves, exigen una alta fre-
cuencia de consultas para ofrecer un tratamiento adecuado y que con frecuen-
cia incluye tanto el trabajo con el paciente como con la familia. Además
involucra tanto al médico de atención primaria como al endocrinólogo y
enfermería.
FIGURAN0 1:
PACIENTES Y ASISTENCIAS POR PACIENTE CLASIFICADAS
POR DIAGNÓSTICO EN LOS SSM DEL ÁREA 9 EN 1996
Pacientes Asis/Pac.
3.000
2.000
1.000
-10
-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
La columna número 10 se refiere a los «Trastornos de la alimentación»

Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexiay bulimia) $7
Realmente los TCA (trastornos de la conducta alimentaria) son un grupo

clínico muy complejo de tratar. Estoy de acuerdo con esa agrupación que ha
hecho el compañero de tres anillos concéntricos. Un subgrupo bastante leve
que son «reacciones», en el sentido más clásico del término, de una persona
frente a un acontecimiento vital que le resulta desbordante y que se expresa,
se intenta «controlar» de esa forma. Estos casos no son, en general, muy
FIGURA N° 2:
PREVALENCIA ZONA DE FUENLABRADA POR DIAGNÓSTICOS
200
150
N° casos
100
asistidos
50
O
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Esquiz. T. Paran. — - T. Alim.
FIGURAN0 3:
PREVALENCIA ZONA DE LEGANÉS POR DIAGNÓSTICOS
200
150
N9 casos
100
asistidos
50
O
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Esquiz. - - • T. Paran. — - T. Alim

complejos de tratar, e incluso muchos de ellos no nos llegan a la consulta del

especialista sino que se «negocian» en familia o con los buenos consejos del
médico de cabecera. Un segundo subgrupo son los casos habituales en la
consulta especializada: pacientes cuya evolución estará en torno a los 3 ó 6
años de las que el 30% requerirá ingreso hospitalario en algún momento de
mayor crisis o desnutrición severa, que requiere una asistencia, para su trata-
miento adecuado de al menos una consulta de 30 ó 45 minutos una vez a la
semana y asistencia a la familia con frecuencia quincenal o mensual. Y por
último, un tercer grupo, muy difícil de tratar incluso para el especialista,
complejísimo, cuya duración será mayor de cuatro años, no raramente llega a
diez años de evolución, con múltiples y graves avatares en todo ese tiempo.
No es posible distinguir con seguridad en las primeras consultas en qué anillo
ubicar a cada paciente. Sí hay un cierto acuerdo entre los profesionales de que
algunos de estos casos quedan «cronificados» por imposibilidad de haber
establecido una relación terapéutica adecuada. Esto puede ser consecuencia
de la propia estructura psíquica del paciente que le impida desarrollar una
alianza terapéutica, de la familia que se sienta desconfiada o de la incapaci-
dad de la propia red de asistencia que haya sido incapaz de establecer una
consulta (un «holding») que contenga las angustias vertidas por paciente y
familia. En números absolutos estamos asistiendo a un aumento muy llamati-
vo de los tres subgrupos clínicos y muy por encima de lo que se está modifi-
cando la prevalencia de otros trastornos.
En las figuras número 2 y 3, se representa, por medio de una línea de
puntos largos, la prevalencia del diagnóstico de trastornos de alimentación
con su evolución temporal; lo mismo en Leganés que en Fuenlabrada, se
repiten las curvas de aumento del número de casos nuevos.
Es difícil detectar los casos nuevos de TCA (cuadro número /) y por
muchas razones. Muchas de ellas quedan incluidas como manías o como
costumbres alimentarias sin más. La presión social favorece la dieta y mu-
chas veces estos síntomas quedan enmascarados con una actitud socialmente
plausible. Después, desde un punto de vista psicológico, hablamos de una
patología que tiene que ver con el ideal de cada persona, el «Ideal del Yo», y
cualquier agresión al «Ideal del Yo» se expresa como vergüenza. En ese
sentido, cualquier persona que padece este trastorno siente mucha vergüenza
de padecerlo, a pesar de que hay cierta fama de que habría cierto empa-
vonamiento por el hecho de padecer una bulimia, una anorexia, no es así. Las
personas que lo sufren, realmente sufren intensamente y sienten una intensí-
sima vergüenza y de hecho ocultan el trastorno y eso hace muy difícil la
detección de casos. Por otro lado, está el propio curso de la enfermedad en el
que se superponen fases de estabilidad con fases de recaída y esto hace,
también, muy difícil la detección y muy difícil saber en qué momento está
cada paciente con respecto al trastorno.
CUADRO N° 1
EPIDEMIOLOGÍA
Difícil detección de casos:

Q Muchos quedan encubiertos como manías.
Q Presión social favorece ayuno y dieta.
Q Sentimiento de vergüenza.
Q Cursa con fases/recaídas.
Existe acuerdo en que:
Q Está aumentando de forma alarmante.
ü Es más frecuente en las sociedades occidentales con opulencia, ideales
físicos a través de la delgadez.
Q Aumentan también los casos incompletos y atípicos.
La hospitalización también aumenta:
Q En Dinamarca, 1970 0.8/100.000
1985 1.35/100.000
DSM-IV: lo padece el 1% de las mujeres entre 12-30 años y existe un
elevado % de casos incompletos.
¿A qué se debe el aumento de frecuencia?:
ü Aumento de presión de la idea de delgadez.
Ql Aumento de estructuras borderline.
Q Expresión del sufrimiento a través del tópico social de cada época (ej.
Conversión, adicción, TCA...).
Existe acuerdo, de todas maneras, en que los trastornos del comportamien-

to alimentario están aumentando de forma alarmante. También, existe un
acuerdo en que es más frecuente en las sociedades occidentales. También
existe acuerdo en que existen muchos casos, cada vez más, atípicos e incom-
pletos o atípicos y/o incompletos. La hospitalización también aumenta, es
algo demostrado en todas las estadísticas que ésta aumenta en forma propor-
cional, directamente proporcional al aumento de número de casos. Y sobre a
qué se debe el aumento de frecuencia no lo sabemos, igual que no sabemos
por qué se produce la enfermedad, aunque tenemos miles de datos, muchas
observaciones, muchos años, muchos seguimientos, no sabemos por qué se
produce, al menos no podemos decir que haya causas únicas en la etiopatogenia
del trastorno. Tenemos teorías.
Ese aumento de la frecuencia parece que tiene que ver, en parte, con el
aumento de la presión de la idea de delgadez y, también, quizás, por el
aumento en la frecuencia de estructuras de personalidad inestable. Y también,
con una forma actual de expresar el sufrimiento. Es algo reconocido dentro
de la psiquiatría el que cada época tiene su trastorno: la histeria clásica de
FIGURA N° 4:
SOLAPAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS
DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
A.N.
E.D.
B.N.
O. Mórbida.
Obesidad
finales del siglo XIX, la ansiedad de los 60 y 70, la depresión de los 80 y

90..., pero la «moda» de ciertas expresiones del sufrimiento o conflicto psí-
quico no significa que no lleve un enorme sufrimiento asociado.
Volviendo al diagnóstico, otro aspecto que dificulta el mismo es el
solapamiento entre las distintas patologías alimentarias (figura número 4).
Ésta es una figura aproximada y sólo es para hacernos una idea. El triángulo
superior representa casos de anorexia nerviosa y la raya que le cruza marca
los casos atípicos o incompletos. Bulimia nerviosa estaría representada por el
triángulo isósceles. El llamado trastorno por atracón, picoteo compulsivo no
bulímico, sería el cuadrado que se solapa a su vez con bulimia nerviosa, tanto
en los caos atípicos como en los casos que cumplen criterios. Obesidad
estaría incluida como el trastorno alimentario más frecuente y no exento de
severidad. Dentro de ellas, las obesidades mórbidas, afectarían tanto a las
personas que padecen trastorno por atracón como a algunas personas con
bulimia nerviosa y está tanto en los casos atípicos o incompletos como en los
casos que cumplen criterios clínicos completos.
Ese solapamiento clínico es a la vez un solapamiento dinámico. En diver-

sas fases de la enfermedad el paciente puede variar en su expresión clínica lo
que hace que el tratamiento sea complejo. Hablamos de una enfermedad, la
anorexia nerviosa, cuya perspectiva pronostica es una duración de requeri-
miento de los servicios de salud mental por cuatro años, y la bulimia nerviosa
por seis años.
La frecuencia de consultas es también muy variable. Un buen número,
nada desdeñable, de pacientes abandonan los servicios de salud al poco
tiempo de empezar el tratamiento, tras la primera o segunda visita. Quedan
descontentos y se produce el abandono. Otras veces se produce el abandono
no porque queden descontentos sino porque no tenían una idea clara de
tratarse o una no conciencia de enfermedad o temen que el tratamiento les
lleve a una situación de descontrol o de algo que es peor para ellas: obesi-
dad.
Todo esto y otras razones de importancia, algunas derivadas de aspectos
importantes que desconocemos de la enfermedad, hacen muy complejo es-
tructurar qué es lo que necesitaríamos para que estos pacientes fueran detec-
tados, entrasen en tratamiento, el tratamiento no lo abandonasen y además les
fuera eficaz y acortar esos tiempos de cuatro y seis años y una demanda que
se considera que una persona con un trastorno del comportamiento alimentario,
como se pueden imaginar, no es que sólo tenga un trastorno de comporta-
miento alimentario, eso es la expresión comportamental de un sufrimiento
psíquico que tiene esa forma de presentarse. En ese sentido cualquier aten-
ción, significa una atención que buscaría que esa persona crezca psíquica-
mente, que esa persona evolucione como persona, que pueda aumentar su
grado de autonomía sin entrar por ello en un estado de confusión mental que
le obligue a retroceder y así pueda expresar su sufrimiento psíquico de otra
manera, a ser posible por la palabra y a ser posible tomando conciencia de las
dificultades que han detenido ese proceso de crecimiento.
Acerca del plan de tratamiento para estos pacientes existen varios procedi-
mientos de abordaje y ninguno de ellos desdeñable. Cada paciente en sus
diversos estadios y momentos, cada estructura psíquica, edad, estructura fa-
miliar y entorno social hacen recomendable individualizar dicho plan de
tratamiento. A lo largo de los años han existido controversias sobre qué tipo
de terapia es más eficaz: terapias de introspección, terapias de conducta,
familiares, etc., han mostrado su eficacia y la experiencia muestra que hay
que adaptar cada una a cada paciente y a cada momento en que está el
paciente y sus capacidades. Sí existe un área de consenso entre los clínicos en
algunas pequeñas cosas, por ejemplo que el tratamiento psicológico es una
indicación inexcusable con estos pacientes, que cuando la desnutrición es
muy severa el tratamiento psicológico no vale para mucho y que también se
debe incluir a las familias en este tratamiento.
Qué objetivos persigue el tratamiento: el primer punto es favorecer el

crecimiento personal, realmente nos podría llevar un curso entero desarro-
llar este tema de cómo podemos estructurar el tratamiento para favorecer el
crecimiento personal. La cuestión es compleja. Ya hemos dicho que hay un
subgrupo de pacientes bastantes leves, reacciones, etc., que van a funcionar
muy bien incluso en atención primaria, sin llegar a los centros de salud
mental. La cuestión se complica con ese otro grupo de pacientes que a veces
los llamamos «crónicos». Yo no pienso que exista la anorexia nerviosa «cró-
nica», pero sí existen casos que no evolucionan y se estancan, les llamamos
recalcitrantes porque recalcitrantemente están en ese permanente equilibrio
de vida y muerte, entre la gravedad extrema y pequeñas mejorías, de la
desnutrición extrema y de un pensamiento también muy obsesivo a momen-
tos en que parece que el paciente toma conciencia de su trastorno y cree y nos
quiere hace pensar que ésa ya es la condición única para «curarse».
Me gustaría hacer aquí una única consideración con relación a la clínica y
la gestión de pacientes. Para permitir a un paciente crecer, o para ayudar a una
persona a crecer como persona necesita en primer lugar establecer una rela-
ción muy intensa, importante, inevitablemente con una dependencia que lue-
go, con los años, pueda irse elaborando y resolviendo. Este nivel de atención
clínica requiere un número muy frecuente de sesiones. Pensar en ofrecer esa
relación con menos de una sesión a la semana es inviable y la realidad de los
centros de salud mental, con la presión asistencial que hay, es que es muy
difícil tener el tiempo y la cabeza disponibles para poder ofrecer al menos una
sesión a la semana a cada paciente, que en situaciones de mayor crisis serán
dos o tres por semana a cada paciente que viene con trastornos del comporta-
miento alimentario grave. Es ahí donde existe esa doble o triple visión del
problema entre las personas que se dedican a la gestión de los servicios de
salud mental, los clínicos que tratamos a los pacientes y las asociaciones de
familiares que velan y luchan por un ideal con frecuencia inalcanzable. Cada
uno defiende espacios distintos y puntos de vista distintos. El punto de vista
mío, como clínico, como persona que sí me dedico a tratar diariamente
personas con trastornos del comportamiento alimentario, es que es muy difí-
cil tener la agenda suficientemente libre y la cabeza suficientemente disponi-
ble para embarcarse en uno o dos procesos terapéuticos de este tipo cada mes.
En nuestra área, cada mes vas a tener al menos dos casos o un caso nuevo de
este tipo de trastorno que te llevará, que te embarcará en los próximos cuatro,
seis años en un plan de tratamiento, si es uno de los bastantes casos recalci-
trantes que existen. Aunque otros casos son más leves te llevarán «sólo» seis
a doce meses con una asistencia de la misma frecuencia, de una sesión, dos
sesiones por semana. El hospital de día, que aparentemente podría ser la
solución para los pacientes recalcitrantes, supone un parón en su vida norma-
lizada, académica y de relación con amigos/as, por lo que debe ser reservado
para casos en los que dicha posibilidad académica y relacional está fracasada
o es inviable.
Aunque resta poco tiempo, quisiera hablarles de un plan de acciones que
desarrollamos en el Área 9 a lo largo de los últimos 5 años, justamente
intentando mejorar la asistencia psiquiátrica a los pacientes con TCA. En el
año 92, había una deficiencia en cómo se encaraban los casos de trastornos
del comportamiento alimentario, pensamos que quedaba algo por hacer; se
trataban aceptablemente los casos leves pero, había una serie de casos que
abandonaban precozmente el tratamiento y otros, se esperaba de forma opti-
mista una evolución espontánea positiva que no llegaba. Pensamos que eso se
podría deber en parte a la propia patología pero, también, en parte a la
deficiencia de la propia oferta terapéutica que se les daba. Además, en esa
época, no estaba estructurado el ingreso hospitalario: ingresaban en el hospi-
tal general, pero no en un contexto de interrelación entre psiquiatría, endocri-
no, enfermería; sino que ingresaban sólo con asistencia por parte de endocri-
no y se creaba una tensión enorme entre lo que era la enfermería general y los
endocrinos. El resultado final era una alta tasa de abandonos de tratamiento,
a mitad de tratamiento. Es conocida la capacidad que tienen las familias, los
pacientes y los clínicos que tratamos a los pacientes de entrar en crisis con
este tipo de patologías donde efectivamente se están manejando cuestiones de
necesidad básica, de supervivencia, como el alimento, y cuando, aparente-
mente, lo que se ve es una negativa voluntaria a alimentarse. Por ello creamos
un plan que contenía diversas acciones terapéuticas.
La primera fue dar los pasos adecuados para que se pudiera utilizar la
hospitalización dentro del hospital general del área, tanto en el servicio de
pediatría como en el servicio de endocrinología, y haciéndolo desde una
interacción entre enfermería, endocrinos y psiquiatría. El resto de las accio-
nes fue crear una serie de Grupos de Asistencia para pacientes y para familia-
res que supusieran un apoyo a la terapia individual que cada clínico llevaba
por su parte, de tal manera que se empezaron cuatro grupos: un grupo de
pacientes para anorexia nerviosa, otro grupo de pacientes con bulimia, otro de
obesidades mórbidas y un cuarto grupo multifamiliar. Todos estos grupos
llevaban la idea de ser una ayuda auxiliar para el clínico del Centro de Salud
Mental que sentía que no podía dar respuesta, en el espacio individual, a
todas las necesidades de ese paciente o de esa familia. Así el clínico se podía
apoyar y sin abandonar su propia terapia individual, le diera el enfoque que le
diera: cognitivo, farmacológico, mixto... y remitir a ese paciente o a esa
familia a los Grupos de Asistencia. Eso es lo que se ha hecho durante estos
años.
Se ha hecho con desigual resultado. La hospitalización se puede conside-
rar exitosa, la coordinación entre endocrino, psiquiatría y enfermería ha sido
algo que a todos nos ha aportado enorme satisfacción y buenos resultados
94 Los servicios sanitarios en las comunidades autónom
terapéuticos mientras que los grupos -luego hablamos si quieren, si da tiem-

po, de lo que suponen los grupos de positivo y de negativo con el tratamiento
de estos pacientes- han tenido un resultado desigual. Ha sido muy eficaz el
grupo multifamiliar. El grupo de obesidad mórbida se mostró muy eficaz en
la contención de la angustia de los pacientes pero no en la disminución de su
peso, y los grupos de anorexia y bulimia fueron muy eficaces a la hora de
generar una identidad de grupo pero, dicho así por encima, la percepción es
que tienen aspectos positivos y aspectos negativos. Ejemplo de lo negativo
fue la contaminación de ideas entre las pacientes que reforzaba la conducta
anoréxica y en algunas creaba, también, una dificultad para salir de la obse-
sión de la restricción alimentaria. La que salía adelante, aun con el apoyo de
todas, sentía en alguna medida que traicionaba al grupo y que perdería ese
apoyo.
En el momento actual estamos en ese punto, coordinándonos más con el
hospital de día, pero nos quedan muchos problemas por resolver. Hace dos
semanas hemos tomado la decisión de crear una comisión específica para el
estudio por un lado de trastornos de personalidad y por otro lado de TCA, de
los trastornos de la conducta alimentaria, para intentar resolver aquellas cues-
tiones a las que nos enfrentamos.
Problemas a los que se enfrenta la atención de los TCA (cuadro número
2): básicamente, el principal problema es la formación no especializada de
los clínicos de los centros de salud mental para TCA. La mayor parte de los
casos no exige una formación altamente especializada, pero, sin embargo,
hay un número de casos no desdeñable que sí exige una formación especiali-
zada. No es éste un problema para los terapeutas infantiles, casi todos ellos
tienen una alta formación para el tratamiento, pero dentro de los equipos de
adultos se carece en muchos casos de la misma. No tienen esa formación
clínica de lo que es el crecimiento de un paciente, de todos los periodos de
individualización-separación que van a suponer el que una persona pueda
expresar este sufrimiento de otra manera y dar esa contención y seguimiento.
Hacer ese acompañamiento a la vida de una persona es algo que resulta
crucial a la hora de enfocar el plan. Tampoco se puede olvidar que los casos
en que sí tienen la formación pero no el tiempo, la agenda suficientemente
desahogada para poner esos conocimientos en marcha. En ese sentido, es un
problema el agotamiento de los clínicos de los centros de salud mental, es un
problema que no es menor, estamos en un momento de la reforma psiquiátri-
ca que lleva más de diez años en funcionamiento y las personas que trabaja-
mos en ella, ya no tantos interinos, ya muchos tenemos plaza en propiedad y
más años y este tipo de trabajo que se realiza a partir del voluntarismo tiene
un agotamiento progresivo de las personas por el esfuerzo sostenido.
El punto tres y el punto cuatro de los problemas a los que se enfrenta la
atención de los TCA habla de la coordinación. Sí existe una coordinación con
CUADRO N° 2:
PROBLEMAS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DE TCA
1. Formación no especializada de los clínicos de los CSM.

2. Agotamiento de los clínicos de los CSM.
3. Coordinación con atención primaria mejorable.
4. Coordinación con endocrinología mejorable. No hay protocolos de actua-
ción.
5. Falta hospital de día de adolescentes.
6. Coordinación con escuelas inexistente.
7. Desconfianza mutua entre asociaciones de familiares y clínicos. Necesi-
dad de entrenamiento y colaboración.
8. Unidad super-especializada.
9. Apoyos gerentes y dirección médica.
atención primaria, pero pensamos que es mejorable o al menos que se podía

llegar a un protocolo más eficaz. Y la coordinación con endocrinología tam-
bién es mejorable, no tanto en el ingreso, donde realmente es la idónea, sino
en ambulatorio. Echamos también de menos en el área un hospital de día de
adolescentes. Tenemos un hospital de día donde ingresan los pacientes con
trastornos del comportamiento alimentario a veces tras el alta del hospital
general, y eso les ayuda a no tener una recaída precoz, que es uno de los
grandes problemas en estos casos, pero es un hospital con una población de
pacientes con esquizofrenia en torno al 80% de los casos y sabemos que eso
trae consigo muchas veces abandonos precoces. No es el ambiente más
idóneo para muchos pacientes con catorce, quince, dieciséis años. Se asustan
y no lo podemos evitar. El miedo a la locura es ancestral...
No hacemos coordinación con las escuelas. Muchos profesores están iner-
mes viendo el deterioro de sus alumnas y sin saber qué hacer o a quién
dirigirse para consultar sobre el problema. Sí se han dado, ocasionalmente,
algunas charlas a padres pero tengo muchas dudas de que eso no vaya a
generar más casos, como pasaba en muchas ocasiones con la información
sobre drogas, por ejemplo, que en vez de disminuir la incidencia, la aumenta-
ba.
El punto séptimo es importante. Existe una desconfianza mutua entre
asociaciones de familia y clínicos, siendo dos estructuras que se tendrán que
entender, que tendrán que colaborar. En el Área 9, en el grupo multifamiliar
están incluidas dos personas que siempre asisten de la asociación ADANER,
que es, por así decirlo, la que tiene más fuerza en Madrid. Dos personas de su
directiva están invitadas y de hecho aportan toda su experiencia, son a su vez
96 Los servicios sanitarios en las comunidades autónoma
madres de pacientes con TCA y, realmente, eso sí lo consideramos como algo

que nos ha aportado mucho, y nos ha enseñado muchísimo.
El octavo punto es el que hablaba también el compañero de Andalucía, ¿se
deben hacer Unidades super-especializadas supraárea o no? Ésa es la cues-
tión. Nosotros, el servicio de endocrinología del hospital «Severo Ochoa» de
Léganos y yo mismo, sí tenemos un proyecto escrito de una Unidad de este
tipo pero que no se ha llevado a cabo. Yo tampoco estoy muy seguro de que
eso sea imprescindible. Lo único que creo es que esa discusión no está
agotada en absoluto. No tendría sentido crear unidades super-especializadas
para una sola área sanitaria de Madrid, pero quizás sí para lo que es el
conjunto de las áreas sanitarias que van a enfrentarse con aproximadamente
unos trescientos casos de anorexia recalcitrante, muy compleja de tratar, y
que realmente quedamos desbordados en los centros de salud mental con la
agenda que tenemos de alta ocupación.
El último punto, el apoyo necesario por parte de la gerencia y de la
dirección médica. Trabajar con trastornos del comportamiento alimentario es
agotador, abrasador y es difícil explicarlo. Es algo que necesita apoyos desde
fuera. Estás trabajando en una patología donde no se tiene muchas veces una
conciencia de enfermedad, que muchas veces hay cosas que no se entienden,
que muchas veces tienes el riesgo de entrar con el paciente en ese pensamien-
to «o todo está bien o todo está mal» o de entrar en consonancia con la
angustia desbordada de las familias o caer en un optimismo que niega los
problemas. Muchas veces te sientes ahí solo o te identificas con ellos y
sientes que todo está mal, que todo tu esfuerzo no sirve para nada, etc.
Necesitas un rescate desde fuera, que a veces es un rescate desde la gerencia
o desde la dirección médica, que te va a sostener a través del apoyo, por los
procedimientos que sean y que te devuelva la idea de que tu trabajo ahí está
teniendo un sentido. En todas las charlas a las que voy a hablar sobre trastor-
nos de alimentación, siempre termino pidiendo los mismos apoyos, tanto de
los poderes políticos asistenciales como de las gerencias, y tanto para los que
tratamos TCA como otros muchos problemas sanitarios, el alcoholismo sería
otro caso, también, tratar con psicosis crónicas es algo durísimo, inmensamente
duro, donde se requiere el apoyo de todos los que estamos en esto. Gracias.
ANOREXIAYBULIMIA: LOS SERVICIOS
ASISTENCIALES EN UNA UNIDAD DE
HOSPITALIZACIÓN EN LA COMUNIDAD
AUTÓNOMA DE MADRID
Ana Fernández Ferreiro
Enfermera y Especialista en Enfermería Psiquiátrica
Hospital «Ramón y Cajal»
Madrid
La primera relación del hombre con la comida es el hambre, que es una

necesidad que puede poner en peligro la vida y la libertad. Al hombre como
instinto, sólo le importa comer lo que sea y no la variedad. Si no come, puede
llegar a robar. El hambre disgrega y reúne a gentes no elegidas.
En el apetito, el problema es distinto, sólo tiene en común con el hambre
el que ambas se dirigen a la comida. No hay necesidad imperiosa, sino de un
distingo de salud y bienestar que es estimulado y cuidado. El apetito reúne en
la mesa a los amigos y a la familia. Se invita a la mesa como un acto de
relación amistosa (Zutt, 1974).
Los trastornos del comportamiento alimentario se caracterizan por altera-
ciones importantes de las conductas relacionadas con la ingesta de comida.
Los más destacados y que suelen presentarse en la pubertad, adolescencia o
inicio de la edad adulta, son la anorexia nerviosa y la bulimia.
Hasta el momento no se ha identificado una causa concreta y única de
estos trastornos, y no parece posible achacar su aparición a un sólo factor.
Actualmente se considera que sólo puede ayudarnos a comprender estos
problemas una perspectiva multidimensional que incluya factores somáticos,
psicológicos individuales, familiares y socioculturales, que interactúan entre
sí tanto para desencadenar como para mantener el trastorno (Garfinkel y
Garner, 1982; Hus, 1983; Vandereychen y Meerman, 1984; Toro y Vilardell,
1987).
Desde el punto de vista biológico existen diversas hipótesis que pretenden

explicar la aparición de la anorexia nerviosa, sin que ninguna de ellas haya
podido ser confirmada (Moore, 1981; Hus, 1982; Arper, 1983).
Una de estas teorías propone que la anorexia nerviosa se inicia por una
disfimción hipotalámica desencadenada por un acontecimiento estresante;
aparecido generalmente en la adolescencia (Garfinkel y cois., 1981).
Tampoco los problemas psicológicos individuales que pueden ser la base
del inicio de la anorexia nerviosa están muy claros. Diversos autores coinci-
den en señalar que estos pacientes presentarían, previamente al desarrollo de
la enfermedad, problemas de autonomía e independencia, interpersonal y de
relación social, con introversión, dependencia, ansiedad, dificultades para las
relaciones heterosexuales, fracaso y falta de control en su vida escolar, labo-
ral o de relación, tendencias perfeccionistas con rasgos obsesivos, rigidez y
extremismos en la evaluación de los problemas (Bruch, 1973; Crisp, 1981;
Garner y Bemis, 1982; Sade, 1982).
Referente a los problemas familiares y al papel que desempeña la familia
en los trastornos del comportamiento alimentario, hay diversas teorías que
relacionan algún factor familiar con la aparición del trastorno. Una de éstas es
la influencia negativa de algún miembro de la familia, señalando a la madre
(Sours, 1974; Rampling, 1980; Albert y cois., 1984). Otros autores destacan
el papel de cada uno (Wold, 1973) o de ambos progenitores (Kalacy, 1983;
Harper, 1983). Hay otras teorías que consideran la existencia de una altera-
ción en el conjunto de la familia como sistema interactuante (Selvini, Palazzoli,
1981; Minuchin y cois., 1975 y 1978; Weber y Stierlin, 1981).
Con respecto a las influencias socioculturales, se las considera actualmen-
te, como una de las principales causas del aumento en la incidencia de estos
trastornos alimentarios en nuestra sociedad occidental. En este tiempo el ideal
de belleza femenino ha ido evolucionando, siendo cada vez más delgado.
Las publicaciones, la publicidad dedicada a dietas y productos para adel-
gazar está en aumento. El mensaje que la sociedad actual ofrece a las mujeres
y entre ellas a las adolescentes, es que estando delgada se es más atractiva y
se da imagen de triunfo y competencia.
La adolescencia es una época de constante preocupación por la figura
corporal. La percepción de su cuerpo es importante para su bienestar psicoló-
gico. Las adolescentes perciben su cuerpo por partes: caderas, muslos, senos
y cintura. Estar delgada se convierte en una moda (Toro y Vilardell, 1987;
Richard Cordón, 1984).
Parece que la mujer del siglo XX y XXI desea un régimen milagroso que
sea eficaz, psicológico y físicamente inodoro y que pueda adaptarlo sin
alterar su estilo de vida. No existe ningún régimen de este tipo ni puede
existir; se matan de hambre y luchan desesperadamente por la delgadez
quedándose demacradas y cesando la menstruación (Jane y cois., 1997).
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia y bulimia)
El objetivo de este trabajo es mostrarles los diferentes procedimientos y

protocolos de cuidados de Enfermería que se realizan en la Unidad de Hospi-
talización de Psiquiatría y Salud Mental, al ingreso de pacientes afectadas por
los trastornos de conducta alimentaria.
Marco geográfico
La Comunidad Autónoma de Madrid se encuentra dividida en 11 Áreas

Sanitarias. Cada una de estas Áreas tiene un hospital de referencia, responsa-
ble de la atención especializada de toda el Área. El Hospital «Ramón y Cajal»
tiene asignada el Área 4. Ésta se encuentra en la zona Noreste de Madrid, y es
un Área completamente urbana que comprende los distritos de Ciudad Li-
neal, Hortaleza y Barajas. Con una población de más de medio millón de
habitantes.
Estos tres distritos sanitarios se dividen en 22 zonas básicas de Salud. Y
esta Área 4 dispone, además, de dos hospitales de apoyo, un centro de
rehabilitación y un centro de diálisis concertado.
Considero importante comentarles algunas de ellas para situar la comple-
jidad del cuidado de este tipo de personas con trastornos alimentarios.
Estructura funcional del Departamento de Psiquiatría
El Departamento de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital «Ramón y

Cajal» se encuentra situado en la planta 8, Control C. Consta de 8 habitacio-
nes, con 3 camas cada una, en total 24. Un área de consultas externas,
interconsultas, psiquiatría infantil, desintoxicación y ludopatía, ubicadas en
distintas plantas del hospital.
El equipo terapéutico de la unidad de hospitalización que atiende a esta
población consta de un director del Departamento Médico Psiquiatra, un jefe
de sección de la unidad, 2 psiquiatras adjuntos, 4 residentes, un psicólogo y
un residente de psicología, 9 profesionales de enfermería, 7 auxiliares, alum-
nos de enfermería, colaboradores sociales y otro personal.
La zona de hospitalización para este tipo de trastornos alimentarios (edad
mayor de 15) consta de 3 camas fijas en la planta de Psiquiatría, 2 camas para
«anorexia» y 1 para «bulimia». El equipo terapéutico lo coordina un psiquia-
tra, estableciendo enlaces con los servicios de Dietética, Endocrino,
Ginecología y con todos los servicios que requieran diferentes procedimien-
tos de diagnóstico de este tipo de pacientes. La población infantil, es decir,
los menores de 15 años, ingresan en la unidad de adultos de Psiquiatría por el
difícil manejo en la unidad de Pediatría.
\ 00 Los servicios sanitarios en las comunidades autónomas
Motivos generales de ingreso en la unidad:

1. Petición propia de ayuda y asistencia.
2. Ingreso solicitado por los familiares.
3. Mediante el Servicio de Urgencias.
4. Unidad de Cuidados Intensivos.
5. Otros departamentos médicos.
6. Consultas externas de psiquiatría.
7. Otros servicios psiquiátricos o de salud mental del Área 4.
8. Enfermos judiciales.
Producción de servicios de 1995-1997
Este Departamento atendió una población total de enfermos psiquiátricos

de 1.333 personas, durante los años 1995-1997. De los cuales fueron
diagnosticados, tratados y rehabilitados de trastornos compulsivos nutricionales
101 enfermos, lo que representa un 7,57% del total.
En la Tabla /, de las memorias anuales del Hospital «Ramón y Cajal» de
los años 1995-1997, podemos observar que en el año 1995 en relación con la
población total diagnosticada de diversas patologías psiquiátricas el 9,7%, es
decir, 41 personas sufrieron trastornos de la alimentación, lo que supone que
teníamos un elevado número de ingresos. Esto era debido a que no había
límites de admisión de pacientes, y su procedencia no era sólo del Área 4,
sino de otras áreas de la Comunidad de Madrid y de ámbito nacional. Mien-
tras en 1996 disminuye la proporción de la población afectada, por el estable-
cimiento de criterios de ingreso del Área 4.
TABLA N° 1:
POBLACIÓN
AÑOS POBLACIÓN TOTAL PSIQUIÁTRICA POBLACIÓN ESPECÍFICA

1995 436 41 (9,7%)
1996 496 28 (5,9%)
1997 401 32 (7,9%)
Si analizamos la Tabla número 2, observamos que en relación con las

medias de estancia de la población general psiquiátrica y la específica con
trastornos de la conducta alimentaria, podemos ver la diferencia en número
de días que requieren una y otra población. Esto nos da una dimensión a la
hora del planteamiento de los cuidados, por el hecho de que los profesionales
de Enfermería nos encontramos con personas que permanecen mucho tiempo
hospitalizadas, siendo necesario un mayor control de la situación.
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia y bulimia) \ Q \
TABLA N° 2:
ESTANCIAS MEDIAS HOSPITALARIAS
AÑOS POBLACIÓN GENERAL PSIQUIÁTRICA POBLACIÓN ESPECÍFICA

1995 2 1,54 (días) 49,90 (días)
1996 17,62 (días) 28,92 (días)
1997 18,42 (días) 32,50 (días)
Y por último, con relación a los diferentes trastornos de conducta, analiza-

mos los años 1994-1997 y observamos que la población más afectada se
produce en la anorexia nerviosa, caracterizándose por una larga hospitaliza-
ción, que afecta a los adolescentes y jóvenes, en épocas trascendentales de su
vida. En esas edades, más que en otras, la pérdida de contacto con el mundo
exterior implica una merma de experiencias de todo orden, que puede resultar
negativa para su desarrollo personal.
TABLA N° 3:
RESUMEN DE LOS DIFERENTES TRASTORNOS
AÑOS ANOREXIA BULIMIA INESPECÍFICO

1994-1997 124 (enfermos) 44 (enfermos) 27 (enfermos)
Dentro del grupo de los trastornos de la conducta alimentaria de origen

psíquico, el de mayor interés sociosanitario es, sin lugar a dudas, la anorexia
nerviosa, y lo es por motivos variados como:
* Posible evolución hacia la muerte.
* Dificultades etiopatogénicas, nosológicas y terapéuticas.
* Aumento de su frecuencia.
* Aumento de la preocupación social por la figura corporal.
Criterios de ingreso en la anorexia nerviosa
* Desnutrición severa del 30%.

* Graves desequilibrios hidroelectrolíticos.
* Compulsiones bulímicas.
* Constantes biológicas inestables.
* Complicaciones orgánicas.
* Vómitos provocados.
* Cronicidad de más de un año.
* Oposición rígida, obsesiva al tratamientos por parte del paciente.
* Conducta autolítica directa o indirecta.
* Deterioro grave de la dinámica familiar.
\ Q2 Los servicios sanitarios en las comunidades autónomas
Protocolo de cuidados de enfermería
El protocolo de cuidados de enfermería para atender a pacientes afectadas

por trastornos alimentartios se compone de 6 apartados:
1. Propósito fundamental.
2. Análisis de los trastornos a cuidar.
3. Registros específicos de enfermería (valoración y cuidados basados en
las necesidades alteradas).
4. Normas de internamiento.
5. Ingreso hospitalario.
6. Criterios al alta.
A continuación, haré una breve descripción de cada uno de ellos.
* El propósito fundamental
— Abordarlo como una persona, en su totalidad, cuya vida incluye un

complejo entramado de factores físicos, emocionales, interpersonales
y socioeconómicos.
- Cuidarlo como alguien carente de identidad psiquiátricamente etique-
tada que pueda ser manipulado, fomentándole una confianza mutua
con el equipo de enfermería.
- Ayudarle a satisfacer sus necesidades básicas, para lograr su indepen-
dencia lo antes posible del equipo terapéutico.
* Análisis de nuestra realidad del cuidar
Nos encontramos con unas pacientes que se caracterizan por una obsesión
por adelgazar, con conductas patológicas de restricción, selección y manipu-
lación alimentaria.
Pero todos estos aspectos nos llevan a que no sólo se altera la necesidad de
ingesta sino que al mismo tiempo son varias las necesidades que se ven
afectadas. La complejidad y gravedad de las manifestaciones físicas y
conductuales que padece la persona, necesariamente nos lleva a que este tipo
de trastorno debe ser, cuanto menos, tratado y cuidado con criterios globa-
lizadores e integradores. Lo que supone una atención a la totalidad de todos
los factores que influyen en los trastornos de la conducta alimentaria.
* Registros específicos de enfermería, se compone a su vez de:
- Hoja de valoración.
- Gráfica de constantes.
- Plan de cuidado.
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexiay bulimia) \ Q3
- Observaciones en los relevos por turnos.

- Control de pruebas y peticiones de interconsulta.
Valoración de enfermería
Si partimos de que la anorexia es una alteración de la necesidad de ingesta

caracterizada por un «morirse» de hambre autoimpuesto (Ugalde M., 1997),
nos encontramos que los profesionales de enfermería, como miembros del
equipo terapéutico, somos los responsables del cuidado de estos pacientes
que ingresan en la unidad de hospitalización.
Esta responsabilidad nos lleva a que estos cuidados van a ser complejos y
difíciles por la personalidad anoréxica. Abordamos el cuidado de las necesi-
dades físicas, psíquicas, sociales y familiares que son de gran importancia
para la recuperación. El cuidado de las necesidades va a depender del estado
de la paciente, de la actitud familiar y del momento evolutivo de la enferme-
dad.
Por medio de la valoración del equipo de Enfermería (recogida de datos),
va a ser capaz de:
1. Confirmar el grado de enfermedad de la paciente.
2. Identificar los problemas reales.
3. Determinar los problemas potenciales.
4. Poder identificar el bienestar de la paciente.
Estos registros son los que nos van a permitir una Atención individual,
integral y continuada a la paciente y familia. Al mismo tiempo es una fuente
de datos sociosanitarios.
Cuidados basados en las necesidades básicas alteradas
En estas pacientes nos encontramos que todas sus necesidades se encuen-

tran más o menos alteradas con graves síntomas y signos de desnutrición,
síntomas psíquicos y graves complicaciones que pueden surgir en el organis-
mo de no ser tratada la enfermedad. Según distintos autores y en diferentes
trabajos, refieren que un 40% de las anoréxicas se curan, del 1 al 3% fallecen
por desnutrición, fallo cardíaco o suicidio, y las restantes no consiguen una
curación total, evolucionando hacia una cronificación. En los países desarro-
llados la anorexia nerviosa afecta aproximadamente a 1 de cada 200 ó 300
jóvenes de edades comprendidas entre los 12 y los 24 años.
Señalaré por su importancia y gravedad la alteración de las necesidades de
la alimentación, hidratación y comunicación.
\ Q4 Los servicios sanitarios en las comunidades autónomas
Necesidad de alimentación e hidratación
- Esta necesidad será la más alterada por la enfermedad.

- Para estas enfermas no existe otro interés y preocupación que la evita-
ción de alimentos, que puede llegar a convertirse en una auténtica
obsesión.
- Pueden llegar a la restricción o ingesta masiva de agua.
- El engaño es una constante; tienen un gran interés por comer y beber
solas, para poder tirar los alimentos u ocultarlos.
- Suelen tener comportamientos desordenados y sucios a la hora de
comer, lo hacen con las manos, manipulan los alimentos masticados...
- Viven sujetas a una gran angustia y culpa, que acrecienta el conflicto,
lo cual aumenta y consolida el estado de ansiedad y sitúa a la persona
dentro del ciclo infernal.
El criterio unánime ante la necesidad alterada de alimentación e hidratación
es la recuperación mínima del estado somático, sin la cual resulta imposible
otro tipo de intervención. Los objetivos que establecemos para ello en nuestro
protocolo son:
- Restaurar la alimentación.
- Obtener el peso adecuado.
- Modificar la conducta alimentaria.
- Asumir la responsabilidad de la propia alimentación.
- Reducir las manifestaciones de ansiedad y de temor.
Las actividades que desarrollamos son amplias y variadas según las va-
riantes que pueden presentar las pacientes, como puede observarse seguida-
mente:
- Sonda nasogástrica si hay pérdida de peso del 25 al 30%.
- Reposo en cama 1 hora después de las comidas.
- Registro frecuente de armarios.
- Evitar dentro de lo posible que se comunique con otras anoréxicas.
- Peso, es un parámetro objetivo: la paciente desconoce los días que se
pesa (siempre a la misma hora, la misma balanza, en ayunas, con ropa
ligera, se vigilan las ingestas de agua para evitar pesos falsos, se evitan
hacer comentarios sobre el peso, y control de las constantes biológi-
cas).
- No ceder ante los intentos de manipulación.
- Vigilar estreñimiento y diarrea: las quejas sobre estreñimiento y dia-
rrea siempre están presentes y las molestias gastrointestinales que
resultan normales al instaurarse la alimentación.
- Vigilaremos la toma oculta de laxantes, preguntando directamente.
- Se las acompañará al lavabo.
- Se controlará el número de deposiciones y color de las heces.
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexiay bulimia) \ Q5
- Se observará las constantes biológicas.

- La dieta será pobre en residuos.
- Si no cede el cuadro, revisar objetos personales.
- Se harán pruebas para control bioquímico del estado nutricional.
- Se disminuirá la actividad.
Necesidad de comunicación
A medida que se agudiza la enfermedad nos encontramos a una paciente

con incapacidad para comunicarse. Serán evidentes sus engaños o mentiras,
sobre todo en lo referente a la comida. Su conducta puede llegar a ocasionarle
incomprensibles cambios de humor y aumentar su irritabilidad. Dificultad
manifiesta para expresar sus propios sentimientos ante la pérdida de relacio-
nes significativas y suelen surgir graves conflictos familiares. Las actividades
de enfermería se centran en:
- Buscar el momento y lugar adecuado.
- Utilizar la comunicación para desbloquear la afectividad, para que
hable libremente de sus sentimientos, preocupaciones, pero evitare-
mos que centre su conversación en la comida.
- Empezar con algo positivo.
- Plantear los cambios de uno en uno.
- Descubrir la conducta que se quiere modificar, pero sin valorar.
- Explicar las consecuencias negativas de sus conductas.
- Fomentar la autoestima y la autovalía.
- Fomentar la participación.
- Romper la dependencia, los sentimientos de culpa e incapacidad, y
poder tomar decisiones.
- Asumir el rol sexual, facilitando expresiones.
Normas del internamiento de pacientes en la unidad de salud mental
Un medio terapéutico es un «espacio de seguridad», una atmósfera no

punitiva en la cual se imparten cuidados, que consisten en reducir al mínimo
las posturas autoritarias, permitiendo al mismo tiempo a todos los miembros
del equipo terapéutico conservar su figura profesional. La conservación del
ambiente de seguridaa'pasa por un registro de las pertenencias del paciente al
ingreso en la unidad. Medidas restrictivas para pacientes, que ponen en
peligro su salud o la de los demás, estas medidas se modificarán según la
evaluación que se haga de cada paciente.
\ 06 Los servicios sanitarios en las comunidades autónom
* Ingreso hospitalario de ¡apaciente
Los profesionales de enfermería deben, en el momento del ingreso, centrar

su actuación en:
- Informar con objetividad, desde el inicio, y la enferma debe conocer las
condiciones terapéuticas y la colaboración que esperamos por su parte.
- Tratar de corregir las percepciones erróneas de que «queremos cebar-
la» o que «me estoy poniendo como una vaca».
- Preguntar por las razones del rechazo al tratamiento (aducen la ausen-
cia de la enfermedad).
- Informar sobre sus derechos y también sobre sus obligaciones.
- Mostrar las consecuencias para su salud si persiste la negación y no
mostrar enfado.
- Cuidar su aspecto general y aconsejar medidas higiénicas.
- Una vez que la paciente está ingresada, debemos tener en cuenta a la
familia, que hasta cierto punto también lo está, es decir, tendrá necesida-
des que el equipo terapéutico deberá atender, para así poder obtener
beneficio con el tratamiento. Para ello información detallada sobre:
* Principios generales del tratamiento con la información del tras-
torno alimentario. Importancia de la normalización de los patrones
de alimentación y su reincorporación a la sociedad; y necesidad de
ayuda y cooperación.
* Normas concretas sobre horas y días de visita, y no hablar de
comida ni de peso, ni llevando comida o medicamentos de ningún
tipo al hospital.
* Información de cómo pueden participar: siguiendo su evolución,
acudiendo a las visitas con el terapeuta y los posibles problemas
que surgirán durante el ingreso.
* Criterios al alta hospitalaria
El protocolo establece que se valorará individualmente cada caso teniendo

en cuenta la estabilización del estado somático, la recuperación del peso a
niveles adecuados, que los factores psicológicos individuales y familiares
estén estabilizados, y se establecerán programas de seguimiento y terapias
psicológicas.
Conclusión
La anorexia está ahí, como un desafío. Hay que abordarla con el máximo
de eficacia. Y en un momento en que se verifica día a día su difusión, su
proliferación entre nuestras poblaciones adolescentes y juveniles.
Para concluir, desearía decir que ante la complejidad de este tipo de

situaciones de salud, los profesionales sanitarios tenemos la responsabilidad
de conocer y entender estos trastornos alimentarios para así proporcionar una
atención de calidad, adoptando decisiones de tratamiento y planes de inter-
vención terapéutica que mejoren la calidad de vida de estos enfermos.
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Barcelona.
COLOQUIO
A continuación se abrió el coloquio a los participantes para poder profun-

dizar o disipar dudas sobre la exposición realizada. La primera participante,
que se presentó como educadora, planteó la cuestión de qué ocurre con ese
20% que no aparece en las estadísticas, que ni mejora, ni se cronifíca, ni
fallece. La Sra. Rodrigo indicó que los datos estadísticos provienen de estu-
dios de evolución y que se suelen centrar en la mejora de los índices y en la
disminución de la mortalidad y que, efectivamente, no reseñan más datos a
ese nivel.
En el coloquio se fue creando un ambiente más participativo, conforme
varios asistentes (trabajadora social, abogado y psicóloga) orientaron sus
cuestiones hacia el proceso de la hospitalización de los pacientes con trastor-
nos de la conducta alimentaria. En concreto, sobre el proceso de ingreso
judicial, la actuación que se dirige a la familia durante el ingreso y en el
momento del alta hospitalaria, así como hacia el tipo de aislamiento terapéu-
tico que se realiza.
Se indicó que el ingreso judicial es otra forma de ingresar en la unidad de
hospitalización. Normalmente, está justificado por la evidencia de la nega-
ción de la enfermedad o la falta de concienciación de las consecuencias de
ésta, indicó la Sra. Fernández; el ingreso judicial siempre viene motivado por
un informe previo del psiquiatra que dirige al juez, ya que su conducta o su
enfermedad ha alterado todas sus facultades y es incapaz de proporcionarse
unos cuidados mínimos. El juez es el que autoriza el ingreso y se hace
responsable de la paciente, incluso, en ocasiones, suelen visitar a éstas. Tam-
bién, el ingreso judicial se puede solicitar ante la negación de seguir el
tratamiento y la petición del alta voluntaria, tanto de ella como de la familia,
si hay riesgo vital manifiesto.
Sobre la atención que se dispensa a la familia durante el ingreso y alta del
familiar, dña. Ana Fernández indicó que la atención se centra en informar de
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia y bulimia) \ Q9
todo el proceso, desde el inicio. Se informa de cómo está, lo que se espera

lograr, de las alteraciones de salud y de las evaluaciones que se le realizan.
Aunque sí que es verdad, señaló, que surgen en las familias diversas actitudes
motivadas por la sobrecarga emocional, el desconocimiento del pronóstico y
las consecuencias vitales, el deseo de intervenir en las decisiones del equipo
terapéutico, la manipulación a la que son sometidos por la propia paciente;
todo ello suele ocasionar frecuentes tensiones y conflictos, en algunos nú-
cleos familiares. Si esto ocurre, se orienta a una terapia donde se sigue
informando o se llega a prohibir las visitas, dejando aislada familiarmente a
la paciente. El aislamiento familiar sirve para evitar las discusiones y
enfrentamientos por el tema de la comida. A los padres se les informa y
orienta para evitar la conversación de «la comida» y a que valoren y contro-
len más la hiperactividad, el ejercicio físico, puesto que rompe en cierta
medida la ansiedad que se forma con «la comida». Continuó indicando que
estas situaciones se mantienen hasta que va modificándose la conducta
alimentaria de la paciente y, entonces, paulatinamente se van incorporando y
deshaciendo el aislamiento. Mientras, se adopta una terapia que persigue que
la familia logre concienciarse sobre la enfermedad, no se sienta frustrada y se
disipen los sentimientos de culpabilidad.
En el momento del alta, a la familia se le orienta con la paciente delante a
que no estén pendientes de la comida, que se evite el aislamiento social, y se
fomenta la continuidad del seguimiento mensual durante los 3 meses siguien-
tes en las consultas externas de nuestra unidad; en el primer mes son 2 las
visitas donde se continúa el desarrollo de la terapia familiar.
Con respeto a la evitación del contacto con otras pacientes anoréxicas,
motivo de otra de las cuestiones planteadas en el coloquio, éste depende de su
grado de enfermedad y en los primeros días del proceso de hospitalización,
matizó la Sra. Fernández. El motivo de esta actuación es evitar que sus
conversaciones se centren en la comida y en su «gordura». El aislamiento no
es total, ellas están en una habitación donde hay 2 compañeras más pero de
distinta patología que, previamente, han sido valoradas y tienen conductas
adecuadas. El aislamiento es relativo pues la unidad es muy pequeña y muy
difícil el mantenerlo. Además, un objetivo que se persigue es que la persona
se haga responsable de su cuidado para su salud, concienciándose de su
enfermedad; aunque en un principio se deban de adoptar limitaciones y a
pesar de ello, es frecuente detectar alianzas con pacientes, familiares de otros
hospitalizados para suministrarles cosas (chicles, chucherías, revistas,...).
Otro de los temas abordados en el coloquio fue el de las diferentes campa-
ñas de sensibilización en centros educativos, a lo que D. Marcelino López
indicó que su intervención pretendía poner en cuestión la utilidad de ese tipo
de campañas de información general, como medida para prevenir una patolo-
gía de la que no conocemos las causas, por lo que es difícil que sólo con
\\Q Los servicios sanitarios en las comunidades autónomas
información podamos modificarlas; con el riesgo secundario que podría tener

en algunos casos de personas con síntomas de anorexia. No estamos haciendo
este tipo de campañas por lo que mal podemos hablar de sus resultados. Por
el contrario, indicó, creo que hay que ser muy cautos con este tipo de progra-
mas, medir mucho su conveniencia y valorarlas en cada caso ante informa-
ciones específicas para grupos específicos o determinadas situaciones muy
concretas.
Motivado por la diversidad de público asistente (profesionales, estudiantes y
público en general), el coloquio derivó a una cuestión concreta y muy puntual:
¿Qué es lo que debe hacer un miembro de la familia si se da cuenta de que su
hermana/o tiene síntomas de bulimia o anorexia?, y ¿en el caso de una amiga?
En primer lugar tomó la palabra la Sra. Rodrigo, la cual reiteró como la
participante, en su exposición, que efectivamente una tratamiento impuesto
es un tratamiento llamado al fracaso. En estas pacientes, que sufren un
trastorno del comportamiento alimentario, no existe conciencia de enferme-
dad y lo que se tiene que intentar es convencerla de que tienen un grave
riesgo. Lo habitual es que la madre o el padre acudan al médico de cabecera,
manifestando: «que su hija no come», «que está muy delgada»; se suele
pensar en una enfermedad somática. De forma sistemática, lo común es que
el médico de cabecera haga un primer cribaje a través de una analítica,
control de constantes, peso y talla; en la entrevista puede detectarse, en los
casos donde no existe manifestaciones evidentes de la distorsión de la imagen
corporal ni hay todavía signos físicos, y ayudar a que tenga concepto de
enfermedad. Aunque a la unidad llegan sin conciencia de que existe un
problema de salud.
Con respecto al caso de una amiga, siguió la Sra. Rodrigo, en nuestra
experiencia hemos incorporado en algunos casos a una amiga en la terapia de
grupo. En situaciones de mujeres que estudian y viven en pisos donde no
cuentan con un refuerzo familiar, puedo asegurar que se implican en el
tratamiento de su amiga y los resultados son muy buenos.
En esta cuestión también intervino el Sr. Delgado señalando que hay
pocos pacientes con trastornos de la alimentación que van por dicho motivo a
la consulta. Pero sí que llegan por síntomas accesorios como «por el frío que
tienen», frío que sienten por la propia inanición; poder vislumbrar la posibi-
lidad de evitarlo sí que le puede llevar a la consulta del médico de cabecera.
Hay veces que es mejor adelantarse al problema por una vía lateral: frío,
estreñimiento, irritabilidad, bajo estado de ánimo, para evitar el rechazo
inmediato y absoluto a la consulta médica. En ocasiones, un síntoma acceso-
rio es la puerta de entrada para una ayuda, lo mismo para la familia, una
hermana, una madre que para los amigos. No hay recetas, puntualizó, pero en
el caso de la amistad, le daría un plazo para que reflexionase y tomara una
decisión y si no lo hiciese, entonces, lo comunicaría a su familia para que
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexiay bulimia) \\\
pudiera tomar responsabilidad sobre ella o él. Se concretó, a partir de este

punto, cómo debe comportarse. Siempre debe evaluarse el caso, argumen-
tó el Sr. Delgado. En función de cómo sea esa situación se les dará
instrucciones al paciente y la familia, así como sobre la necesidad de
hacer o no algo.
El coloquio prosiguió y, nuevamente, se centró en la prevención. Por el
interés de la exposición transcribimos la intervención de la asistente que abrió
una nueva línea de argumentación a la sesión: «Estoy observando el gran
interés que suscita la prevención, hace un momento a alguno de los ponentes
le escuche que la prevención puede resultar en algún momento no positiva.
Entiendo que esta situación en el campo que nos trata, es decir, la bulimia y la
anorexia, es claramente previsible ya que, no habiendo una etimología esta-
blecida para cada caso, imagino que debe dificultar esa prevención. Pero
también me pongo a pensar que hoy en día, digo de forma muy elemental, da
la impresión de que estuviéramos generando una nueva generación, precisa-
mente, de próximos bulímicos o anoréxicos. He podido observar aquí, en la
sociedad española, en el nivel infantil, de siete a nueve años, una preocupa-
ción principalmente por la cuestión de belleza, cosa que no se ve en otros
sitios. Si ustedes se dan cuenta las criaturas entre siete, ocho o nueve años
tienen conversaciones de gente adulta, tienen conversaciones de gente de
dieciséis, diecisiete, dieciocho. Empiezan ya a verse y mirar como: «está
gordita, está flaquita, está delgadita, mira su cabello». En fin, se me ha
ocurrido que ese tipo de prevención o promoción de repente no debería darse,
tal vez sería contraproducente una prevención a nivel de educación, a nivel de
los colegios, es verdad. Pero, si la situación fuera más bien a la inversa, es
decir, si se tratara de educar a los padres, en ese caso a las personas mayores
para tener, yo diría, mejor beneficio formando precisamente a quienes forma-
rán a los futuros ciudadanos».
El Sr. Delgado tomó en primer lugar la palabra, indicando que la preven-
ción se enfoca a una educación para la salud y no a un conocimiento exhaus-
tivo de la enfermedad y, en ese sentido, no se dirige tanto a padres de
escolares sino como una información que afecta a toda la población en
general. Más si tenemos en cuenta que la anorexia y la bulimia, aun siendo un
problema, su incidencia es menor, ya que el gran problema respecto a la
alimentación es la obesidad y también entra dentro de la educación para la
salud su prevención y su tratamiento. En este sentido, posiblemente, es la
única, no sabemos si prevención, pero sí un deber social el educar en la salud
a la población en general, en la salud alimentaria en este caso.
A continuación, el Sr. López intervino dentro de este punto. Indicando que
a veces utilizamos algunos términos en un sentido no muy estricto. «Preve-
nir» es evitar que aparezca la enfermedad. Es decir, que una cosa es intentar
modificar pautas de comportamiento que tienen que ver con la alimentación,
\\2. Los servicios sanitarios en las comunidades autónomas
con la imagen del cuerpo o con determinados tipos de consumo, aspectos en

los que yo estoy de acuerdo en considerar que es bueno que se modifiquen,
me parece que forman parte de la promoción de la salud entendida en sentido
amplio. Y otra bien distinta es tener la certeza, o al menos la presunción
razonable, de que informar a la población para cambiar esas pautas y valores
va a impedir la aparición de nuevos casos de anorexia, cosa que no tenemos;
si acaso, en ocasiones, lo contrario. De hecho hay datos epidemiológicos
sobre este tipo de trastornos con una cierta consistencia metodológica desde
hace más de cuatro décadas, en momentos y contextos sociales en que las
pautas de alimentación o los valores acerca del cuerpo eran distintos y no por
ello había menos casos de anorexia (diagnosticada estrictamente) que los que
hay ahora. Yo creo, como conclusión, que hacer este tipo de programas puede
estar bien (teniendo en cuenta, por otro lado, sus posibles riesgos), pero
difícilmente podemos hablar de prevención en sentido estricto, al menos no
tenemos ninguna base consistente para pensar que lo es.
La Sra. Roma también participó en este punto. Indicó que sobre el tema de
las campañas educativas siempre existen pros y contras, precisamente por el
momento en que se realizan y más cuando se dirigen a población infantil. El
niño se encuentra en un proceso constante y continuo de evolución en su
desarrollo y, según cuando se inicie, puede favorecer la asimilación de hábi-
tos saludables o ser un revulsivo que favorezca lo contrario a lo programado
(precisamente, en el período pre y adolescente). La creación del hábito salu-
dable de la alimentación tiene que empezar desde que el niño es consciente de
que puede elegir en su mesa qué alimento come o no come. Por ello, las
campañas de hábitos saludables tienen que empezar a partir de edades muy
tempranas, indudablemente, contando con la influencia de la madre o de la
persona que realiza el rol del cuidado continuo del niño; a este cuidador es al
que se debe dirigir la educación para modelar el comportamiento del niño en
la alimentación.
En España, la estructuración sanitaria establece el denominado programa
del «Niño Sano» y en él se apoya la base de la campaña de orientación y
fomento de salud. Uno de sus aspectos incide directamente en la adquisición
de un comportamiento adecuado sobre la alimentación a través de las indica-
ciones sobre cómo debe realizarse la introducción de nuevos alimentos. Esta
línea de actuación persigue una disminución de casos pero no se tiene la
seguridad de que desaparezcan, aunque sí se pueden detectar en fases muy
incipientes o que permitan evaluar factores de riesgo elevados que faciliten
intervenciones puntuales para evitar daños en la salud de los sujetos, niños
que en un futuro serán adultos.
Uno de los peligros de las campañas divulgativas o de las orientadas a la
remodelación de hábitos es si éstas se planifican o dirigen a población adoles-
cente. El adolescente se encuentra en una fase de desarrollo donde las normas
suelen rechazarse como forma de fortalecimiento del «yo». Las campañas o

programas educativos establecen reglas/normas que, si no se han interiorizado
en etapas anteriores de la infancia, se rechazan porque para el adolescente son
imposiciones y las reglas aceptables son las que nacen del propio grupo de
referencia. También es verdad que las campañas de divulgación tienen su
problema de aceptación y de extensión; por ello, todos los profesionales
que atienden población infantil deberíamos estar sensibilizados y determi-
nados a realizar una inversión de tiempo en cada una de nuestras activida-
des, que quizá no repercuta en el inmediato, pero que sí a medio y largo
plazo pueda incidir de forma satisfactoria en el estado de salud, al menos,
disminuyendo el número de casos y éstos pudiéndolos detectar de forma
más temprana.
En este punto y tras tres horas de exposición y coloquio, la moderadora
dio por concluida la mesa, indicando que resultaba muy difícil encontrar
puntos en común, pues cada una de las Comunidades Autónomas participan-
tes se encuentran en fases diferenciadas del desarrollo de sus planes de
intervención. Aunque sí parece existir un objetivo común, tanto en el Plan de
Actuación desarrollado por el Servicio Valenciano y el Andaluz como por lo
indicado por el responsable del Área 9 de Madrid, la preocupación por la
formación y la difusión de información tanto en los profesionales como en la
población en términos generales; información de carácter positivo para la
detección temprana de los casos.
TERCERA PARTE
Coordina M.a T. Cátala

Presentación y Moderación: CONSUELO CÁTALA
Enfermera
Esta mesa es una mesa sobre la visión de la problemática de la anorexia y

la bulimia desde el punto de vista de profesionales y usuarias. El objetivo de
esta mesa, como el de la similar en las Jornadas del año pasado, es propiciar
un espacio, un lugar común, donde se encuentren las profesionales que traba-
jan en este tema y las usuarias, a través también de sus asociaciones.
Comienzo presentando a las invitadas que a continuación expondrán sus
puntos de vista. Dña. Pilar San Pío, que es trabajadora social, trabaja en el
Hospital General Universitario de Alicante, ella no trabaja directamente en
esta problemática pero sí trabaja y tiene mucha experiencia en la importancia
en temas de salud de los grupos de afectados y de familiares, y el papel de las
trabajadoras de salud dentro de lo que son los equipos. Dña. Rosa Mirasierra
que es Presidenta de la Asociación «Dones i Comunicado» de Alicante, es
periodista y su presencia está justificada por la importancia de los medios de
comunicación en los tratamientos de estos temas. Dña. Marian Sánchez que
es psiquiatra, lleva diez años ejerciendo y desde hace siete su práctica profe-
sional es exclusivamente con estos temas por lo que, también, será muy
interesante su intervención. Dña. Maribel García que es vocal de la
«AsociaciónValenciana para la Lucha contra la Anorexia y la Bulimia», que
es la asociación de afectadas en la Comunidad Valenciana. Y, por último,
Dña. Birgita Nordstrom que es abogada y familiar de una afectada.
Os agradezco muchísimo vuestra presencia a todas, profesionales y usua-
rias, pero muy especialmente, a las invitadas que van a participar narrando
sus experiencias familiares ya que creo que eso exige un esfuerzo muy
importante. En nuestra anterior reunión, lo comprobamos con las experien-
cias que compartieron las mujeres pertenecientes a la asociación de mujeres
mastectomizadas. Os lo agradecemos mucho.
LA VISION DE LOS TRABAJADORES SOCIALES
Pilar San Pío
Trabajadora Social
Hospital General Universitario de Alicante
Quiero empezar a hablar desde un concepto de salud positivo. Me interesa

partir desde la salud, no desde la enfermedad, que es de lo que al final
siempre terminamos hablando, y cuando esto ocurre es ya un fracaso por la
falta de salud. Para hablar de salud parto de la definición clásica de la OMS,
me parece interesante por resaltar la salud como un estado completo de
bienestar físico, psíquico y social y no sólo como ausencia de enfermedad. La
salud es una fuerza básica que está influenciada por nuestras propias circuns-
tancias, nuestras creencias, nuestra cultura y nuestro medio ambiente, tanto
físico, como económico y social. Si en cualquier problema de falta de salud
podemos observar estos condicionantes, en la anorexia y en la bulimia son
precisamente estas circunstancias personales, familiares, sociales y culturales
las que condicionan tanto su instauración como su recuperación.
En el año 1981 la OMS fija unas estrategias de salud para el año 2000,
posteriormente desarrolladas en treinta y ocho objetivos europeos de salud
para todos. Este programa de salud es muy importante, desde mi punto de
vista, porque ya empieza a plantear algo a lo que creo que todavía no hemos
llegado, que es el cambio del planteamiento médico-biologicista a una mayor
expansión en cinco áreas. Quiero remarcar aquí las que considero importan-
tes en este tema, como son los autocuidados, ya que, para este tipo de
enfermedades, el que sea, el propio afectado y la familia parte sustancial del
proceso, de cara a conservar y recuperar la salud, es fundamental; potencia la
autonomía.
En este tema es necesaria la coordinación de la asistencia médica con
otras actividades relacionadas con la salud, como la educación, el ocio,
mejoras ambientales y bienestar social. Pienso que es un aspecto en el que se
\ 20 La visión de los profesionales y usuarias
trabaja poco; la atención primaria de la salud debería estar coordinada con

estos programas educativos de forma que se intentara cuidar el cuerpo pero
desde un aspecto de salud, y no de moda, que frene el bombardeo de determi-
nados medios desinformativos y propagandísticos.
Otro aspecto que aquí quiero remarcar es el conseguir los servicios que
necesitan los grupos más necesitados, de los que se habla en estas alternati-
vas. Pienso que precisamente el grupo de afectados de anorexia y bulimia es
un grupo al que el sistema sanitario, con responsabilidad, le debe dar una
respuesta.
El último aspecto es la participación comunitaria, esto es, los problemas
de salud deben tratarse dentro de la comunidad. Son en principio los pro-
pios afectados y sus familias los que tienen que participar, se debe trabajar
en la comunidad, en la fase de la promoción y de prevención de hábitos de
vida saludables, de trabajo con familias con dificultades de atención a
adolescentes. Dentro de estas estrategias de salud, se propone el apoyo
social como una intervención muy positiva. Posteriormente desarrollaré
más este aspecto.
Factores que inciden en la anorexia y la bulimia
Manejo para mi análisis el cuadro que desarrolló el Dr. Carnes y Gaskinlel

en Canadá. Estos factores se especificaron en 1980 y, posteriormente, fue-
ron adaptado por Rosina Crespo en Buenos Aires en 1996; en ellos se
determina el hecho de que ningún factor por sí solo es suficiente y, aunque
no existe una clara relación causal, es una multideterminacion de factores
los que pueden influir. Voy a tratar los que, desde mi punto de vista, son los
más importantes: los factores predisponentes. Estos factores son los que
habría que trabajar desde una atención preventiva y desde la atención pri-
maria.
Los factores predisponentes son los factores o elementos del context
sociocultural, los familiares e individuales:
Los factores socioculturales están muy relacionados con nuestro entorno
social, entre ellos voy a destacar dos:
1) La presión social por estar delgada. La Clínica de Alimentación del
Hospital de Toronto en Canadá, en 1994, realizó un estudio, de él
podemos rescatar algunas de las cuestiones planteadas y sus resulta-
dos, por lo llamativos y, quizá, extrapolables a nuestro entorno. Una
de las cuestiones fue: «qué es lo que más feliz te haría», un 42%
responde que perder peso. Sus resultados finales indicaron que más
del 90% de las mujeres que participaron se sentían insatisfechas con
su imagen corporal y que más de un 40% estaba a dieta. Además, se
detectó que de un 3 a un 5% padecía bulimia y entre un 1 y un 2% de
las estudiantes están afectadas por anorexia. Y globalmente, entre un

10 y un 15% tiene trastornos de alimentación.
El peso adquiere un significado muy importante en la autoestima y en
la felicidad de estas mujeres. Las revistas femeninas, la televisión, la
radio, las propagandas hacen un verdadero terrorismo en estas cuestio-
nes, ridiculizando cualquier imagen de sobrepeso y comparándola con
estereotipos de moda, haciendo difícil no sentirse aludida ya que muy
pocas pueden tener esos cuerpos de modelo que prometen a las muje-
res que adquieran esa figura esbelta y de bajo peso un éxito en todos
los niveles, personal, de pareja, de trabajo, social. Muchas jóvenes se
valoran a sí mismas a partir de la aceptación que de su cuerpo pueden
tener los demás.
2) La presión social por ser super mujer. Hay que tener un cuerpo
perfecto, tener una carrera brillante, tener una fluidez social, tener un
matrimonio perfecto, ser una perfecta madre. Las dietas empiezan
entonces, en un principio, como forma de ser más popular o más
atractiva, estar más acorde con unos cánones y sentirse más integrada,
pero desembocan muchas veces en trastornos de la alimentación.
Cuando analizamos los factores individuales y familiares, desde mi punto
de vista, debemos remarcar que estos factores no solamente van a condicio-
nar la anorexia y la bulimia, sino que muchos de ellos están en el fondo de
otros muchos trastornos. Son problemas con la autonomía, los jóvenes y las
jóvenes que viven muy pendientes de lo que los otros esperan de ellos, de
cumplir con unos ideales de sus padres, de sus amigos, su seguridad depende
ya del exterior. Desde el punto de vista de la prevención, hay que trabajar con
las familias y educar para que sus hijos sean autónomos.
El segundo aspecto es el déficit de la autoestima. Es el grado en que el
individuo se acepta a sí mismo. Cuanto menos parecido se encuentra uno a su
imagen ideal tiene un concepto más bajo de sí mismo, es más baja su autoes-
tima. La autoestima está unida a veces a factores de la imagen externa, de la
aprobación del otro. Tendríamos que replantearnos las escalas de valores que
hay en las familias.
El tercer aspecto es el camino a la perfección y al'autocontrol. La búsque-
da de la perfección que se desplaza al peso corporal. Paradójicamente este
perfeccionamiento refuerza la sensación de inseguridad, pues exige no fallar,
en lugar de afirmar al individuo en sus recursos. Este perfeccionismo no nos
permite ser humanos. El miedo a madurar, el paso del periodo de la pubertad
a la adolescencia y a la juventud es un periodo de numerosos cambios,
físicos, sexuales, emocionales y sociales. Algunas jóvenes se sienten poco
hábiles ante estos cambios, se sienten sin recursos y con falta de ayuda. Los
cambios físicos llevan a un aumento de peso. Muchos jóvenes desean mante-
nerse estacionarios en la niñez y tienen miedo a crecer.
122 La visión de los profesionales y usuarias
Dentro de los rasgos familiares resulta complejo diferenciar cuáles son los
factores característicos de la familia antes de que se desarrolle el trastorno
alimenticio y los que se desprenden una vez que el mismo se ha instalado. A
veces se da en familias con una interrelación pobre. Un trastorno de este tipo
termina generando una relación muy distorsionada en el seno de la familia y
origina sentimientos de enojo, ansiedad, culpa, luchas por el poder y crecien-
tes dificultades de comunicación. Este tipo de interrelación suele estar más
relacionada con la evolución que con el origen. Los problemas que se han
detectado en estas familias son una escasa comunicación entre sus miembros,
una incapacidad para la resolución de los conflictos, una sobreprotección de
los padres, una rigidez y falta de flexibilidad, una ausencia de límites
generacionales, expectativas demasiado altas fe, los padres, historias familia-
res que incluyen depresión y alcoholismo, existencia en el seno de \difamilia
de abuso sexual o físico. Es importante conocer estas situaciones o factores
predisponentes, y trabajarlos con anticipación a que se instaure un problema
de anorexia o bulimia que puede ser ya una explosión de esos otros proble-
mas, más profundos y que son los que tendríamos que tratar.
No podemos luchar contra los medios de comunicación individualmente,
éste sí que me parece que es un papel importante de las asociaciones de
afectados, pero podemos desde el seno de la familia preguntarnos sobre estas
cosas, cuestionarnos y, tal vez, ayudarnos mutuamente a volver a poner los
valores en su lógica jerarquía.
Finalmente quiero plantear ya alguna alternativa de apoyo, alguna alterna-
tiva de trabajo desde el apoyo social. En las recomendaciones que se hacían
en el programa de salud para todos en el año 2000 se decía que había que
fomentar el apoyo social desde los grupos primarios, empezando por la
familia y los grupos de amigos. Es importante para el individuo que se
refuerce el sentido de valía y de ser querido, percibirse a sí mismo como
miembro aceptado de un grupo social. Los grupos de apoyo social son grupos
de iguales, personas afectadas por un mismo problema o situación y que se
unen para compartir y tratar de buscar nuevas alternativas a sus problemas.
Hay varias teorías que sustentan la necesidad del apoyo social y de lo
beneficioso que es. Citaré aquí sucintamente los tres grupos de teorías: Unos
dicen que el apoyo social tiene un efecto directo sobre la salud tanto física
como psíquica de las personas, basan sus datos en estudios de morbilidad y
mortalidad, y los resultados parecen indicar que las personas que tienen
relaciones y vínculos sociales viven más tiempo y tienen mejor salud física y
mental. Para otros, el apoyo social lo que hace, simplemente, es reducir el
impacto de los eventos estresantes que afectan a las personas y les produce
una mejor adaptación física y psíquica. Y para el tercer grupo, el apoyo social
lo que consigue es amortiguar el impacto de los efectos estresantes sobre la
salud de las personas ya que el estrés psicosocial tendría efectos negativos
sobre la salud y sobre el bienestar. Las personas que tienen el apoyo social se
recuperan más pronto y alcanzan un mejor estado de salud y bienestar si han
recibido este apoyo social.
Desde Adaner (Asociación para la defensa de la anorexia nerviosa), en sus
folletos informativos, viene ya la recomendación de fomentar los grupos de
apoyo, que se consideran muy importantes para el paciente y la familia, para
que se sobrepongan los sentimientos de aislamiento, exasperación y desespe-
ranza, y esto se produce a través de los grupos.
¿Qué contenidos tienen los grupos de apoyo social? Fundamentalmente
cubren tres aspectos que se desarrollan en los grupos, esto es, a nivel' cognitivo
se ofrece información, sirven para corregir conceptos erróneos y clarificar
dudas. Desde el nivel afectivo se logra un apoyo afectivo mediante las reac-
ciones y sentimientos de las personas que fluyen dentro del grupo y manifies-
tan sus preocupaciones, sus miedos y sus dificultades. Y por último, a nivel
conductual surgen estrategias, por el contacto de unos con otros para abordar
los problemas.
Las fases por las que pasan los grupos de apoyo social son, la primera, de
formación del grupo y conocimiento de los integrantes; la segunda es ya de
expresar sus necesidades y los problemas más intensamente; y en la tercera
fase, siempre hay una toma de contacto con la realidad, enfrentándose con
las propias emociones.
Dentro de los diferentes grupos de apoyo social que están trabajando, he
tomado la experiencia desde el trabajo social, porque pienso que los trabaja-
dores sociales en estos temas estamos siempre olvidados, parece que no
tenemos nada que decir o trabajar. Pienso que podemos trabajar bien desde la
atención primaria, en procesos de trabajo educativo y, también, una vez que
están instalados los problemas. La experiencia que voy a exponer es la de un
grupo de asesoramiento/apoyo de padres de pacientes anoréxicos, que se
lleva a cabo desde la Unidad de Psiquiatría Infantil del Hospital Clínico de
Zaragoza. Los grupos de asesoramiento/apoyo de padres de pacientes
anoréxicos desde la experiencia del trabajo social parten de los resultados de
las investigaciones realizadas hasta el momento. Sus conclusiones impiden
afirmar que la instalación de dicho trastorno es responsabilidad del ambiente
familiar pero su aparición conlleva una disfunción en la interacción familiar
que deriva en un incremento de la conflictividad, el estrés de sus miembros y
su desestabilización, determinados por el curso de la anorexia (Josep Toro y
Emma Villariel publicaron «La anorexia nerviosa» en Barcelona en 1989).
Partimos de que es una enfermedad multicausal y que tiene una implica-
ción multidisciplinar. La metodología que emplean en el grupo de asesora-
miento/apoyo que están trabajando empieza por la existencia de dos grupos;
parten de una selección de la formación del grupo desde una estructura
cerrada porque quieren crear un clima estable y de confianza. La participa-
ción la fijan entre ocho y diez padres, para que se produzca el intercambio
entre sus miembros. Los criterios son que tengan hijos con un diagnóstico de
anorexia nerviosa, que sigan el tratamiento que el equipo médico les ha
prescrito y que quieran beneficiarse de este tratamiento de grupo. Las edades
de sus hijas estaban comprendidas entre catorce y dieciocho años y la evolu-
ción de la enfermedad de uno a cuatro años. La organización era por sesiones
quincenales de una hora, se preveía en principio que era como un año de
trabajo de grupo, pero estarían en el mismo según sus objetivos y la evolu-
ción. Estaban dirigidos por un trabajador social, con dos observadores que
eran médicos residentes psiquiatras, que tomaban nota para su posterior re-
gistro. Posteriormente, se describen los resultados y los objetivos que empie-
zan a trabajar, las dificultades que pueden tener los padres para poner los
límites, el balance de las experiencias que tiene este grupo y los problemas de
control y de responsabilidad sobre la conducta de la ingesta.
Para terminar, exponer que es importante trabajar con grupos de padres o
con grupos de afectados porque favorecen la autonomía, pero hay otro tipo de
grupos en lo que no intervienen profesionales y que pienso que hay que darles
cabida también, con los grupos de afectados o grupos de padres, son los
grupos de ayuda mutua. Estos grupos de ayuda mutua, son grupos pequeños
de personas iguales afectados por problemas comunes. Su agrupación es
voluntaria, sus reuniones son periódicas, intentan mejorar la situación me-
diante el intercambio de experiencias y conocimientos. Son independientes
de los profesionales, aunque éstos pueden ser asesores. Los principios me
parecen muy importantes, son los de cooperación, igualdad y ayuda mutua.
La autoayuda es una afirmación de la autonomía del usuario y esta ayuda
mutua es un compromiso y una reprocidad. Pienso que estos grupos de ayuda
mutua pueden ser muy interesantes sobre todo en la fase de los largos trata-
mientos, que sabemos que son necesarios en la anorexia y la bulimia, para
evitar recaídas y para que los padres tengan una posibilidad de reunirse y
trabajar estos aspectos.
Por último, hay que resaltar que es muy importante en los grupos de ayuda
mutua el compartir los sentimientos, las experiencias, el intercambiar infor-
mación y recursos y el ensayar nuevas formas de enfocar el problema, reducir
el estrés y la angustia y el pasarlo bien. Y es bueno desarrollar trabajos y
propósitos. También, el ir asumiendo, poco a poco, a otros miembros cuando
el grupo esté ya más consolidado.
LA VISION DE LAS USUARIAS:
ASOCIACIÓN VALENCIANA PARA LA LUCHA
CONTRA LA ANOREXIA Y BULIMIA
Maríbel García
Asociación Valenciana para la Lucha contra la Anorexia y la Bulimia
(AVALCAR)
Pilar San Pío ya nos ha hecho una reflexión y la conveniencia que hay de
que los grupos de afectados se unan y se constituyan en asociaciones o en
grupos de autoapoyo, de autoayuda. Así, con esta necesidad, surgió en Valen-
cia el grupo de AVALCAR que es la «Asociación Valenciana para la Lucha
contra la Anorexia y la Bulimia», siguiendo a otras comunidades en que ya
existían organizaciones similares.
Esta Asociación se constituyó en enero de 1995; llevamos, pues, tres años
caminando. Es de carácter privado, sin ánimo de lucro, como casi todas estas
asociaciones, y el ámbito territorial es el que comprende toda la Comunidad
Valenciana. Nuestros objetivos en primer lugar son transmitir a las autorida-
des sanitarias las necesidades que estos enfermos tienen tanto a nivel asistencial
como preventivo, es decir, nosotros lo que exigimos viendo las necesidades es
que haya en cada provincia unidades específicas, tanto de hospitalización como
de tratamiento ambulatorio, para estos trastornos, y con unos equipos integra-
les, que estén formados por psiquiatras, por ginecólogos, por dietistas, psicólo-
gos, etc. También solicitamos que en los centros de atención primaria se pro-
porcione la formación suficiente y permanente a los médicos generales y pedia-
tras, es decir, que exista actualización en este sentido para que ellos sepan
detectar a tiempo a cualquier paciente que les llegue con un posible trastorno,
porque esto va a redundar positivamente en su posterior evolución y tratamiento.
Para lograr estos objetivos, la Asociación ha mantenido ya en varias
ocasiones conversaciones con el Conseller de Sanidad de la Generalitat Va-
lenciana. Entre los últimos aspectos tratados parece ser que hay una buena
predisposición y expectativas para que se dispongan de camas para la aten-

ción específica en distintos hospitales, pero esto queda pendiente de su com-
probación y posterior evaluación.
Además, la Asociación lo que pretende es hacerse eco de todas las necesi-
dades y problemas que puedan tener los enfermos y sus familiares a la hora
de la demanda de asistencia, de hospitalización y todo lo demás. También,
nos hemos puesto en contacto con otros grupos políticos para exponer nues-
tros problemas y hemos hablado en las Cortes, como forma de darnos a
conocer. Hay un plan de atención de los trastornos de alimentación por parte
de la Conselleria desde 1997, pero en muchos puntos aún no se ha cumplido
y tenemos que estar atentos y luchar para que se lleve a cabo.
Por otra parte, también, dentro de nuestros objetivos está informar a la
sociedad en general, y a los jóvenes en particular, así como a los medios de
comunicación social, de los graves peligros que estos trastornos conllevan y
las enfermedades asociadas que se derivan de ellos. Nosotros hemos editado
unos folletos para repartir en institutos, en centros de salud, en cualquier sitio a
fin de que todos vayan concienciándose de este problema. Además, lo distribui-
mos en gimnasios y hemos puesto cuñas publicitarias y asistimos a programas
de radio y televisión local siempre que se ha requerido nuestra presencia.
Uno de nuestros objetivos más importantes y al que nos tenemos que
dedicar con más energía es procurar el apoyo a las personas afectadas. Infor-
mando de los cauces a seguir si tienen dificultades para el tratamiento, dónde
se pueden dirigir dentro del sistema sanitario para que no tengan que recurrir
a la asistencia privada...; tenemos un teléfono de atención con una dedicación
de dos horas diarias para dar información. Y como apoyo directo a las
familias formamos grupos de autoayuda. Actualmente tenemos funcionando
dos grupos que están dirigidos por la Dra. Sánchez y por el Dr. Loño que
siempre han colaborado con nosotros estrechamente y nos han orientando y
nos han ayudado en todo momento.
Por último, indicar que, efectivamente, en estos grupos es donde los
padres podemos compartir experiencias y miedos, también, logros. Porque lo
que está claro es que la unidad familiar, desde sus propios cimientos, se ve
seriamente afectada con estos trastornos. Se tienen que cambiar hábitos ali-
menticios, hábitos de compra; te enfrentas a una enfermedad de larga dura-
ción de la que al principio no eres consciente, el propio enfermo no es
consciente y la familia tampoco, no se piensa que esto vaya a ser tan largo y
tan terrible; los hermanos no suelen comprender tampoco lo que está pasan-
do, menos aún que los padres, y, por ello, se crean muchas tensiones dentro del
hogar. El enfermo, el afectado, tiene un cambio de carácter brutal con lo cual,
como es lógico, toda la familia queda resentida, y en este largo camino los
grupos de autoayuda y la Asociación, los familiares, nos apoyamos y buscamos
consuelo y la ayuda de unos con otros para compartir nuestras experiencias.
LA VISION DE UN FAMILIAR
Birgita Nordstrom
Abogada
En primer lugar me gustaría decir que evidentemente aquí no voy a hablar

como jurista, sino más bien como pedagoga, que también soy, y como fami-
liar y como feminista. Quiero también aclarar desde el principio que mi
experiencia es mía, las verdades que digo son mías, y desde luego es lo que
yo he vivido, por lo tanto no intento en absoluto hacer a alguien creer que
pueda generalizarse, pero si sirve para alguien, por lo menos he hecho algo.
Yo no tengo ahora la distancia que se necesita para el análisis. Estoy
tremendamente implicada en entender qué es la anorexia. Hace dos semanas,
estuve hablando con un amigo que había vivido lo mismo que yo en el año
92, él en España y yo en Estocolmo, él era tío y yo soy tía, y quiero expresar
cuatro conclusiones que son absolutamente coincidentes entre ambos, tío y
tía, pues pudimos ayudar a nuestras sobrinas a salir de una anorexia muy
grave. Y ¿por qué pudimos hacerlo? Yo creo, y él también, que porque
teníamos un profundo conocimiento de la persona, la queríamos y la quiero
muchísimo, pero también tengo un profundo conocimiento de la situación de
mi hermana, de su marido, de su nueva mujer, de sus novios y la crisis de
adolescente en que estaba mi sobrina que tenía catorce años. Y, además,
teníamos los dos un profundo conocimiento de la sociedad en la que vivimos.
Los valores negativos que hay para los jóvenes hoy en día, que no solamente
es la delgadez, sino que son otras muchas cosas.
Al ser de fuera, fue mucho más fácil acercarme a ella porque en su entorno
se había creado un círculo vicioso entre la madre, la hija y el padre. Este
acercamiento es muy importante porque yo creo que están en un mundo, para
mí, absolutamente irreal, están volando con su alma, y allí se encuentran muy
bien y lo que hay que hacer es captar su alma y devolverla al cuerpo. Nunca
me olvido los ojos, llenos de angustia, llenos de grito ¡ayúdame!, pero al
mismo tiempo habiéndome de su libertad, de su independencia, de su capaci-

dad.
Cuando escuchas eso y vives esa experiencia, luego te quedas seis años
estudiando qué es lo que ha ocurrido. Hay además una doctora americana
psiquiatra que dice que hay por lo menos diez buenas razones de por qué una
adolescente elige el camino de ser anoréxica y, además, yo pienso que eso
debe hacer pensar a la sociedad en general, que es un problema global, no
aisladamente el cuerpo, la comida..., sino el conjunto.
Tanto mi sobrina como yo rechazábamos de lleno el tratamiento psiquiá-
trico tradicional que estaba recibiendo en este momento, porque mi sobrina
estaba a una o dos semanas de poder entrar en coma, y lo mismo pasó en la
otra experiencia española. Incluso considerábamos ese tratamiento absurdo y
negativo, así que tratamos de buscar otra cosa. Además, la sobrina de mi
amigo le dijo que le daban ganas de vomitar al escuchar las sesudas e
imperativas opiniones del psiquiatra. Creo que de verdad los psiquiatras
tienen que replantearse cómo se acercan a estas chicas porque, sin entrar en
detalles, la estaban intentando ver en su historia personal, en el espejo de su
historia personal; la verdad es que estas chicas no están para eso en ese
momento.
Y la verdad es que buscamos otros métodos. Yo tengo que decir que
cuando me llamó mi hermana pidiéndome que fuera, mientras que fui a
comprar el billete para Estocolmo, me dirigí enseguida a la librería para
comprar un libro para saber de qué iba esto, porque yo no entendía nada, no
sabía nada de lo que era la anorexia, había oído hablar algo, y me encontré
con un libro que para mí fue primordial, La anorexia nerviosa de Josep Toro.
Con ese libro durante el vuelo, tarda cuatro horas, y la noche anterior, me di
cuenta del enorme y gran problema con el que me iba a encontrar, y tenía que
tomar una decisión de cómo me acercaba yo a mi sobrina.
La verdad es que me acerqué como si no estuviera enferma, hablando de
cosas muy generales. Tuve la suerte de contactar mediante la caricia ya que
comenzamos dándonos masajes en los pies, con el método chino -reflexoterapia-
como acupuntura, porque mi sobrina estaba cansada, estaba todo el tiempo
haciendo gimnasia y saltando; empece a darle masajes en los pies, en realidad
en los huesos de los pies, pero a través de esa relación íntima y de amor
conseguimos hablar y hablar, poco a poco; durante la semana estuve veinti-
cuatro horas con ella porque se levantaba mucho por la noche y seguíamos
hablándonos y llegábamos a hablar de muchas cosas, que luego a mí me han
obsesionado durante seis años. Yo espero que ahora, hablando así a todo el
mundo de esto, ya por fin voy a descansar de la obsesión que he tenido por
intentar entender.
Si me da tiempo quiero apuntar algo muy bonito que he encontrado
últimamente en Internet de un científico sueco que está investigando mucho,
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexiay bulimia) J 29
y quiero decir que yo estoy hablando de la anorexia pura y dura, que es muy
distinto a muchos trastornos alimentarios y que este autor ha realizado estu-
dios de anoréxicas desde el año 31 hasta el 60 con todos los historiales
clínicos, con un seguimiento de toda su vida, hasta que se han muerto, con lo
cual nos puede contar muchas cosas sobre las causas más profundas. Yo creo
que pensar que una chica inteligente y capaz sólo está buscando un modelo
estereotipado es subestimarlas mucho. Este autor dice que necesitamos saber
más de la relación entre el cuerpo y el alma o la mente. Resulta curioso
porque cuando yo estudiaba la historia de las ideas, se decía que las mujeres
no tenían alma, y últimamente, de repente, parece que sólo tenemos alma. Él
especula, son hipótesis con las que trabaja, con esa capacidad que tenemos de
trascender de lo corporal y lo real e ir creándonos una imagen, un mundo
imaginario, y también dice que tenemos que investigar sobre la necesidad que
tenemos de una relación de control sobre nuestra existencia, todos necesita-
mos y vivimos en un mundo que es muy difícil de controlar.
Habla también de una estrecha relación entre la situación de la mujer en la
sociedad y el rechazo de una feminidad tradicional, que puede influir muchí-
simo cuando se proyectan, cuando hacen su historia futura las mujeres recha-
zando lo que somos.
Una investigadora sueca está diciendo que el embarazo es la enfermedad
más común por transmisión sexual en Suecia. Esto ya es demasiado; es un
estudio interesantísimo de cómo viven las mujeres el embarazo, en Suecia la
verdad es que lo están pasando muy mal.
No podemos olvidarnos de que la mujer anteriormente estábamos relacio-
nando a todas las personas de la familia, y no sólo la nuclear, sino la gran
familia, y desde que ya no tenemos tiempo, el individuo se ha quedado solo.
También es un hecho que, desde luego, lo he visto durante todos estos
años, hay un profundo desconocimiento de la mujer como persona, con sus
necesidades, su biología, su psicología, que hay que ir investigando a fondo.
Solamente me gustaría acabar con una cita: «que queremos una sociedad
de abundancia, queremos muchísima comida, y al mismo tiempo nos quere-
mos quitar peso todo el mundo, por lo tanto vivimos en una sociedad bulímica».
LA VISION DEL PROFESIONAL DE LA MEDICINA
Minan Sánchez
Psiquiatra
Como han dicho en mi presentación, yo llevo diez años trabajando como

psiquiatra. Desde hace seis o siete, casi toda mi práctica clínica se dedica al
tema de trastornos de alimentación.
Trabajo en una unidad de psiquiatría infantil-juvenil hasta catorce, quince
años, y desde el principio nos dimos cuenta de que lenta y progresivamente
teníamos uno, dos, tres, cinco casos al mes de niñas muy jovencitas afectadas
con un trastorno de alimentación y empezamos a plantearnos, ¿estamos ante
una epidemia?, ¿esto es una moda que pasará?, ¿son los medios de comunica-
ción los responsables o será una enfermedad?, ¿se trata de una cuestión de
disciplina y lo solucionamos con un par de tortas?, ¿tiene la culpa la familia?
y veinte interrogantes más. Continuamente estas cuestiones y otras muchas se
nos han planteado a todos los profesionales y creo que es una de las pocas
cosas en las que tengo una respuesta única y clara: es una enfermedad, una
patología grave, tanto por las posibles complicaciones físicas como por la
calidad de la vida de los pacientes afectados y de los familiares.
Corno tal enfermedad no es una cuestión de disciplina, ni por supuesto de
castigo físico, sino que se trata de un buen diagnóstico, un tratamiento profe-
sional y, sobre todo, hacer un esfuerzo por entenderles y acompañarles en su
proceso psicopatológico. Como decía Birgita es importante entender el alma,
la mente o como se le quiera llamar.
Es fundamental que los padres acepten que sus hijos padecen una grave
enfermedad mental, deben liberarse de todo sentimiento de culpa. No hay
evidencia de que las familias sean responsables, no hay culpas, este senti-
miento es lo primero que hay que destruir, pero sí tenemos que tener en
cuenta que cuando un miembro de la familia enferma toda la familia enferma
con él, especialmente en estos pacientes.
} 32 La visión de los profesionales y usuarias
Otro de los planteamientos es respecto a los medios de comunicación. Si bien

no son directamente responsables, sí que contribuyen de una forma indirecta a la
propagación de la patología. Las modas como tal son tan antiguas como la propia
historia, pero no hace falta más que dar un repaso a nuestra historia reciente para
ver cómo es a partir de la década de los cincuenta, sesenta, cuando se empieza a
extender el gusto por la delgadez; la mayoría de los que estamos aquí recordamos
a modelos como Kiwi, escuálida, anoréxica. Lenta y progresivamente este fenó-
meno se universaliza y de forma inversamente proporcional el desarrollo econó-
mico se corresponde con un bajo peso, la delgadez como signo de salud. Desde
hace tres décadas estamos inmersos en una cultura antiobesidad, podíamos para-
frasear el refranero, «tanto tienes tanto vales», pues se convierte en algo así como
«tanto pesas menos vales». Así pues, la publicidad, la moda, la industria adelgazante
son poderosas maquinarias económicas que mantienen y favorecen el desarrollo
del problema. Y es obvio que cuantas más personas se encuentran sometidas al
intento de alcanzar los cánones establecidos más posibilidades existen de desarro-
llar un trastorno de alimentación. Mantenerse delgados con una dieta sana y
equilibrada evidentemente es beneficioso para nuestro organismo y mejora nues-
tra calidad de vida, pero nunca cuando se convierte en una obsesión e impiden
disfrutar del menor de nuestros logros.
En múltiples estudios que hay sobre el tema se incide en que la prevalencia,
la incidencia de los trastornos de la ingesta aumenta espectacularmente en los
últimos treinta años y mucho más en la última década. Obviamente algo
tendrá que ver también la mejora de los procedimientos diagnósticos, la
información al respecto, las campañas de divulgación, jornadas como la
que se están celebrando, deben contribuir a dicho incremento. Tengamos
en cuenta, además, que son trastornos crónicos, de años de evolución, dos,
tres, cuatro, diez años, y que eso implica una prevalencia cada vez mayor
y puesto que no estamos ante una enfermedad infecciosa, no es una
enfermedad genética, no se contagia, no se trasmite, cabría analizar el
caldo de cultivo en el que se propicia este aumento de los trastornos de
alimentación.
El perfil socio demográfico de un sujeto de riesgo en que nos movemos
corresponde a una mujer, en nueve de cada diez casos, aunque cada vez es
más frecuente la aparición de varones. Suelen ser prepúberes o adolescentes,
cada vez también la aparición es más precoz, estamos en cifras ya de doce,
trece años de edad para aparición de trastornos de alimentación tipo anorexia;
las bulimias suelen debutar más tarde y con un nivel socioeconómico, cultu-
ral, al menos medio, no me atrevería a decir que sea un nivel alto como se
proclamaba hasta no hace demasiado.
Mención especial merecen los grupos de riesgo característicos: artísticos,
deportivos, bailarinas, gimnastas, que se ven obligadas a mantener su peso en
límites incompatibles con un desarrollo normal.
Y ¿por qué mujeres?, la verdad es que no existe ningún componente

genético ni hormonal ni fisiológico que explique la predominancia, es indu-
dable pues que la prevalencia de los trastornos de alimentación en las mujeres
está directamente relacionada con un componente sociocultural. El concepto
de belleza femenina evoluciona hacia líneas cada vez más estilizadas. La
delgadez, incompatible muchas veces con la salud psíquico-física, resulta en
la mayoría de las sociedades sinónimo de éxito. Es la imagen de la mujer
trabajadora, delgada, activa, ama de su casa, madre de sus hijos, incompatible
con las veinticuatro horas que tiene el día.
Y ¿por qué adolescentes?, la adolescencia implica cambio, maduración,
desarrollo, búsqueda de la propia identidad y, en general, la propia aceptación
de uno mismo, y es en esta etapa cuando los valores predominantes son
aquellos que nos hacen ser aceptados por el grupo de iguales La aceptación
de uno mismo pasa por la aceptación del grupo y, evidentemente, dicho grupo
no escapa a ninguna de las presiones socioculturales. Nos encontramos ade-
más en una etapa de cambios corporales, sobre todo en las mujeres, la
adolescente empieza a conocer su propio cuerpo, intenta modelarlo, adaptarlo
al medio y aceptar su condición de mujer y su sexo femenino.
Y ¿por qué niveles socioeconómicos medio altos? Reiteramos la influen-
cia del entorno. En las sociedades escasamente desarrolladas la comida es un
lujo, es algo necesario para la supervivencia, la obesidad es casi un índice de
bienestar. En nuestras sociedades desarrolladas la relación es inversa, a me-
nor nivel socioeconómico mayor índice de obesidad, la comida por abundan-
te o al menos frecuente es algo de lo que se puede prescindir, sobre todo en
función de la adaptación al medio. Puestas así las cosas, en cualquier pobla-
ción desarrollada existirían grandes grupos afectos de trastornos de la ingesta,
es decir, todas aquellas mujeres adolescentes que tienen nivel socioeconómico
y cultural medio alto. Deben existir pues otros tipos de factores que condicio-
nan la aparición del trastorno en unas determinadas mujeres y no en otras, y
esos factores han sido ya indicados en la participación de Pilar San Pío.
Pero no quisiera terminar sin puntualizar cuáles son los criterios, las
directrices fundamentales de lo que consideramos que debe ser un tratamien-
to adecuado, multidimensional, en el que estemos implicados tanto profesio-
nales psiquiatras, psicólogos, personal sanitario, ginecólogos, pacientes y
familias. Tomando en cuenta la experiencia clínica, lo primero que hay que
establecer es que la terapia debe basarse en una valoración biopsicológica.
Primero hay que examinar el estado físico de la paciente, hacer un análisis de
su trastorno de alimentación, pero no podemos olvidarnos de la valoración de
sus características psiquicosociales. Un punto de vista, un modelo unilateral,
debido a la complejidad del trastorno no nos va a proporcionar toda la
información que necesitamos. Debemos interrumpir las influencias del entor-
no que potencien o favorezcan el desarrollo del trastorno. Debemos ser claros
con el paciente, la terapia debe ser trasparente, hay que explicar lo que
esperamos de ellos y tienen que saber lo que pueden esperar de nosotros.
Debe mejorar la autoestima y la experiencia corporal, no se trata de una
terapia dirigida solamente a ganar peso o a estabilizarse en él. Para que sea un
logro duradero es necesario y esencial que aumente la autoestima de los
pacientes expresada mediante una experiencia corporal positiva que es lo que
no ha habido hasta ese momento. Debemos tener en cuenta el contexto
familiar, a menudo las interacciones familiares distorsionadas constituyen
una de las influencias que perpetúan el trastorno de alimentación. Por tanto,
lo antes posible, al comenzar el tratamiento hay que establecer una alianza de
colaboración con los padres, con la pareja de la paciente, y muchas veces eso
no es posible, porque, sobre todo en pacientes más mayores, acuden directa-
mente a la consulta y no quieren implicar al resto de su familia.
LA VISION DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN
M. a Rosa Mirasierras
Periodista
En representación de la Asociación «Dones i Comunicació d'Alacant», de

la cual soy presidenta, me encuentro en esta mesa redonda simbolizando el
Periodismo. Mi asociación es de carácter profesional y forman parte en ella
tanto mujeres como hombres dedicados al mundo de los medios de comuni-
cación. Aunque mayoritariamente somos mujeres y la constitución de la
asociación la hicimos también mujeres, hay, de momento, tres hombres perio-
distas que quisieron participar con nosotras y nos ayudan mucho.
En estas II Jornadas sobre los Derechos de las Mujeres creo que se
pretende que represente nada menos que a los medios de comunicación.
Medios-Comunicación, dos palabras de gran peso, que conforman algo que
se conoce como Cuarto Poder, una denominación que procede del siglo
pasado, de cuando las Cortes de Cádiz permitían a los periodistas estar en el
Parlamento y dar cuenta de lo que allí se debatía, dando pie a ese cuarto poder
añadido al legislativo, judicial y ejecutivo.
Pues bien, desde aquellas fechas ha cambiado mucho el periodismo, por
entonces transmisor de ideologías, formador de la opinión del pueblo, gene-
ralmente analfabeto, y que gracias a que algún «letrado» leyera en voz alta
uno de aquellos grandes periódicos podía conocer las noticias del día. Ahora
los periódicos, los medios de comunicación en general, han abandonado la
ideología para convertirse en empresas mercantiles. Son productos que ven-
den otros productos, vehículos transmisores de publicidad.
Los Medios son empresas, esto ha de quedar clarísimo y, como tales, con
sus grupos de poder económico y de intereses políticos en la trastienda. En la
cúpula, los empresarios y gerentes; en las redacciones los periodistas, perso-
nas asalariadas que tenemos bien poco que decir en la cultura o los valores
propios del medio en que trabajamos. Bastante con encontrar trabajo hoy en
día. Un trabajo mal pagado en general, sin horarios y sin seguridad.
Cuando se habla de Medios de Comunicación hay que pensar en gerentes,

directores de publicidad, mercadotécnicos... Ellos son los que deciden la
línea editorial, generalmente basada en el apoyo económico de los grandes
grupos financieros o comerciales que son capaces de gastar millones en
campañas publicitarias. También son los que nos inundan con vídeos, coleccio-
nables, ajedreces y demás productos que nos llevamos a casa cada domingo y
al final no sabemos qué hacer con ellos.
En las redacciones, en la mesa de montaje, en la televisión, en el estudio
de grabación de una emisora, se encuentran los periodistas asalariados, como
yo, que intentan, en la medida de lo posible y según la ideología de cada uno,
informar lo menos subjetivamente que podemos con el objetivo de crear una
opinión pública más o menos informada, y por tanto, formada y con capaci-
dad de reflexión.
Valga este preámbulo para explicar mi tesis sobre la imagen que de la
mujer se ofrece en los Medios de Comunicación. Haciendo un recuento,
verán que en los Medios aparece la suma de la ideología y de los valores de
la empresa, que es la propietaria, más los intereses económicos de la misma,
gestionados por el gerente, más las geniales ideas del experto en márketing y
publicidad, un total que da por resultado que existen en el mercado determi-
nados productos que hay que vender a determinados sectores femeninos. Y es
el medio el intermediario para transmitir a las lectoras, a las oyentes, a las
zapeadoras de televisión, la imperiosa necesidad de comprar esos productos.
Por tanto, no hay una sola mujer ni una comunicación dirigida a esa mujer.
Hay muchas mujeres, tantas como público objetivo, o target, para determina-
da campaña de publicidad. Se busca el target o público objetivo y se diseña el
anuncio o el publirreportaje. Esto es peor para el ciudadano medio, ya que un
publirreportaje es una información encubierta, pagada, pero que el lector
contempla como si se tratara de un informe periodístico, una entrevista. No se
distingue en nada del género periodístico y puede hacer creer que aquello que
se escribe no tiene una intención publicitaria real. En radio también se hace
mucho. Por tanto, hay que saber que en un mismo medio pueden coincidir
sesudos artículos sobre los peligros de una nutrición mal entendida, consulta-
das las más prestigiosas fuentes científicas y al volver la página puede apare-
cer un amplio reportaje a todo color con modelos anoréxicas y con aspecto de
recién apaleadas. En estos momentos veo que aparece una moda de mujeres
con ojeras pronunciadas, como enfermizas, delgadas hasta el paroxismo. La
viva imagen de la depauperación.
¿Qué percibe una joven lectora, preocupada por sus michelines, aunque
éstos sean inexistentes? Si las revistas le dicen que la moda es estar plan-
chada, si esa idea se ofrece bien maquetada, en papel couché, con un
reportaje gráfico de calidad, está claro que el mensaje vale más que las mil
palabras del anterior trabajo periodístico. Hace poco yo leía un reportaje de
Rosa Montero, en El País, en el que ella reivindicaba la menopausia como
algo natural, que si no te has muerto, has de pasar. Yo también reivindico la
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia y bulimia) \ 37
menopausia natural. Rosa Montero se manifestaba contra los parches, con-

tra los tratamientos a base de hormonas. Coincido con ella y creo que hay
que aceptar el paso del tiempo. Pero más adelante aparece un reportaje con
maravillosas actrices extranjeras, y también españolas, operadas, con la piel
estirada hasta transformar el rostro en una mueca y pretendiendo vestir
como jóvenes quinceañeras. Absolutamente ridículo. ¿Creen ustedes que
antes de hacer coincidir ambos temas en una misma publicación se plantea
en la redacción un debate deontológico? Pues lamentablemente he de decir
que no. Normalmente el periodista está escribiendo por su lado sin saber
qué se traen entre manos en Gerencia o Publicidad. Puede que al día
siguiente te encuentres que en tu página denunciando la anorexia aparezca
un anuncio sobre cómo estar delgada a base ingerir únicamente un determi-
nado preparado parafarmacéutico.
Los medios de comunicación, por tanto, nos ofrecen imágenes de mujeres
ejecutivas y libres si se trata de publicitar ordenadores portátiles, teléfonos
móviles o carísimos perfumes; siempre y cuando la mujer tipo a la que
dirigen el anuncio se encuentra en las listas de aquellas que han conseguido
un empleo bien remunerado y prestigioso y, por tanto, capaces de pagar los
precios del producto.
La mujer aparecerá obesa y en batín si se desea que consuma productos de
limpieza o cebe a los retoños con bollycaos, y hay hueco para las embaraza-
das, las ancianas con dentadura postiza poco estable, universitarias que sólo
utilizan vaqueros de marca o esperanzadas novias preocupadas por la lista de
boda. Yo creo que hay que estar muy atento, porque la publicidad lo invade
todo. Pero no la publicidad legal, clara y directa, sino la publicidad subliminal.
Las series de televisión están plagadas de productos entre el atrezzo y el
decorado. Productos lácteos, alcohólicos y de limpieza forman el ambiente de
las series de mayor audiencia. Hay publicaciones donde hasta el más neutro
de los reportajes esconde publicidad encubierta de hoteles, compañías aéreas
y moda. En un reciente ejemplar del HOLA, la revista más difundida después
del Pronto, aparece un reportaje de Isabel Preysler en Egipto, acompañada
por su marido e hijos que es, claramente, un publireportaje sobre la seguridad
en ese país, con el fin de atraer un turismo de élite o de clases medias,
actualmente retraído por recientes sucesos. Si «ella» ha ido a Egipto, ¿por qué
no todo el mundo? Lo que no aparece en las fotos es el amplio dispositivo de
seguridad puesto por el Gobierno egipcio en torno a la familia Preysler.
Normalmente, los protagonistas de estos reportajes, que parecen informa-
tivos, pero que no lo son, son todos delgados, ricos, sanos... Hace unas
semanas, un medio de comunicación valoraba que el riquísimo señor Botín,
dueño del Banco de Santander, le da tanta importancia al trabajo y a su vida
profesional que puede pasar varios días consumiendo sólo una lata de sardi-
nas. O sea, que el señor que tiene posibilidad de comprar en el mejor super-
mercado los más exquisitos manjares, se alimenta sólo de sardinas... La
publicidad pone a veces en peligro la autonomía personal, porque el público
13 8 La visión de los profesionales y usuarias
común cae en sus lazos sin darse cuenta, ya que el límite de la publicidad y la
información es cada vez más difuso.
Simultáneamente, las mujeres periodistas intentamos intercalar ciertas dosis
de cordura en nuestros textos, solemos valorar cuando una mujer consigue ser
directora o alcanza una meta laboral, pero también estamos muy preocupadas
por aquellas mujeres que en otros mundos no son siquiera carne de publici-
dad, no interesan porque no pueden comprar nada. Sabemos que el Sur
también existe, aquí al lado, en los barrios marginales de nuestras prósperas
ciudades europeas, donde la mujer, quizás, no ha tenido la oportunidad de
formarse para ser libre. También nos acordamos de las mujeres de Argel, que
no está tan lejos, o en las mujeres de los países del mapa de la intransigencia,
donde les está vedado mostrar el rostro.
Y ¿qué puede hacer un familiar, un padre, una madre, una pareja que se
encuentre con la sospecha de que alguien de su entorno cercano presenta un
trastorno de alimentación?, pues, como decía Birgita, intentar hablar con él,
hablar de algo que no tenga nada que ver en principio con esa alimentación,
y encaminarlo hacia un profesional que se encargue de su seguimiento. Os leo
en treinta segundos una experiencia que fue publicada, recientemente, y que
puede ser bastante significativa de cómo ellas viven su trastorno. «Es una
paciente de quince años, mujer con un año de evolución y presenta una
anorexia nerviosa de tipo restrictivo. En su primera entrada en la consulta
habla de que: no sé muy bien por qué he venido aquí, en realidad mis padres
dicen que no como mucho, pero yo creo que es suficiente, ellos exageran, me
da miedo engordar, toda la vida he sido una niña gordita, hace un año decidí
quitarme el chocolate, los dulces y esas cosas, pero tampoco hay que exage-
rar, me he puesto a dieta otras veces y no creo que haya nada malo en eso, en
realidad no dejo de comer, como ellos dicen, como de otra manera. Interviene
su madre y nos explica que desde hace tres meses empezó a alarmarse, al
principio pensaba que era la edad, las compañías, pero ahora nos preocupa,
ha perdido peso, ella no lo quiere reconocer, dice que hace todas las comidas
pero yo sé que no, su carácter ha cambiado, no tolera que le insistamos en la
comida, se ha vuelto arisca, se enfada por nada, la relación no es buena ni
siquiera con su hermana, nosotros queremos ayudarle. Después de diez, quince,
veinte minutos que a veces se pueden prolongar durante sesiones la paciente
parece dispuesta a seguir la conversación y se relaja y nos cuenta: en realidad
yo pesaba sólo cincuenta kilos, pero los compañeros se metían conmigo, tengo
la nariz grande, eso no me gusta, empezó a molestarme, como soy muy tímida
y me cuesta bastante hacer amigos, el que se metan conmigo no me ayuda
mucho, en casa tampoco va mucho mejor, vivo con mi madre y mi hermana,
mis padres se separaron hace cinco años, su relación nunca había sido buena
pero, últimamente, mi hermana y yo lo acusábamos bastante, todo eso hizo que
empezara a sentirme mal conmigo misma, ahora me siento bien aunque los
demás no opinen lo mismo e insistan en traerme aquí, creen que necesito ayuda,
yo no. Su peso actual era de treinta y ocho kilos». Gracias.
COLOQUIO
Al inicio del coloquio, por parte de la moderadora se hicieron algunas

precisiones de carácter general. La primera, parte del hecho de que, en el
Seminario, cuando nos decidimos por este tema sabíamos que era una cues-
tión compleja, debido a que exige un planteamiento de salud con posiciones,
como mínimo, criticas, como mínimo y como máximo. Muchas de las muje-
res que estamos en el Seminario somos mujeres que hemos trabajado en salud
desde patrones feministas o desde el movimiento de mujeres y éste es un
tema en el que desde el feminismo no ha habido aún una reflexión sobre él de
una manera tan ordenada como puede haber sobre otros temas de salud. Pero
hemos hecho esta apuesta porque pensábamos que era una forma de romper
una lanza, para intentar que desde perspectivas feministas se hiciese un
esfuerzo multidisciplinar de valorar, analizar e intentar saber qué esta pasan-
do con la anorexia. Y ante esta pregunta de ¿y por qué mujeres?, sabiendo que
cualquier otro tema estrella hubiese sido más redondo a nivel de conclusiones
y de fundamentación..., hemos preferido éste para alertar, sobre todo a las
mujeres y a las trabajadoras de la salud, de que es necesario intentar y hacer
esa reflexión y empezar a trabajar con protocolos diferentes.
Por parte de la ponente Birgita se recomienda el libro La psicología del
género, de Ester Barbera. Es un análisis hasta hoy de dónde está el conoci-
miento de la masculinidad y la feminidad actualmente y cómo abordar la
psicología de la mujer. Solamente reflexiona sobre qué pasa cuando las
mujeres dejan de odiar a sus cuerpos. Es una recopilación de Estados Unidos
de mujeres que están muy gordas. Opina que antropológicamente es un libro,
por lo menos, interesante. Es de la editorial Ariel.
Por parte del público se hace una intervención sobre la pregunta de por
qué este problema es un problema de mujer. Se establece la hipótesis de que
es un problema de conflicto de mujer, en cuanto que surge en una edad de
adolescencia, de la niña que tiene que pasar a ser mujer y ahí hay un conflic-
to, porque con quien más se identifica esta niña es con la madre. Pero la niña
tiene que crecer, no se puede detener el crecimiento por lo que, ante la
necesidad de respuestas o adecuaciones a la realidad, deja de comer. A lo

mejor, lo que la niña quiere ser no coincide con lo que de alguna manera tiene
en casa y surge unido, también, a conflictos matrimoniales, muchas veces la
niña anoréxica coincide con conflictos encubiertos o no encubiertos de pareja
de padres. Ve una sumisión en su madre que rechaza, no quiere ser como su
madre o bien hay otro punto de su madre que no le encaja al 100% y surge un
conflicto emocional de esa niña, de esa niña que no quiere crecer y que cada
vez maduran más pronto pues lo que antes surgía a los dieciocho años ahora
surge a los trece.
Se interviene por parte de una estudiante de Trabajo Social que pregunta a
Pilar San Pío si podría explicar si hay unidades de anorexia y bulimia en los
hospitales de Alicante, qué tipo de profesionales los componen y si en ellos se
tiene en cuenta la figura del trabajador social. La ponente cree que se trabaja
con endocrinos en combinación con psiquiatría, desde luego no con trabaja-
dores sociales. Ahora se ha formado en el Hospital de San Juan un equipo
especializado en anorexia y bulimia con psiquiatras, psicólogos, médicos de
todas las especialidades, pero a los trabajadores sociales les dijeron que no
hacia falta que interviniesen, que si en algún caso concreto veían su necesi-
dad ya les avisarían, pero no les han citado dentro del equipo. Eso es lo que
se sabe hasta ahora.
Otra de las intervenciones se produce por parte de una enfermera de un
centro de salud en el que fomenta una asociación y un grupo de ayuda mutua
de las mujeres climatéricas, relata su experiencia, los temores a conocerse y
la dificultad de hacer el grupo grande ya que empezaron unas veinte y
acabaron ocho. Pregunta a la ponente Pilar San Pío cómo podría incentivar la
participación. Después de felicitarla por esa iniciativa de trabajo preventivo y
comunitario que se define como muy interesante, la ponente piensa que lo
primero es que tiene que ser algo voluntario y motivado, que la gente vea la
necesidad, entonces, a partir de que vean dicha necesidad y lo que les ofrece
el grupo, a lo mejor hay que trabajar más despacio y trabajar poco a poco y
que ellas vean resultados pequeños, pero tampoco hay claves.
Aunque el coloquio fue algo breve debido a la extensión de la exposi-
ción, la moderadora agradeció la participación a los ponentes y público
asistente por haber contribuido a transmitir distintos aspectos de una misma
realidad, aun siendo conscientes de las deficiencias o la falta de enmarque
perfecto de este tema. Asimismo, subrayó que tenía la percepción de que
entre todos se había aprovechado la oportunidad de favorecer activamente
el debate y el análisis de la situación. Insistió en que es necesario aportar
estrategias antes de que se encuentren totalmente sistematizadas desde el
punto de vista exclusivo de la medicina. Es imprescindible que el abordaje
sea plenamente interdisciplinar y en él esté también presente la visión
feminista.
CUARTA PARTE
Coordinan J. Sevilla y M. D. Romero

Presentación y Moderación: JULIA SEVILLA
Adjunta al Síndic de Greuges de la Comunitat Valenciana
Departamento de Estudios Jurídicos del Estado
Para desarrollar esta sesión van a dirigirnos la palabra Marina Subirats y

Marc Carrillo. Presentarlos ante ustedes es para mí un cometido grato y
satisfactorio, tanto por su probada valía profesional de la que van a disfrutar
escuchándoles, como por la posibilidad de reencontrarme con personas con
las que mantengo una relación personal en la que existe admiración y afecto.
Como es preceptivo voy a enmarcar su presencia con algunas notas, para
no restarles mucho tiempo, de su biografía. Ambos son de Barcelona, Marc
Carrillo, que va a hablar en primer lugar, es Catedrático de Derecho Constitu-
cional en la Universidad Pompeu Fabra, tarea que compagina con diversas
actividades entre las que podemos destacar ser miembro de la Comisión
Jurídica Asesora de la Generalitat de Cataluña, del Consejo de Investigación
de la Comunicación de la misma Institución y asesor del Colegio de Periodis-
tas de Cataluña. Además de ser autor de numerosas publicaciones científicas,
es escritor de artículos de opinión en diferentes medios de comunicación.
Marina Subirats, Catedrática de Sociología de la Universidad Autónoma
de Barcelona, desde siempre ha introducido la perspectiva de género en todas
sus investigaciones y trabajos. Ha sido Directora del Instituto de la Mujer
estatal desde 1993 a 1996. Durante la época de su dirección se acometieron
actuaciones importantes como la realización del Libro Blanco de Estudios de
las Mujeres para que emergieran las investigaciones y los trabajos que las
mujeres realizamos, ya que alguno de los problemas más importantes que
tenemos es hacerlos visibles también en nuestro quehacer científico, que a las
mujeres se nos reconozca y que tengamos la posibilidad de que nos juzguen
porque nos ven, porque nos conocen, y para ello necesitamos romper el
ocultamiento que siglos de cultura patrialcal han producido.
Precisamente muy relacionado con el ocultamiento o la visibilidad de las
mujeres es el tema del que se va a hablar.
144 Perspectiva jurídica y sociológica
Hoy vamos a hablar de los derechos de las mujeres a su imagen desde

las dos perspectivas, una es la sociológica y otra la jurídica. Ambas tienen
su razón de ser en este Seminario, inspirado en el reconocimiento de las
mujeres como sujetos constitucionales de derechos, empresa en la que nos
hemos implicado el «Seminario sobre los derechos de las mujeres», ya que
una vez aprobada la Constitución de 1978 las personas somos ciudadanas y,
por lo tanto, tenemos derechos, que es algo muy distinto a tener regulacio-
nes jurídicas sobre aspectos relacionados con nuestra vida. Ello quiere
decir, por ejemplo, que no porque exista una reglamento de seguridad e
higiene en el trabajo que tiene en cuenta nuestra fisonomía, o porque exis-
tan otros aspectos relacionados con el cuerpo de la mujer, ya es suficiente
para encuadrar jurídicamente la dignidad de la mujer, sino que tenemos
como ciudadanas derecho a tener un ambiente adecuado, una imagen, a
tener una salud, a tener una educación personalizada, en una palabra, a que
se tengan en cuenta nuestras circunstancias como personas sexuadas, o sea,
como mujeres, y que ello se produzca en relación con unos derechos que
como ciudadanía nos corresponden.
La imagen, la forma de presentarse una persona es también un lenguaje, es
una forma de transmitir y de identificarse. Por lo mismo, en esa forma de
comunicar, cada persona tiene derecho a poder expresarse. Igual que tenemos
derecho a la libertad de expresión que todos reconocemos y nos parece algo
intrínseco a la naturaleza humana, también tenemos derecho a expresarnos
libremente con nuestro cuerpo y nuestro vestido, o sea, con nuestra imagen
corporal, y por lo tanto sobre este derecho que parece mucho más sutil, que
tiene también unos márgenes mucho menos precisos, cuya regulación es más
novedosa, que es más difícil, puesto que es más sutil también la forma de
influir en él, tiene una importancia manifiesta el que podamos reflexionar
acerca de su contenido.
Y en este derecho, que nos afecta directamente, podemos aproximarnos,
por una parte como usuarias, como personas que tienen derecho a esa libertad
de comportarse y de poder expresarse con su persona, con su cuerpo y, por
otra parte también, para que reconozcamos cómo podemos, qué derechos
tenemos y cómo los podemos exigir, porque fundamentalmente la ciudadanía
reside en eso, en la capacidad de poder defender y poder exigir el cumpli-
miento de esos derechos. Los derechos se poseen por el hecho de ser persona,
pero en todas las etapas del desarrollo de la humanidad, medidas por el
avance en sus garantías, los derechos se han exigido frente a los poderes
públicos, frente al Estado, cuya única finalidad es esa, el reconocimiento de
los derechos y la garantía de su igualdad. Nada más, porque lo importante es
lo que tienen que decir estos dos profesores que nos acompañan y, en primer
lugar, el Profesor Marc Carrillo tiene la palabra para hablarnos del marco
jurídico.
EL DERECHO DE LAS MUJERES A SU IMAGEN:
PERSPECTIVA JURÍDICA
Marc Carrillo
Departamento de Derecho Constitucional
Universidad Pompeu Fabra
Muchas gracias a la organización, al Seminario por la invitación que

gentilmente me ha trasmitido para expresarme aquí. Es la primera oportuni-
dad que tengo de hacerlo en la ciudad de Alicante, por lo tanto, sin ningún
tipo de retórica por mi parte, es una satisfacción.
Yo quiero, mejor dicho, se me ha encargado abordar el derecho a la
imagen desde la perspectiva jurídica, que quizás no es la perspectiva desde un
punto de vista del análisis del problema más sugerente de forma aparente,
pero sin duda tiene una importancia decisiva para el respeto a un derecho
fundamental de la personalidad que afecta de igual manera a mujeres y a
hombres.
El derecho a la propia imagen reconocido por la Constitución española, si
lo analizamos desde la perspectiva jurídica podemos constatar que una de las
realidades que le afecta mayormente es que en los conflictos jurídicos que se
producen ante los tribunales por lesión de este derecho, en general, la prota-
gonista es la mujer, en función de la profesión que realiza, en función de la
actividad que desarrolla; no digo que los hombres queden al margen de los
procesos judiciales al respecto, pero estoy haciendo una sencilla estadística,
constatamos que aquí la mujer es protagonista y normalmente víctima de una
utilización de su derecho a la propia imagen de forma notoria.
Hay que tener en cuenta que hablar de este derecho significa hacerlo en el
marco de una sociedad en la que la imagen forma parte de un proceso de
mercantilización, un proceso en que la apariencia física es objeto de comer-
cio, es objeto de transacción económica, es objeto, en definitiva, de lo que los
J 46 Perspectiva jurídica y sociológica
americanos han dado en llamar el mercado de la imagen, el mercado de las

ideas.
En este ámbito del mercado de las ideas y del mercado de la imagen, la
publicidad es un instrumento de gran relevancia en la medida en que sirve
para poner sobre el mercado determinados productos en los cuales a veces
la imagen física del hombre o la mujer ayuda a que el producto, algo que
quiere darse a conocer, pueda ser literalmente vendido en mejores condi-
ciones.
En este sentido hay que tener en cuenta una evidente interrelación, una
evidente comunicación entre el derecho a la propia imagen como un derecho
de la personalidad del individuo, con el derecho a la intimidad. Derecho a la
intimidad, derecho a la propia imagen e incluso al honor, a la reputación
social, son derechos de la personalidad que la Constitución reconoce como
derechos fundamentales, y de lo que se trata aquí es de verificar qué diferen-
cia a unos de otros.
Es importante tener en cuenta que cuando se habla del derecho a la propia
imagen se está hablando de algo muy específico en términos jurídicos, se está
hablando del derecho de una persona, hombre o mujer, de forma absoluta-
mente indiscriminada, por tanto, igualitaria, a impedir, si cabe, cualquier
reproducción física de su imagen. Y si cabe también, cuando la discusión,
cuando la intromisión se ha producido, el derecho a la propia imagen signifi-
ca -segundo aspecto- el derecho a controlar el flujo de información que sobre
la imagen de una persona se está produciendo. Por tanto, es importante tener
en cuenta esto, porque a veces en el lenguaje más coloquial se dice «esta
persona tiene buena imagen», como algo sinónimo de que cae bien, de que es
agradable, de que es simpática o que tiene buen crédito social, eso no es
derecho a la propia imagen, eso es, si quieren, derecho al honor, derecho a la
reputación. Por tanto, es importante distinguir este aspecto desde una pers-
pectiva estrictamente coloquial, pues se confunden y, jurídicamente, nada,
nada tienen que ver.
En mi exposición yo quisiera abordar de forma muy sintética los siguien-
tes aspectos, hecha esta introducción. En primer lugar, hacer alguna referen-
cia a este derecho fundamental en un Estado que no es cualquiera, sino que es
un Estado democrático. En segundo lugar, analizar en qué medida la dignidad
de la persona es el fundamento del respeto a su propia imagen, y el respeto a
otros derechos fundamentales. En tercer lugar, analizaré grosso modo los
elementos más característicos del derecho a la propia imagen, referido, reite-
ro, de forma indiscriminada a hombres y mujeres. En cuarto lugar, las excep-
ciones que la legislación establece para los supuestos de intromisión ilegítima
en el derecho a la propia imagen, es decir, cuáles son los supuestos en los
cuales no se produce una violación del derecho a la propia imagen, que son
de gran interés. Y finalmente, haré algunas consideraciones sobre los instru-
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexiay bulimia) \ 47
mentos de protección, los instrumentos jurídicos de protección de este dere-

cho fundamental.
Derecho a la propia imagen y Estado democrático
En primer lugar han de tener en cuenta que éste es un derecho reconocido

en las constituciones democráticas de forma muy reciente. Es un derecho que
aparece en el constitucionalismo democrático posterior a la segunda posgue-
rra mundial, con anterioridad éste y otros derechos de la personalidad no eran
reconocidos como tales, de hecho es un derecho fundamental de creación
reciente, por tanto, su protección ante los tribunales todavía podemos afirmar
que está en un nivel, no primario, pero no tiene la rueda que pueden tener
otros derechos fundamentales como los derechos de libertad, el derecho a la
tutela judicial, el derecho a asociarse, la libertad religiosa, etc. Es un derecho
de nueva creación y, por tanto, requiere todavía de una amplia práctica, de
una amplia jurisprudencia para delimitar su contenido y para proteger todas
las diversas manifestaciones que una sociedad donde la tecnología está muy
avanzada, y donde la imagen puede ser literalmente vulnerada sin dificultad,
puedan configurarse instrumentos jurídicos para su protección.
En todo caso este derecho es un correlato, es una consecuencia de otro
derecho que sí es mucho más antiguo que el derecho a la intimidad, aquello
que los americanos denominaban el derecho a no ser molestado. El derecho a
no ser molestado, entre otros aspectos, significa que la persona ha de tener
capacidad de dominio, capacidad de autodeterminación sobre la presencia
social de su imagen física, es decir, la persona como consecuencia de su
derecho fundamental debe y puede tener instrumentos de control sobre aque-
llo que forma parte de su personalidad, entre otros aspectos la imagen física.
Ha de gozar, reitero, de libre disponibilidad, libre disponibilidad que cierta-
mente no es absoluta, sino que si algún elemento la puede condicionar, puede
condicionar su libertad, es el propio contexto social.
Los derechos fundamentales en un Estado democrático no son derechos
absolutos. Que una persona: una mujer, un hombre, reivindique el derecho a
la propia imagen no significa que lo pueda hacer en cualquier momento, en
cualquier circunstancia y bajo ninguna condición. Eso sería plantear un dere-
cho de concepto que hoy no tiene cabida en un Estado democrático. En los
estados democráticos los derechos fundamentales están íntimamente relacio-
nados y donde acaba uno empieza otro.
Ciertamente que el derecho a la propia imagen, como el derecho a la
intimidad, permite a su titular, hombre o mujer, ejercer pleno dominio sobre
el mismo; ahora bien, hay un contexto social que ha de tenerse en cuenta.
Este contexto social está integrado, entre otros aspectos, por las normas de
cultura asumidas objetivamente por la sociedad, y en razón de ello, lo que en
el pasado podía considerarse como algo lesivo, como algo burlesco, como
algo negativo para la imagen de una mujer, hoy no es así. Quien dice esto
respecto de la imagen, lo puede decir respecto de la intimidad, del honor, o de
la reputación social.
Les explicaré una pequeña anécdota que me afecta como estudiante de
derecho de los años 70 y que a las estudiantes de derecho que estén aquí
presentes, afortunadamente para ellas y para el conjunto de la sociedad espa-
ñola, no les afecta. Me refiero a lo que en los años 70 el Código Penal definía
como los delitos contra la honestidad, en función de ello se castigaba con
penas de privación de libertad el adulterio y el amancebamiento, en definitiva
la consecuencia de la llamada infidelidad en la pareja matrimonial, hasta el
punto de que los criterios jurisdiprudenciales al respecto, es decir, la aplica-
ción de este tipo penal comportaba un criterio distinto si quien era infiel era el
hombre, o si quien era infiel era la mujer. El tratamiento era claramente
favorable al hombre. Esto afortunadamente forma parte del pasado, porque el
Estado objetivamente nada tiene que decir de la vida privada de las personas,
sobre estos y otros aspectos, la infidelidad o lo que sea, pues alguien legítima-
mente puede considerar que es un atentado terrible contra su reputación y su
honor, mujer u hombre, y alguien puede considerar legítimamente que es algo
creativo para la vida de la pareja. Vaya usted a saber. En definitiva forma
parte de la vida privada de las personas.
La imagen también es una dimensión especifica de la vida privada de las
personas, que no obstante el contexto social determina, condiciona, etc.
La dignidad como fundamento
Todo lo que estamos diciendo, el reconocimiento de este derecho funda-

mental, no es fruto del paternalismo del poder público, del paternalismo de
Estado hacia la persona, sino que el Estado democrático reconoce este
derecho y lo protege con el máximo nivel jurídico, como veremos posterior-
mente, hasta el punto que es posible elevar un recurso de amparo ante el
Tribunal Constitucional. El Estado lo reconoce en función de un conjunto
de valores que la Constitución contempla, entre ellos uno de los valores
básicos, como es la dignidad de la persona, es decir, la dignidad de la
persona es el fundamento de todos los derechos fundamentales. Los dere-
chos fundamentales de la personalidad no pueden ser abordados exclusiva-
mente basándose en la dignidad, no pueden ser abordados ni analizados
exclusivamente desde la perspectiva legitima, pero limitada del individuo.
El derecho a la propia imagen ha de ser entendido desde una duplicidad,
desde un doble aspecto, por un lado el derecho a la autodeterminación
personal del individuo y al mismo tiempo el contexto social en el cual se
mueve. El contexto social no puede ser obviado, lo cual no significa que sea
el contexto social el que determine, el que decida qué entiende uno por su
propia intimidad o por su propia imagen.
Por tanto, no es bueno, es jurídicamente incorrecto y ante un tribunal
probablemente no tendría éxito un planteamiento de este derecho fundamen-
tal basado en criterios irreductibles, es decir, que la imagen es la que yo
defino y paso completamente, dejo de lado lo que la sociedad colectivamente
ha configurado. Obviamente el individuo, la persona no puede vivir al mar-
gen del contexto en el cual se desarrolla, lo cual no quiere decir, reitero, que
éste pueda definir íntegramente sus derechos.
¿Qué es lo que nos permite ubicarnos en este derecho fundamental? ¿Qué

es lo que nos permite definirlo con criterios, más o menos definidos?
Reitero que, desde un punto de vista conceptual, el derecho a la propia

imagen es la posibilidad, la facultad, la disponibilidad que tiene una persona
para impedir la difusión de su imagen física. De su imagen física a través de
cualquier medio técnico que la haga reconocible. Lo cual significa que forma
parte del derecho a la imagen, no solamente aquella en que pueda aparecer en
una fotografía en un medio de comunicación escrito, en una imagen de video,
de televisión, en una fotografía incluida en fax, sino también la caricatura que
permita reconocer a una persona en un medio de comunicación, en una viñeta
habitual en un medio de comunicación escrito. Por lo tanto esto forma parte
de la idea del derecho a la propia imagen.
Les situaré con un ejemplo, una de las sentencias más significativas del
Tribunal Constitucional Español del año 1987 estimó el amparo pedido por
un medio de comunicación que criticaba a través de una viñeta la política
urbanística del alcalde de Soria, eso también iba acompañado de artículos de
fondo, que comentaban, que criticaban de forma más o menos irónica pero la
mayor ironía aparecía en la viñeta. En la viñeta aparecía una imagen en clave
de humor del alcalde de la citada ciudad. El alcalde consideró que esto era
una injuria hacia él, además de invadir derechos a la personalidad, como el
derecho a la propia imagen. El Tribunal Constitucional, con buen criterio,
consideró que efectivamente la imagen estaba incluida aquí porque la persona
era reconocible en aquella caricatura. No obstante la consecuencia del con-
flicto del derecho a la información, libertad de expresión por un lado y por
otro derecho a la propia imagen, daba como consecuencia una prevalencia del
primero.
No quería abordar el análisis de este conflicto ahora, pero si quería poner
de relieve que la caricatura también es expresión de este derecho que estamos
analizando.
Así mismo, para intentar delimitar el concepto es importante que, como
decía con anterioridad, se diferencie claramente lo que es intimidad de lo que
I 5O Perspectiva jurídica y sociológica
es propia imagen. Ambos son derechos de la personalidad, pero la intimidad

viene definida básicamente por aquel núcleo de la vida privada que es
irreductible a los demás si no es bajo su propio consentimiento. Mientras que
derecho a la propia imagen es lo que acabo de decir.
El Tribunal Constitucional ha tenido mucho cuidado en delimitar ambos
derechos, porque en algunas ocasiones los tribunales ordinarios, e incluso el
propio Tribunal Supremo, no han sabido definir la diferencia y normalmente
los han mezclado, lo cual desde un punto de vista jurídico es erróneo. Y esto
no es pura técnica jurídica, tiene una especial consecuencia social.
Les citaré un ejemplo muy conocido, muy popular, negativamente popular
para la condición social de la mujer, porque pone de relieve lo que se decía al
principio, que en algunas ocasiones, mejor dicho en la gran mayoría de
ocasiones, las sentencias de tribunales que son conocidas en el ámbito de este
derecho fundamental las tienen como protagonistas, pero en un sentido que
seguramente, estoy convencido, no es el más representativo del conjunto de
la sociedad española, de las mujeres españolas. Se trata de una sentencia de
un juzgado de 1 .a instancia de Barcelona en 1990 que fue objeto de un recurso
posterior, en la que la protagonista cuyo oficio soy incapaz de definir pero
que en todo caso es una de las habituales de las llamadas revistas del corazón
o del hígado o como ustedes quieran definir, responde al nombre, os lo digo
porque ya es sentencia firme y, por tanto, no invado ninguna intimidad, es
sentencia pública y responde al nombre de Marta Chavarri. Eran unas foto-
grafías obtenidas en una discoteca, en la fotografía captaba de forma directa y
con ánimo de difundir algo que podía ser atendible por un conjunto o un
sector de la sociedad española que lee habitualmente estas revistas, pues la
fotografía como seguramente recordarán captaba el pubis de esta persona. La
sentencia en primera instancia dice que esta fotografía invadía el derecho a la
intimidad de esta persona. Jurídicamente esto no es asumible, es falso, ¿por
qué?, porque la fotografía está obtenida en un lugar público, una discoteca, la
intimidad difícilmente puede ser definida, o puede ser reivindicada, en un
ámbito, en un lugar de carácter público; podríamos establecer diferencias, pero
esto desde luego no sirve para explicar el derecho a la intimidad. Sí que sirve
para explicar el derecho a la propia imagen, es decir, el derecho de esta persona
a impedir la difusión de su imagen física a través de una fotografía.
Cosa distinta es el problema que aquí se plantea y muy a menudo se
plantea en casos jurídicos, como el que acabo de citar, cuando las protagonis-
tas son personas, son mujeres que son habituales de este tipo de revistas, lo
diré con toda claridad, comercian con su intimidad, comercian con su ima-
gen, y cuando la prestación económica no es suficiente entonces reivindican
el derecho de la personalidad.
Pero bien, sirva este ejemplo para delimitar lo que es una cosa y lo que no
es otra. Lo cual no quiere decir que muchas veces la invasión de un derecho
conlleva la invasión del siguiente, es decir, que intimidad e imagen estén a

veces íntimamente o radicalmente vinculadas.
Este derecho fundamental tiene carácter esencial en la Constitución Espa-
ñola, con lo cual significa que permite ser invocado ante cualquier poder
público por parte de cualquier persona física, es decir, por parte de cualquier
persona individualmente considerada. No puede ser invocado como tal por
parte de una persona jurídica, una sociedad, una entidad colectiva. Una enti-
dad colectiva puede reivindicar un determinado aspecto de su imagen en
tanto que imagen comercial, pero jurídicamente ya no es derecho a la propia
imagen sino que jurídicamente se llama derecho de patente o derecho de
marca, lo cual es otro aspecto que nada tiene que ver con lo que estamos
hablando.
Es importante tener en cuenta así mismo que, a la hora de definir la
naturaleza de este derecho, la imagen muchas veces está relacionada con algo
que en el ámbito jurídico tiene gran relevancia como es el derecho de la
publicidad. La publicidad forma parte hoy de la vida colectiva. La publicidad
es un instrumento para difundir mercancías, para difundir productos, para
difundir en mejores condiciones, depende del criterio de cada uno, un produc-
to en el mercado. Y para eso se utiliza muchas veces la imagen de la persona,
y notoriamente, como saben todas, la imagen de la mujer como instrumento
para, por ejemplo, hacer más visible un producto, como instrumento para
coadyuvar a la organización de un evento, de un congreso, de un seminario,
como instrumento para, en definitiva, hacer más aparente algo que se entien-
de que no lo es. Bien, si esto es asumido con plena voluntad, si esto es
asumido con plena conciencia de la persona implicada, que coadyuva a la
difusión, a la venta del producto, ciertamente la imagen no queda vulnerada,
el consentimiento de la persona anula cualquier intromisión ilegitima, anula
cualquier violación del derecho fundamental. Esto no es así cuando la intro-
misión se produce, es decir, cuando sin consentimiento de la persona la
imagen es difundida.
Aquí hay un amplio catálogo de sentencias en las cuales hombres y
mujeres son protagonistas, mayoritariamente mujeres y entre mujeres que
tienen una condición profesional específica, o no especialmente común, me
refiero a actrices, me refiero a personas de dimensión pública, o personas de
celebridad, que en algunas ocasiones legítimamente han reivindicado, han
invocado este derecho fundamental ante tribunales porque los medios de
comunicación han hecho un uso abusivo del mismo.
Por ejemplo, existe el caso, en sentencia ya firme, por eso lo puedo citar,
sentencia que ya acabó en los tribunales, de una actriz muy conocida, Charo
López, en el que ella se ve implicada en una clara utilización de su imagen
física de forma contraria a su voluntad. Se trata de una revista que difunde el
contenido de los fotogramas de una película en la que ella había sido protago-
nista, película que había sido naturalmente difundida y visionada por el

conjunto de la sociedad, de aquellos que quisieron verla, pero claro era una
película y, por tanto, era una imagen concebida exclusivamente para un fin.
La revista capta los fotogramas de la película y reproduce las fotografías de
determinados fotogramas de la película en varias páginas de esta publicación
de amplia difusión y naturalmente las imágenes son de esta actriz desnuda en
determinadas escenas de la película.
Bien, esto jurídicamente sí que significa una violación del derecho a la
propia imagen. ¿Por qué razón? Porque no existe consentimiento de la perso-
na para que estas imágenes se reproduzcan allí donde ella no había contratado
que fuesen reproducidas. Había contratado que fuesen reproducidas, natural-
mente, en una película, pero no en un medio de comunicación escrito.
Otro caso relativamente parecido, pero a la inversa, donde el consenti-
miento existe pero, sin embargo, se produce una autorización, espuria el
consentimiento, es el siguiente. También es sentencia firme, por lo tanto
también lo puedo citar, es una persona también conocida que responde al
nombre de Ana Obregón. La revista difunde las fotografías y en el intermedio
entre la realización de las fotografías y la publicación, al parecer, y se com-
prueba en juicio, la actriz decide retirar el consentimiento que previamente
había dado para la difusión de las fotografías, cuando las fotografías práctica-
mente, las placas estaban en prensa. ¿Qué problema había aquí? Hay una
renuncia al consentimiento previamente dado, digo bien, pero una renuncia
que se produce de manera extemporánea, se produce fuera de plazo, es decir,
cuando uno renuncia, cuando uno niega el consentimiento que previamente
había dado al medio de comunicación para que su imagen fuese difundida,
eso significa que inmediatamente podrá reivindicar de nuevo el derecho a la
propia imagen. Ahora bien, cuando eso se hace de forma extemporánea, fuera
de plazo y, como se comprueba en juicio, probablemente, ésta es mi opinión,
para negociar en otros términos el precio de la compraventa, porque en
definitiva es una compraventa de la imagen, aquí el tribunal razonablemente
no da la razón a la persona que invade el derecho a la propia imagen, da la
razón al medio de comunicación que se encontraba en una situación de
indefensión.
Todo este conjunto de ejemplos no deja de ser ilustrativo desde la perspec-
tiva jurídica, pero desde la perspectiva social pone de relieve una realidad que
yo estoy convencido de que no es en absoluto la realidad del común de las
mujeres en España y del conjunto de las personas en España, es decir, que la
imagen a veces es utilizada de forma espuria, de manera abusiva sin que la
condición que afecte a la persona y concretamente a la mujer sea la de la
celebridad, la de la actriz, la de la persona muy conocida, la persona que su
imagen vale un determinado precio en el mercado. Ejemplos de ello hay
bastantes, y todavía la jurisprudencia española no se ha pronunciado al res-
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia y bulimia) \ 53
pecto, porque tampoco hay demasiados recursos al respecto. Me refiero a un

buen número, normalmente trabajadoras del ámbito de la alimentación que
trabajan en supermercados, que trabajan en amplios centros de trabajo, en
amplios centros físicos, donde la empresa, el empresario, la corporación
empresarial, invocando el derecho a la libre empresa y a la libre disposición
del empresario sobre la gestión de la empresa, instala en salas, normalmente
de amplia superficie, pero en zonas específicas de estas salas, por ejemplo en
la zona donde los clientes pagan la cuenta, cámaras de televisión de circuito
cerrado con el fin de controlar el ejercicio de la compraventa y la percepción
del precio por parte de la empleada.
Esto, jurídicamente, en España no habría dificultad para considerar que
forma parte del derecho a la libre empresa y, por tanto, está integrado dentro
de la libre disponibilidad del empresario al respecto. Una forma de controlar
un aspecto importante de su negocio. Ahora bien, como ha ocurrido en
España, como ocurre en otros países, especialmente en los Estados Unidos,
cuando las imágenes, cuando el circuito interno de televisión, el circuito
cerrado de televisión, comporta la instalación de cámaras, no únicamente en
estas zonas, en la zona de pago, sino también por ejemplo en los vestuarios,
por ejemplo en zonas de descanso, con el objeto, se dice, de controlar la
actividad y el buen hacer de los empleados, aquí hay aspectos de derechos
fundamentales que objetivamente podríamos afirmar que pueden ser lesiona-
dos a partir de una concepción abusiva del derecho a la libertad de empresa,
es decir, qué significado tiene instalar, por ejemplo en los vestuarios, una
cámara que se dice que se instala con el fin de que allí no se pueda producir
algo que pueda ser lesivo para los intereses de la empresa. Esto incide, a mi
juicio, no únicamente en el derecho a la propia imagen, imagen que es
observada desde la zona de control de la empresa por las personas o emplea-
dos que están contratados para controlar a los otros empleados, sino también
el derecho a la intimidad, también notoriamente el derecho a la intimidad.
El derecho a la propia imagen se ha producido también en el ámbito de la
hostelería, donde trabajadores, en este caso hombres, invocan el derecho a
una determinada configuración física, apariencia física, como su expresión al
derecho de la propia imagen, para trabajar. Es el caso muy conocido que fue
abordado también en una sentencia por el Tribunal Constitucional, el caso de
la barba, del camarero con barba, un señor que trabaja en un restaurante, en
un bar concretamente, atiende a los clientes en la barra, él lleva barba y el
empresario dice que se quite la barba porque esto puede ser lesivo para las
condiciones higiénicas del negocio. Finalmente el empresario obtiene una
sentencia favorable porque en el ámbito de la hostelería hay una ordenanza
laboral que impide que determinados aspectos de la configuración física de la
persona pueden ser ejercidos, invocados como derechos a la propia imagen,
porque pueden generar factor de riesgo para la higiene y sanidad del centro.
15 4 Perspectiva jurídica y sociológica
Éste es un aspecto de relevancia, porque es importante tener en cuenta que

el derecho es a la propia imagen, pero no es el derecho a una determinada
imagen, es decir, no es el derecho a invocar ante los tribunales y ante los
particulares, de manera indiscriminada, una determinada imagen física, puede
ser objeto de límites. Y un límite razonable a criterio del Tribunal Constitu-
cional es el que les acabo de citar.
Otro, es un ejemplo a la inversa, es el caso que también afecta a un
hombre pero que es aplicable, sin ningún tipo de duda, sin ningún tipo de
reserva mental a mujeres. Es el caso del llamado «deshuesador de jamones»,
y también dio lugar a una sentencia del Tribunal Constitucional hace unos
años. Explico el caso que es muy significativo. Una empresa de jamones
decide hacer una exhibición sobre la calidad de sus productos, cosa muy
legítima, es una expresión de la libertad de empresa. Y hace una exhibición
pública. En esa exhibición pública, más que pedirle, le exige a un empleado
que habitualmente realiza su trabajo cortando jamones, y cortar jamones debe
ser una especialidad en determinados aspectos, le dice al trabajador que
realice su trabajo habitual pero no en el centro de trabajo, sino en una
exhibición pública en la que hay fotógrafos, y en la que hay una televisión
autonómica que retransmitirá el acto, que reproducirá el acto como una
noticia entre otras. El trabajador dice que eso no forma parte de su contrato de
trabajo e invoca el derecho a la propia imagen, es decir, el derecho a no ver
reproducida su imagen física en esa exhibición, él no es un exhibicionista, él
es competente cortando jamón, y no quiero simplificar el asunto en absoluto,
él es especialista en este aspecto, pero no tiene por qué exhibirse ante un
determinado sector de público practicando sus habilidades.
El Tribunal Constitucional consideró que desde una perspectiva laboral
esta obligación no formaba parte del contrato de trabajo, y no únicamente era
un problema laboral, sino que el trabajador presta su servicio habitualmente
en unas condiciones determinadas y no en otras, por lo tanto la excepción que
era la exhibición pública en la medida en que le obligaban a exhibirse ante un
determinado auditorio, eso era una intromisión ilegítima en su derecho a la
propia imagen y por tanto estimaba su derecho fundamental.
Hasta aquí, por tanto, algunos ejemplos que yo creo que ayudan a entender
el significado de este derecho fundamental en una sociedad donde la imagen
es objeto de control mercantil.
EL DERECHO DE LAS MUJERES A SU IMAGEN:
PERSPECTIVA SOCIOLÓGICA
Marina Subirats
Departamento de Sociología
Universidad Autónoma de Barcelona
Quiero, lo primero, daros las gracias por haberme invitado, especialmente

porque el tema de la imagen y de los medios de comunicación con relación a
las mujeres hoy me preocupa muchísimo en este momento y desde luego me
apetece el poder hablar, compartir con ustedes opiniones y un poco, también,
la idea de que podemos hacer frente a lo que yo considero casi una dictadura
de los medios de comunicación en relación a nosotras y a nuestra imagen.
Antes de iniciar mi exposición, querría empezar diciendo que yo soy
socióloga y trabajo sobre todo los aspectos de configuración social de la
imagen, de la imagen de las mujeres y de los hombres, en este caso, sobre
todo, de las mujeres. Más allá de los derechos que creemos tener o más allá
de las libertades que se nos conceden o que nos hemos ganado en una
determinada sociedad, hay toda una serie de hechos que no se ven, que en
realidad aparentemente no constituyen obligaciones, ni límites para nadie, y
que, sin embargo, son configuradores de nuestra mentalidad y de nuestra
imagen.
En relación con las mujeres esto es especialmente llamativo; las mujeres
creemos ser mucho más libres que en el pasado y nos hemos liberado efecti-
vamente de algunas cosas importantes como era una serie de imágenes o de
estereotipos a los que teníamos que conformarnos y, si no, recibíamos fuertes
sanciones sociales, como, por ejemplo, la mujer que no se casaba; ser soltera
tenía una connotación muy negativa y pesaba muchísimo sobre una mujer
toda su vida, mientras que hoy una mujer que permanezca soltera en principio
no se ve ni bien ni mal, es decir, es una opción personal igual de respetable
que la que se casa o toma otras opciones. Por lo tanto nos sentimos mucho
156 Conclusiones
más libres; y, sin embargo, la forma a través de la cual se nos está imponiendo
una determinada ética viene hoy sobre todo a partir de cánones estéticos. Pero
cánones estéticos que en definitiva son terriblemente duros con nosotras y
que ejercen también su dictadura.
Evidentemente es difícil perseguirlos porque aparentemente nadie nos los
impone, si los aceptamos es por propia voluntad, pero trataré de mostrarles o
de explicar por qué creo que efectivamente hay algo que sigue limitando
enormemente nuestra libertad y nos sigue complicando muchísimo la vida.
En realidad los aspectos estéticos que están hoy en los medios de comuni-
cación y que configuran nuestra idea de nosotras mismas están en continui-
dad con algo que se ha dado a través de la historia de una forma casi conti-
nuada sobre las mujeres.
Las mujeres son vistas generalmente como excesivamente cercanas a la
naturaleza, los hombres se consideran que son sobre todo mentes pensantes,
y, sin embargo, a las mujeres casi siempre en todas las culturas se las pone en
el otro polo, en lo que está cercano a la naturaleza: para que una civilización
pueda considerarse como tal, tiene que domar a esta naturaleza, tiene que
alejarse de ella, tiene que ponerla bajo control. ¿Por qué? Porque la naturale-
za siempre atemoriza, porque la naturaleza es aquello que se desborda, es
aquello que tiene imprevistos, que no podemos controlar voluntariamente,
que en cierto modo es lo opuesto a lo humano. Los humanos somos naturale-
za, porque si no qué vamos a ser, pero digamos en la configuración ideológi-
ca de la mayoría de las culturas, justamente frente a lo humano que se rescata
de la naturaleza, está lo demasiado natural que son las mujeres.
Y entonces hay todo un trabajo de la sociedad por eliminar este aspecto
natural de las mujeres, que además pasa por lo que se suele llamar la distin-
ción. La distinción tiene también relación con la clase social, el grupo social,
digamos el nivel social, cuanto más alto es un nivel social más distinguido
hay que ser y más alejado, de la naturaleza tienen que ser el aspecto y las
maneras de sus miembros, especialmente de sus mujeres. Por lo tanto, las
mujeres que pertenecen a las castas o grupos altos, a las clases altas, siempre
son aquellas que deben pasar por tratamientos que más las alejan de estos
aspectos naturales. ¿Por qué? Porque además en las naturalezas de las muje-
res siempre se ha visto un problema, siempre se ha visto algo terrorífico, algo
que da miedo, que asusta, que el hombre quiere controlar y que piensa que no
controla. Entonces esto puede estar visto en la forma estrictamente de sexua-
lidad, hay culturas en las cuales aparece como que la sexualidad de la's
mujeres es algo desbordante, es algo que atemoriza a los varones, es algo
insaciable. En otros casos es visto en la forma de pecado, es decir, que el
deseo de las mujeres es algo negativo, es algo pecaminoso, está detrás el
diablo; en fin, tiene muchas versiones, pero hay una continuidad en cuanto a
los efectos y a la manera de leer la naturaleza de las mujeres.
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexiay bulimia) \ 5J
En muchas culturas encontramos todo un trabajo sobre el cuerpo que

consiste precisamente en desfigurar su aspecto natural, y esto es mucho más
fuerte sobre el cuerpo femenino que sobre el cuerpo masculino. Cuando
vemos, por ejemplo, una costumbre tradicional, que por supuesto ya no se
practica pero yo todavía he conocido mujeres que se han sometido a ella, que
es la costumbre china del vendaje de los pies. La costumbre china del vendaje
de los pies es, cuando se lee sobre esto, absolutamente terrorífica, porque
desde los cuatro años a las niñas se les vendaban los pies doblando los dedos
hacia dentro, de modo que crecían las uñas y se iban clavando en la carne;
esto lo hacían las madres y lo hacían llorando, y la criatura llorando y todo el
mundo llorando, pero las madres decían es que, si no, no te vas a casar, no vas
a encontrar quien te quiera, porque una mujer elegante tiene que ser una
mujer que al andar tenga el temblor del sauce llorón. Esta costumbre fue
eliminada en los años 20, fue prohibida, pero todavía quedan algunas mujeres
muy ancianas que tienen unos piececitos como de muñecas y que van con
unos zapatitos de tela y que las ves cómo andan, andan que no pueden andar,
pegan saltitos, porque verdaderamente no tienen unos pies que se puedan
apoyar, entonces eso produce un movimiento tembloroso, que limita muchísi-
mo la libertad de las mujeres; una mujer que no tiene pies adecuados pues
efectivamente no podrá correr, no podrá escaparse, efectivamente la tendre-
mos siempre muy dominada y muy en casa. Claro, esto no se dice así,
teóricamente se persigue la elegancia, los efectos reales son de limitación. Es
una mujer que ha superado la naturaleza, la ha superado tanto que no puede
moverse naturalmente.
Vamos a otro ejemplo. El ejemplo terrible, lo explico y lo repito, porque
creo que tenemos que ser conscientes de ello, de las africanas y de la mutila-
ción. La mutilación genital, que no sólo pasa en algunos casos por la mutila-
ción de los órganos genitales externos, sino lo que se llama la infibulación,
que consiste en una forma de coser por así decir el orificio de entrada de la
vagina y esto luego tiene todo un desarrollo terrible en los embarazos, si se
producen, y en los partos.
Hace menos de un mes, hubo en TV3 un debate sobre si realmente esto
estaba bien o no estaba bien. Y a este debate fueron invitadas mujeres africa-
nas que viven en Cataluña. La versión de las mujeres africanas era estar
absolutamente enfadadas porque alguien se atrevía a discutir algo que sólo les
concernía a ellas y, además, decían algo muy curioso: esto pertenece a nuestra
intimidad y es una cosa de la que nosotras no hablamos; ésta es la segunda
condición: no sólo las mujeres somos sometidas a una tortura sino que enci-
ma no podemos ni hablar de ella, porque es la manera de que estemos
separadas, divididas, cada una con su problema, y da vergüenza hablar de
algo que pertenece a la intimidad, porque como se trata de que tú tienes que
vencer tu propia naturaleza, pues efectivamente es una lucha entre tú y tu
158 Conclusiones
naturaleza. Tu naturaleza que de alguna manera te avergüenza, que tiene algo

de pecaminoso, que tiene algo de excesivo, que se ve demasiado o que invade
demasiado, entonces tú tienes que refrenar tu naturaleza y no puedes hablar
con las demás, con lo cual es muy difícil que se rebelen contra esto porque el
primer paso sería que reconocieran su condición de sometidas, pero como
entre ellas no pueden hablar, efectivamente no se habla y, además, incluso
llegaron a hacerse aplaudir por la audiencia dado que invocaron el derecho a
la intimidad. Bueno y con qué derecho vosotras europeas habláis de nuestra
intimidad y la asamblea estúpidamente, a mi modo de ver, acabo aplaudien-
do, cuando en realidad se trata de algo terrible, terrible, y que se ha infligido
a las mujeres de una manera sistemática aunque por diversos caminos y en
diversas formas.
Si vamos al mundo árabe vemos lo que está pasando en Afganistán con
estas mujeres que no tienen cara y que van absolutamente con una especie de
reja puesta delante de los ojos. Recuerdo que en la Conferencia de Pekín la
delegación española estaba situada delante de la delegación del Yemen, e
impresionadísimas porque las mujeres del Yemen van con una manta encima,
y solamente tienen una especie de rajita pequeña, incluso las gafas las llevan
por encima de la manta, y en algún momento que estaban comiendo algo las
veías que tenían que levantarse el pañuelo y por debajo pasarse lo que
comían; cuando pedían la palabra -normalmente se hace así en Naciones
Unidas levantando el papelito con el cartel del país- claro se baja un poco la
manga, y esto por lo visto para ellas resulta terrible porque podría provocar a
los varones que estuvieran cerca, con lo cual estaban todo el tiempo tirando
de la manga; es decir, una angustia considerable, porque tienen que estar
continuamente pendientes de qué pasa con su cuerpo hasta dónde están
enseñando... y, evidentemente, esconderlo.
Bien, me diréis, bueno, en occidente no, estamos muy lejos de todo esto;
sí estamos lejos, pero no tan lejos. ¿Por qué? Pues porque podemos usar, por
ejemplo, el esquema de Foucault sobre como se ha hecho la represión sobre
el cuerpo. Foucault hablaba mucho, no concretamente de las mujeres y de
nuestros aspectos y de nuestros trajes, pero si de otras cosas como por
ejemplo la represión sobre aquellos que van en contra de la ley, que comenten
delitos... y las formas como se ha hecho históricamente la represión. Y ha
mostrado que hay toda una etapa muy larga en la historia en la cual la
represión se ejerce directamente sobre el cuerpo, por ejemplo las mutilaciones
o ejecuciones en público, pero que luego se pasa a otra etapa en la cual todo
esto se logra por coerción interna, en la cual es el propio individuo el que de
alguna manera colabora en su castigo, porque ya pasa a nuestra mente y a
nuestros propios criterios el comportarnos de una cierta manera.
En este momento lo que está pasando es que ya no necesitamos que las
madres nos venden los pies o que las abuelas corten los clítoris en el mundo
occidental, somos nosotras mismas a través de los aparatos que están puestos
para esto, y en este caso los medios de comunicación de una forma clarísima,
las que internalizamos las normas que harán que nos comportemos de una
cierta manera y que tratemos de luchar contra la naturaleza y esto como se
hace es, básicamente, a través de los medios de comunicación y a través de
los modelos que nos están dando los medios de comunicación.
En este momento yo creo que estamos en una línea como siempre de
negación de la sexualidad de las mujeres, de negación del deseo de las
mujeres, deseo en su vertiente múltiple, el deseo por antonomasia negado es
el deseo sexual, pero a veces hay otras formas del deseo, como pueda ser el
comer, por ejemplo, que es también una forma del deseo, es la necesidad que
tenemos de apropiarnos cosas, de hacerlas nuestras, de satisfacer nuestras
necesidades y todo esto pasa por el deseo. Y el deseo es algo que, como
siempre, es rechazado, el deseo de las mujeres especialmente tiene que ser
medido, controlado. Lo que pasa es que ya no es necesario que lo controlen
los hombres, lo controlamos nosotras mismas; ¿por qué?, porque interiorizamos
las normas del control de nuestro propio deseo.
Toda la cuestión del cuerpo y de la delgadez va mucho más allá de lo que
es una moda; ya no se nos dan unas constricciones éticas, unas normas éticas
rígidas, más allá de las que la ley marca, ya no serás considerada buena o
mala porque vayas por la calle mirando al suelo o porque seas mala madre de
tus hijos, pero, sin embargo, serás considerada buena o mala, considerada o
no, en función de tu aspecto y de tu cuerpo. Y el aspecto y el cuerpo que se
nos están prescribiendo niegan la feminidad tal como la hemos conocido. Si
miran en esta sala creo que ninguna de nosotras lleva un escote, por lo menos
un escote abundante. El modelo como nos vestimos, especialmente en los
niveles más altos de la sociedad, es cada día más androcéntrico. Vamos
vestidas como los señores. Aquello tan aburrido de los pantalones y la ameri-
cana es lo que estamos reproduciendo. Y cada vez es más difícil vestirse de
otra manera. Yo cada año voy, cuando tengo que comprarme ropa en invierno,
y digo, no tienen ustedes azules, o verdes o colores chillones, porque fui
educada en una época en que la feminidad era esto. Cuando yo dibujaba a las
mujeres de pequeña, las dibujaba con collares, con una falda ancha, una
cintura estrecha, los cuentos de hadas todavía nos daban esta imagen. Bueno,
pues no, (no, ¡no!, me dicen, ¡no!) pero cómo, esto no lo llevaría nadie, ¿qué
colores?, el negro, el gris y el marrón, y éstos son los colores que te ofrecen.
Fijaos que seguro que ninguna de nosotras lleva una falda ancha de
colores, que ha sido el vestido tradicional de las mujeres. Ninguna. O lleva-
mos pantalones o una faldita muy discretita. El otro día miraba una imagen de
la Sra. Allbright. Hemos llegado casi a imitar la corbata; o sea, es la chaqueta,
la falda y una camisa, en formas diversas, pero casi siempre con el cuellecito,
y luego un pañuelo. No lo digo como crítica a nadie, yo voy igual siempre, y
150 Conclusiones
en la época que estaba en el Instituto de la Mujer, más. Recuerdo que un día

estábamos viendo escaparates, en el extranjero, con algunas de mis compañe-
ras, porque aprovechábamos los ratitos libres para hacer alguna compra, y me
gusto un jersey y una de ellas me dijo: «Marina, te lo prohibo; no te vas a
poner esto en el Instituto», porque, claro, hay una manera de vestirse, cuando
se ocupa un cargo en la Administración. Pantalones o faldas, ahí tenemos el
detalle, todavía, de poder elegir; un símbolo también muy bonito lo que hay
detrás; pero por lo demás, la chaqueta y el pañuelo de colores que es lo único
que anima, estos colores. Entonces ahí sí, puedes tener colores varios, es el
detalle femenino, pero claro, puestos a eso es mejor la corbata, porque nunca
sabes cómo ponerte este pañuelo, y en realidad la corbata lo resuelve, es
mucho más fácil, y es exactamente lo mismo, es el detalle de color que
permiten a los señores. Estamos cayendo en la imitación de lo masculino, y lo
que estamos haciendo es combatiendo duramente contra las partes de nuestro
cuerpo que son demasiado femeninas y entonces, efectivamente, la delgadez.
Viendo el otro día una película de Marilyn Monroe pensaba hasta qué punto
hoy parece gorda; es verdad, hoy parece gorda Marilyn Monroe.
Los esquemas de los cuerpos de las mujeres hoy son mucho más
esqueléticos. Éste es el punto que no hay manera de cambiar. En la etapa del
Instituto de la Mujer intenté trabajar con las revistas llamadas femeninas, por
lo tanto, Elle, Marie Claire... Las revistas respondieron muy bien, y tuvimos
bastantes, varias reuniones con las directoras, que estaban encantadas de que
las llamáramos. Estas mujeres, estas directoras, que son muy inteligentes,
hacen hoy unas revistas que han cambiado casi todos los estereotipos respec-
to a las mujeres. Los artículos que escriben ya están dirigidos a mujeres que
trabajan y dan muchas pistas sobre cómo encontrar trabajo. En el plano
erótico son impresionantes porque te cuentan unas técnicas absolutamente
increíbles, y te dan detalles técnicos fantásticos, es decir, no hay ninguna
inhibición respecto a las relaciones sexuales y toda otra serie de cosas. Van
dirigidas a un público que somos nosotras, que somos las que tenemos dinero
para comprarlas. Hay una cosa en la que no logré modificar ni un milímetro,
la imagen. Yo les decía: si vosotras sólo me dais una imagen de veinte años,
sólo pueden comprarla las de veinte, quizá las de treinta, pero a partir de esa
edad ¿dejamos de comprarla? Si vosotras me dais una imagen en la que yo
me puedo reconocer como posible guapa a mi edad, seguiré comprando la
revista porque me decís: ya sabemos que no tienes veinte años, ya sabemos
que no pesas cuarenta kilos, pero a pesar de todo puedes estar atractiva si te
vistes de esta manera o de esta otra. Me estáis diciendo que está permitido
tratar de ser guapa a los sesenta, o a cualquier edad, y eso es positivo. ¡Ah no,
ni hablar! Las mujeres rechazarían el verse gordas, el ver imágenes gordas,
hoy las mujeres sólo quieren imaginarse delgadas, sólo así se encuentran
guapas, porque sólo la delgadez es bella. Cosa que es absolutamente falsa,
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexiay bulimia) \§\
porque hace menos de un siglo la imagen de la belleza de las mujeres era

gorda. Todo es cuestión de modas, ahora sí nos imponen la total delgadez, y
nos imponen la estética, ésta de crematorio, pues llega un momento que nos
la creemos, nos la creemos y la interiorizamos y actuamos en consecuencia, y
entonces es cuando efectivamente tenemos todos estos problemas.
No sólo la estética de la delgadez; hay otra cosa que me parece terrible: la
depilación, no podemos aceptar el tener un pelo así, y hay que depilarse; otra
tortura. Bueno y ¿por qué? Porque en el fondo nos sentimos incómodas, ya no
es una cuestión de belleza; es que nos sentimos como sucias, exactamente la
misma palabra que invocaba en el programa de televisión las mujeres africa-
nas para explicar por qué quieren que les eliminen toda una serie de partes de
sus órganos sexuales. Dicen: «nosotras así nos sentimos más limpias». Cuan-
do has eliminado parte de tu naturaleza, lo que queda es más espiritual, es
más limpio, es más etéreo.
Bueno, termino: tenemos que ser transgresoras, ahí nos costará mucho. He
conocido mujeres muy inteligentes, que trabajan mucho, que han superado
muchas cosas y que, sin embargo, no pueden evitar el ponerse de muy mal
humor el día que han engordado un kilo, y lo primero que te dicen es: «¿te
has dado cuenta que he adelgazado?». Tú ni te has dado cuenta porque ha
adelgazado cuatrocientos gramos, pero ¡le ha costado tanto! Ahí seguimos
siendo prisioneras de esta dictadura y seguimos siendo absolutamente sumi-
sas a toda esta historia. ¿Por qué? Porque, además, la interpretamos no sólo
estéticamente sino éticamente, y el día que nos hemos descontrolado y nos
hemos pasado con un poco de pastel nos sentimos súperculpables y además,
a veces, se dice, y hay mujeres que te lo dicen, no sabes lo culpable que me
siento porque me he comido dos chocolatinas.
Así que hay que transgredir, hay que transgredir. Pero una vez más hay
que romper los estereotipos, porque si no estamos metiéndonos en cárceles
nosotras mismas. No seré yo quien os hable de la bulimia y la anorexia,
puesto que yo no trabajo sobre esto y hay personas que lo saben mejor que
yo, pero evidentemente cada día se conocen más casos que muestran que esta
dictadura puede llevar a la muerte, y lo sabemos. Y sabemos que hay angus-
tias terribles por parte de las adolescentes, y no sólo la anorexia y la bulimia;
hace menos de una semana una mujer me contaba cómo su hija, que tiene un
problema grave en un pie, se pone unas botas, porque están de moda entre las
adolescentes, unas botas que no dejan transpirar el pie y sigue con su proble-
ma a pesar de los tratamientos. ¿Por qué? Porque resulta que si no lleva esas
botas piensa que ya no tiene la imagen que tiene que tener, y entonces se
siente frustradísima.
Creemos ser libres y hay toda una construcción social de la imagen que
nos lleva absolutamente atadas. Yo a lo que os invito es a la transgresión y os
invito a que frente a las imágenes, que nos siguen recordando o dando
\ 52 Conclusiones
siempre el estereotipo de las mujeres como amas de casa únicamente, como

cuidadoras únicamente, frente a todas estas imágenes que nos hacen daño
denunciéis. Hay que denunciarlas, hay que boicotear sus productos y hay que
directamente decir no, estamos en un momento en el cual podemos tener
riesgos de retroceder. En Francia se está hablando ya de si no hay un retroce-
so en la posición de las mujeres, y en España nos podemos encontrar igual y
creo que o bien tomamos en nuestras manos nuestra propia lucha y nuestra
propia defensa o bien podemos encontrarnos con que efectivamente haya
retrocesos importantes en muchos campos.
COLOQUIO
Abierto el coloquio por la moderadora, que agradece las magníficas expo-

siciones en las que se han abarcado aspectos muy importantes del Derecho a
la imagen, toma la palabra el profesor Marc Carrillo para comentar algunas
cuestiones que le ha sugerido la conferencia de la profesora Marina Subirats.
En primer lugar la intervención de Marina haciendo referencia a lo que
significa de alienación social, cuando las mujeres en países donde la condi-
ción de la misma es notablemente inferior a la que pueda existir en los países
llamados desarrollados, me llama la atención porque la exposición la compar-
to a plenitud, pero al mismo tiempo quisiera desarrollar o matizar algún
aspecto de las ideas que ha expuesto. Cuando he hecho referencia a que el
contexto social delimita también el derecho a la propia imagen, a mi juicio y,
en ese sentido lo he dicho, no en otro, el contexto social lo delimita siempre
y cuando los contextos sociales sean sociales e individualmente libres, es
decir, cualquier referencia a la identidad cultural, a la identidad étnica u otro
elemento que pueda suponer una subordinación de la mujer, caso de la abla-
ción del clítoris, caso de otros elementos que objetivamente podemos afirmar
que la evolución social ya los considera notoriamente regresivos, por supues-
to que en ese aspecto yo no me refería, y en consecuencia el contexto social,
es decir, la llamada moral social, moral colectiva, puede significar una regre-
sión para la condición jurídica y social de la mujer.
A la inversa, en los ámbitos de países desarrollados, es decir, el contexto
cultural que nos es más próximo, hay un problema que tiene relación con lo
que ha expuesto brillantemente Marina, y es que toda esta noción de la buena
presencia, de la buena imagen ahora configurada bajo el estereotipo de la
mujer delgada, y que es también una forma de selección de personal para
acceder al trabajo, objetivamente es discriminatoria, y esto plantea un proble-
ma que no hace referencia exclusivamente al derecho a la propia imagen
desde la perspectiva jurídica, sino que plantea un problema de mayor relevan-
cia que es el derecho al acceso al trabajo. La buena presencia, la buena
164 Conclusiones
imagen, en ese sentido, es un elemento neutralizador del acceso al trabajo de

determinadas mujeres. Además, tiene una relevancia jurídica negativa, por-
que de acuerdo con las constituciones democráticas actualmente vigentes, el
hecho de que un empresario establezca, como es muy habitual en las ofertas
de trabajo, se requiere buena presencia, todos sabemos qué significa. Pues
bien, esa invocación a la buena presencia en una oferta laboral no puede ser
perseguida jurídicamente, aunque sepamos que eso significa una clara discri-
minación para un buen conjunto de mujeres que saben positivamente que no
pueden hacer ni acto de presencia en esa empresa, en esa oferta de trabajo.
Jurídicamente eso no es perseguible, no podemos decir ante un juez eso es
discriminatorio; ¿por qué razón?, porque jurídicamente todavía no hay nin-
gún tipo de relación vincular entre la persona que pide trabajo y la persona o
empresa que ofrece trabajo. Cosa distinta es cuando ya existe algún tipo de
relación, cuando hay aunque sea una pequeña prestación de servicio que sea
la constatación de que existe algo por lo cual uno ha percibido una pequeña
cantidad, aunque no exista un contrato de trabajo, si se puede demostrar que
existe algún tipo de relación vincular en términos jurídicos, entonces la
invocación al derecho a no ser discriminada opera, pero si no es así, que es la
mayoría de las veces, la realidad es dura, no es jurídicamente perseguible. La
llamada autonomía de la voluntad, que es uno de los principios que vincula el
derecho civil en España y en todo el mundo occidental, permite a quien hace
la oferta seleccionar, no quiero negros, no quiero mujeres embarazadas, no
quiero judíos, no quiero comunistas, etc.
La moderadora interviene para añadir que quizá esto también es un fallo
de la relación occidental de los derechos, de la obligatoriedad occidental de
los derechos que son también útiles en las relaciones entre particulares, o
aplicables en las relaciones entre particulares, pero que son difícilmente
configurables desde el marco jurídico. Tras lo cual, cede la palabra al público
asistente.
La primera intervención que se plantea centra la cuestión en el tema que
saltó a la opinión pública sobre las cámaras de vigilancia en las calles, que ya
es ley vigente, y ante la cual se pregunta si supone o no un atentado al
derecho a la propia imagen.
Para el ponente, esta ley ya vigente se ha planteado ante la sociedad
española como una forma de perseguir un determinado tipo de delincuencia,
y concretamente la delincuencia armada en una determinada zona del Estado.
Quizá, objetivamente, no es la mejor manera de combatirla, pero es un
criterio político, un criterio de oportunidad.
Ahora bien, en los términos en que se ha realizado el interrogante, creo
que el legislador, el parlamento español no ha tenido del todo en cuenta lo
que significa la instalación de videocámaras en las calles, videocámaras fijas,
no las móviles que pueda llevar la policía en un momento determinado, sino
las fijas, con el fin de verificar si en determinadas zonas, barrios de ciudades,

la delincuencia es más intensa y, por lo tanto, puedan operar como elemento
disuasorio.
De acuerdo con la ley, las imágenes registradas y grabadas deben ser
destruidas por parte del poder público en un plazo reducido de tiempo, es una
determinada garantía. Pero, objetivamente, la imagen física de cualquiera que
pasa por allí queda grabada y el 90% o el 99% nada tienen que ver con los
objetivos que persigue la ley, que es identificar a delincuentes y a la llamada
violencia urbana.
Objetivamente la imagen queda malparada, el derecho a la propia imagen
queda malparado porque queda registrado por el poder público sin que uno lo
sepa. Consideraba cuando analicé este proyecto de ley, que planteaba proble-
mas en relación con las libertades públicas; ¿por qué razón?, no tanto en
función de que la imagen pueda quedar malparada, el derecho a la propia
imagen, sino en la medida en que el ciudadano sabe que en determinadas
calles hay videocámaras instaladas, eso puede ser un elemento disuasorio no
únicamente para aquel que no cometerá el delito allí, por supuesto, sino para
aquel otro que por las razones que sean, si sabe que la videocámara está
instalada allí, ya no pasará. Si eso se extendiese, si pasa de la anécdota a la
generalización, soy de la opinión que pone en cuestión otro derecho funda-
mental reconocido por la Constitución que es la libertad de circulación, la
libertad de moverse uno como crea conveniente sin dar cuenta a nadie, que es
la garantía básica de un estado democrático, entrar y salir del país, pero
también libertad de moverse en el seno de la ciudad o del pueblo donde vive.
Y a mayor abundamiento quizá habría que tener en cuenta también, lo digo en
términos posibilistas, que si eso se generalizase podría introducirse un ele-
mento del control excesivo del ejercicio de las libertades que no tiene cabida
en nuestra democracia.
Cabría pensar que, si eso se generaliza, quizás otro derecho podría quedar
malparado, y es por ejemplo el derecho a la intimidad. Me explicaré: uno
puede tener completa convicción de que puede, de que forma parte de su
intimidad, de algo vinculado exclusivamente al núcleo privado de su activi-
dad personal, que si va por una determinada calle o entra en determinado
establecimiento o entra en determinada institución, pues únicamente lo sabe
él y las personas que sabe que se encontraran con él en aquel lugar. Sin
embargo, si eso es registrado y sabe positivamente que es registrado y que es
almacenado y que puede difundirse posteriormente o que alguien lo puede
invocar como prueba, tal persona pasó tal día por la calle tal, esto puede ser
un instrumento limitativo, uno tiene el derecho a acceder e ir donde quiera,
moralmente puede ser eso rechazable por otra persona e incluso por su propia
pareja, pero eso es un problema que forma parte del derecho a la intimidad.
Aquí es donde yo veo los peligros de un proyecto de ley que objetivamente,
166 Conclusiones
al parecer, se ha planteado de forma exclusiva para combatir un determinado

tipo de violencia, pero las consecuencias de esta política criminal pueden
comportar lesiones sobre el conjunto de la ciudadanía que, por supuesto, nada
tiene que ver con ese fin perseguido, con ese fin particular perseguido.
Seguidamente se plantea otra serie de consideraciones y cuestiones por el
público asistente que son contestadas con posterioridad por los ponentes.
El primer comentario subraya el que quizá juzguemos con demasiada
ligereza el derecho a la propia imagen, y aporta los siguientes argumentos. Es
cierto que todos tenemos ese derecho y que todos los que estamos aquí
estamos pendientes de él, pero caemos siempre en el error de juzgar aquello
que más nos está condicionando, que más nos está perjudicando: la mayoría
de las mujeres, hoy en día, trabajamos y no tenemos tiempo real para dedicar-
les a nuestros hijos, ni a nuestros mayores, ni a nuestros pequeños, unas horas
de educación en condiciones donde les informemos qué es lo que deben
comer, con lo cual nosotros estamos creando niños obesos, porque no tene-
mos tiempo de prepararles primeros, segundos y postre, que es lo que habi-
tualmente nos hacían nuestros padres o nuestras madres cuando no trabaja-
ban. Entonces llegan a casa, abren las neveras, siempre tienen las comidas
rápidas a mano; con ello estamos favoreciendo una mala alimentación y
consecuentemente una obesidad. Obesidades primarias que a la larga desen-
cadenan estos problemas cuando hay un factor desencadenante o un trastor-
no, también primario, que puede ser de deficiente salud metal, no siempre
pasa, pero en el caso de las anorexias y de las bulimias y de cualquier
trastorno de la alimentación viene condicionado ya porque no somos capaces
de educarlos en lo que deben comer.
Igual nos pasa a las personas adultas. Todos vemos en televisión los
típicos anuncios. No podemos siempre sobrecargar la imagen que nos venden
de los cuerpos maravillosos cuando nosotros no sabemos comer, cuando
nosotros no tenemos claro qué es lo que debemos comer y cómo nos debemos
mantener, no podemos envidiar lo que no tenemos porque tenemos que ser
conscientes de que no todos somos perfectos, que cada uno tenemos el cuerpo
que nos ha tocado, pero si sabemos cuidar ese cuerpo, si sabemos condiciona
nosotros mismos esa alimentación y esa salud, podemos ser felices sin más,
sin envidiar nada y sin culpar a nadie de esa imagen preciosa que vemos
habitualmente.
Una educadora pregunta, enlazando con lo dicho por Marina. Derecho a la
imagen, al vestido, a tener los kilos que queramos..., el por qué desde la
judicatura se utiliza esa imagen de la mujer.
Otra cuestión se dirige a Marina Subirats para que profundice un poco más
en el tema de la cultura. Y apunta lo siguiente: dando por hecho que el
principal derecho que tiene cualquier ser humano y, por supuesto, las mujeres
es el derecho al propio cuerpo, todas esas practicas a las que se ha referido
parecen un poco terribles, pero ¿hasta qué punto las mujeres en estos países
están utilizando también esa cultura como una reivindicación contra otra
cultura dominante que les viene de fuera, que es la cultura americana, occi-
dental? ¿Hasta qué punto nosotros, también aquí, en España, hombres y
mujeres nos estamos dejando avasallar o cambiando una forma determinada
de vestir, de comportarnos, etc., por la cultura americana que también se nos
está introduciendo? Me gustaría que hablase más sobre este tipo de cuestio-
nes porque intuyo que el tema no es sencillo.
En una última intervención se plantean diferentes cuestiones. Por un lado,
no soy jurista por lo cual estoy muy contenta porque todos los problemas
formales nunca me los planteo, pero me ha sorprendido mucho que dijese
Marc Carrillo que no se podía denunciar porque no estabas ya contratada, y
entonces a mí eso me parece bien desde esa mentalidad jurídica que tenéis de
que hasta que no nos lo permiten las leyes no lo podemos hacer. Creo que eso
es lo que hay que romper. No sé si os acordáis del anuncio de aquel señor que
puso en Galicia, que necesito empleada que, además, sea mi novia, era una
cosa así, muy heavy, tan heavy que hubo una reacción pública que hizo que
aquello acabara hasta pidiendo disculpas porque había puesto un anuncio
completamente obsceno. Es decir, había sido como más honrado a esos
niveles o más tonto que el que los pone de forma sibilina.
Esto me hace razonar, pienso que la cultura, lo que es el avance de la
cultura, el interiorizar patrones culturales diferentes hace que la propia
sociedad impida determinadas cosas, es decir, ahora mismo es impensable
que saliera un anuncio en la televisión diciendo, compañeros compraros
este látigo que es de rabo de toro porque con él se pega mucho mejor a las
señoras que con el que es de plástico. ¿Por qué? Porque la propia sociedad
impediría, con el tipo de avance cultural que hay, que ese anuncio saliera
una sola vez. Creo que eso es un poco lo que había que plantear. Si las
mujeres en el ámbito colectivo, a través de asociaciones, de organismos
específicos de defensa de las mujeres, tenemos que intentar que no necesa-
riamente la pobre señora que le toca el que no le dejen entrar en un puesto
de trabajo sea ella la que se enfrente individualmente a ese tipo de discrimi-
nación, sino que sea colectivamente, las mujeres por sus movimientos, sus
acciones y sus organismos específicos dentro del Estado, quienes impidan
que eso pueda ocurrir.
Esto me lleva a la intervención de Marina, que me ha parecido muy
sugerente, muy sugerente porque en el tema del que estamos hablando estos
días hay un punto fundamental, que interesa reflexionar, y es la vivencia que
tenemos las mujeres y los hombres, lo que pasa es que las mujeres histórica-
mente hemos estado discriminadas, tenemos este peso sobre nuestra vivencia
del cuerpo y lo que significa el cuerpo como elemento de relación con los
demás.
168 Conclusiones
Lo curioso es que la inflexión histórica que hay ahora es que mientras

antes esa vivencia era a través de la negación de nuestro cuerpo directamente,
es decir, se nos decía desde la ciencia médica, desde la ideología dominante,
usted no sirve porque tiene un cuerpo imperfecto, porque su regla es algo a
ocultar, porque sus embarazos, no se crea usted que es un motivo de alegría,
a no ser que usted este perfectamente casada, porque si no sus hijos ilegítimos
ni siquiera los vamos a reconocer. Ahora se hace al contrario, es decir, la
negación de nuestro cuerpo es lo que se está intentando que interioricemos las
mujeres, es la negación de nuestro cuerpo por un patrón de masculinidad. Eso
es importantísimo que lo sepamos la gente que trabajamos en salud, porque
eso significa que nosotras, las mujeres que trabajamos en salud y que tene-
mos una responsabilidad concreta en nuestro trabajo especifico, lo que tene-
mos que trabajar es en líneas donde la vivencia de nuestro cuerpo como
mujer, la diferencia, lo que es nuestra diferencia, no solamente la reconozca-
mos, sino que nos alegremos de ella. Además, está el tema del reparto de
responsabilidades, porque el ámbito privado, el ámbito doméstico sigue sien-
do una responsabilidad nuestra.
Tras las preguntas del público, la moderadora da la palabra a los ponentes
para que brevemente contesten lo que estimen oportuno.
Toma la palabra en primer lugar Marina Subirats. Entiende que en lo
relativo a las normas de alimentación hay un problema como en otros aspec-
tos. Hemos rechazado la sociedad tradicional y las normas tradicionales para
vivir, esto es lo que ha pasado, por ejemplo, con la sexualidad, las relaciones
de pareja, las relaciones de amistad padres hijos, madres hijas... y qué pasa,
que estamos en un vacío, porque en muchos casos no tenemos con qué
sustituirla, es decir, todavía no hemos construido otras normas que no estén
basadas en la tradición como por ejemplo las normas de alimentación, pues
en muchos casos están basadas en lo que estrictamente era posible en cada
zona, en lo que había, porque tradicionalmente la humanidad ha sido muy
pobre, se ha alimentado de lo que ha tenido y no ha podido pensar cuál era la
alimentación ideal. En un momento como el nuestro, en nuestra sociedad
occidental en la que hay abundancia, nos enfrentamos a una situación com-
pletamente diferente, en la cual tenemos que encontrar otras normas, otras
normas que estén basadas no en la tradición, no en lo que tenemos, sino en lo
que sería la ciencia porque es la fuente de legitimidad que hoy tenemos, lo
que sucede es que eso, que ya en parte existe, está cruzado por toda la
publicidad, con lo cual efectivamente es muy difícil. Lo que hay es un
momento de desorientación global, ya que es muy complejo para padres y
madres saber qué transmites; ¿por qué?, porque lo viejo ya no sirve y lo
nuevo todavía no ha acabado de nacer.
Pero de todos modos, lo que es cierto, es que con el cambio que hemos
realizado las mujeres, se ha producido un desequilibrio del cual no tenemos la
culpa, simplemente hay que ver cómo se arregla. La energía del conjunto de
la sociedad está puesta la mitad en la producción, la mitad en la reproducción,
las mujeres trabajan en la reproducción, entendiendo por reproducción la
reproducción de los seres humanos, no solamente de generaciones, sino de
cada persona, y los hombres en la producción. Las mujeres hoy estamos
también en gran parte en la producción y la reproducción ha quedado como
un mundo del que no se ocupa nadie o nos ocupamos mucho menos. Si
alguien se ocupa son todavía las mujeres, pero claro, las mujeres están com-
partiendo su tiempo entre lo uno y lo otro. Todo este mundo de la reproduc-
ción queda, está quedando desatendido, de esto se derivan diferentes conse-
cuencias: la baja de natalidad, la soledad... Hay solución, lo digo taquigrá-
ficamente porque es un tema muy complicado, pero creo que la solución hoy
no está en que las mujeres volvamos a nuestros puestos tradicionales, porque
si hemos salido es por algo, hoy la solución está en que pactemos un nuevo
reparto entre hombres y mujeres. Y hombres y mujeres estén a medio tiempo
en la producción y a medio tiempo en la reproducción, o a medio tiempo en
lo público y a medio tiempo en lo privado. Y éste es el horizonte que hay que
establecer. Y si los hombres no entran en este pacto, entonces no vamos a
tener vida privada o la vamos a tener mínima, la que cada mujer decida
concederse a sí misma, por así decir, que es un poco lo que está pasando. Esto
tiene muchos problemas sociales, pero en fin, alguna vez la sociedad los
tendría que admitir, puesto que los hemos planteado, los planteamos cada día
más claramente, los pactos tienen que ser a dos.
Por eso yo decía que no pienso de ninguna manera que las mujeres
debamos sentirnos culpables, por el hecho de no estar educando de otra
manera a nuestros hijos e hijas, es una cuestión mucho más global la que hay
que abordar, que es cómo rehacemos este tejido familiar que hoy se está
deshaciendo y que un buen día va a caer redondo, porque en España se dice,
bueno esto está muy retrasado, y es verdad, la familia aguanta mucho, y la
familia suple mucho de lo que no es el estado del bienestar, pero ha suplido
mucho, suplen mucho las mujeres de una cierta edad, pero las jóvenes no, se
plantean las cosas de una manera muy diferente, y entonces ahí un buen día
va a parecer que esta familia española tan famosa se acabó, y esto parece
estar ya bastante cercano.
Quisiera también comentar aunque sea muy brevemente, otra cosa que ha
dicho la persona que ha hablado de la alimentación. No todas tenemos el
cuerpo de Claudia Schiffer, bueno ¿y por qué es guapa Claudia Schiffer, a
ver?, porque alguien ha dicho que es guapa, nada más, y me diréis, no, qué
dices. La Venus de Willendorf, que es una estatuita antigua, cuando la vemos
hoy decimos ¿esto era una venus?, que horror una señora con la barriga hasta
aquí, bueno pues ha habido épocas en que la humanidad lo que ha puesto de
modelo es el modelo de fecundidad, y no está tan lejos. Se han descubierto en
170 Conclusiones
Barcelona las películas pornográficas de principio de siglo, y claro, sólo

hemos visto algunas imágenes pero ahora nos resultan graciosísimas: unas
prostitutas que aparecían como el gran canon de la belleza de aquel momento,
que ahora se ven horribles para nosotros, pero bueno, de esto hace cien años,
menos de cien años, y a algunos les parecían maravillosas, con lo cual vemos
que los modelos de belleza son una convención, solamente quien los dicta
tiene poder para hacerlo. La señora Claudia Schiffer en otra época les podía
parecer un horror, con lo cual no la sustituyamos por otro modelo, digamos
que no hay modelos...
Una última cosa, la cuestión de la cultura y hasta dónde en las culturas
musulmanas lo que se está es oponiendo la entrada de la cultura occidental.
Yo creo que es cierto, en el fimdamentalismo hay mucho de defensa de un
mundo propio, de una identidad propia frente a la cultura norteamericana que
es la que invade todo y, es verdad, aquí estamos efectivamente yendo cada
vez más a aceptar lo que es la cultura americana. Yo no os voy a decir si son
mejores los pantalones o las faldas, evidentemente cuando un grupo adopta
una prenda o una imagen siempre le encuentra todas las ventajas, siempre
dice que es que así se encuentra mucho mejor, pues mira como las otras que
se encuentran mucho más limpias, exactamente igual, ahora yo no estoy
diciendo que adoptemos los pantalones, pero quiero decir que siempre lo
que aceptamos como voluntario es porque lo encontramos razonable y
mejor. Ahora bien, ello no significa que no haya detrás una imposición
social y que alguien nos esté imbuyendo de estas ideas y que lo que pasa es
que, como sarna con gusto no pica, pues las jóvenes de dieciocho años
llevan unas botas terribles en verano, pero como creen que eso es lo que han
de hacer, que es lo bonito, pues ni siquiera tienen calor, aunque se estén
asando.
Digamos que la distinción entre comodidad y lo que, realmente, es útil es
muy compleja porque está muy influenciada por estos modelos. Ahora, en el
caso de las mujeres musulmanas efectivamente se oponen a la cultura norte-
americana, y ahí habría muchísimas cosas que decir, porque hace una semana
que he llegado de Bosnia y, por ejemplo, allí vi muy claramente algunos de
los problemas. El que una mujer fuera con un pañuelo para nosotras occiden-
tales ya era un recelo, ya considerábamos que debía ser una sometida. Bueno,
pero qué es lo que pasa, que en realidad objetivamente cuando miramos lo
que está pasando en el mundo árabe, el mundo árabe para contraponerse a la
modernización está tratando de mantener un modelo del pasado, y en este
modelo del pasado una pieza fundamental es el sometimiento de las mujeres,
y eso no es tanto por cultura árabe, es por cultura antigua, pero digamos que
se basa en que las mujeres no lleguen a tener derechos individuales. Enton-
ces, alguien ha comentado que por supuesto las mujeres tenemos el derecho
al propio cuerpo, no es tan evidente, éste fue un gran debate en Pekín, y no es
nada evidente que siempre hayamos tenido derecho a nuestro cuerpo. La

sexualidad de las mujeres siempre ha estado dominada por los hombres. Son
los padres quienes deciden en muchas culturas cuándo se casa la hija, son los
maridos los que dicen en qué momento hay que tener relaciones sexuales o en
qué momento se va a tener un hijo, por no hablar ya de otros casos como los
violadores por lo tanto el derecho al control de la propia sexualidad sin
ninguna coerción es un derecho que se formuló por primera vez en la Confe-
rencia de Pekín, y que yo diría que ya me gustaría a mí que se respetara hoy
en el mundo, porque verdaderamente, sabiéndolo o no sabiéndolo, todavía
muchísimas mujeres aceptan imposiciones y coerciones sobre su sexualidad.
A continuación tiene la palabra Marc Carrillo para responder a los
interrogantes, cuestiones y observaciones planteados.
La primera cuestión, el tema de las mujeres y el poder judicial. El Tribunal
Supremo no tiene ninguna mujer, el Tribunal Constitucional no tiene ninguna
mujer, la tuvo en su primera configuración. Por qué la sentencia de la minifal-
da, porque entre otras cosas el Poder Judicial todavía en España, aunque esté
modificado sustancialmente, todavía está integrado por personas que proce-
den de una cultura jurídica y política propia de una dictadura, el tema de la
minifalda es viva expresión de eso.
La segunda cuestión: el tema de la eficacia de los derechos fundamentales
en las relaciones entre particulares, lo que técnicamente se llama, formalmen-
te, los nefastos juristas decimos las relaciones horizontales. Reitero, desde la
perspectiva social, desde la perspectiva de la respuesta social, desde luego
que estas ofertas de trabajo, que aparecen de tanto en tanto, desde luego que
éstas y otras se pueden atacar desde la movilización, desde el asociacionismo
ciertamente, pero enfrentados con el conflicto, cuando uno tiene que defender
sus derechos ante un juez, cuando se ha producido el conflicto, lo que quiero
decir, y lo sostengo, es que si no hay modo de probar que existe un mínimo de
relación jurídica, no digo contrato, sino algo que vincule a las dos partes, la
parte que impone las condiciones, si es privada, no pública, puede decir yo
quiero en mi empresa personas con este perfil, con buena presencia..., a eso
me refería, jurídicamente eso en virtud del principio de la autonomía de la
voluntad no veo yo vía para que pueda ser exigible ante un juez, ante un
tribunal; si quien lo hace es la administración pública, entonces la vía es
directa, pero la administración pública tiene la obligación de la defensa del
interés común, el particular no, constitucionalmente el particular no, a eso me
refería. Desde luego la respuesta social contra despropósitos de estas caracte-
rísticas ciertamente que en ningún caso la negaré, pero esto es harina de otro
costal.
La moderadora concluye dando las gracias a los dos ponentes, son temas
polémicos y sobre todo muy sugerentes, y la muestra es todo lo que se nos ha
quedado en el tintero. Y añade que, si bien es cierto lo que establece Marc
172 Conclusiones
Carrillo, la Constitución obliga a todos y creo que está basada en el interés

general y en el interés común, por lo tanto, tendríamos que encontrar los
juristas la vía para entrar en esos terrenos que en este momento son tierra de
nadie. Muchas gracias.
CONCLUSIONES
Como indicábamos en la presentación de esta publicación, nuestro propó-

sito con la organización de las Jornadas fue abrir un foro para el análisis y la
reflexión de diversos marcos de actuación ante un problema que, cada vez, se
evidencia como más acuciante para las propias mujeres. Las páginas que
anteceden permiten colaborar a difundir una realidad, que en la mayoría de
las ocasiones tan sólo se transmite desde una vertiente de salud. La salud es
un aspecto esencial del ser humano. La salud, percibida por el propio indivi-
duo como un equilibrio de sus dimensiones física-psíquica-social, es la que
facilita que se puedan plasmar otros aspectos de la propia vida individual y
colectiva. Pero el problema de la imagen de la mujer y, en concreto, de los
trastornos del comportamiento alimentario no deben verse como una cuestión
de una perdida de salud exclusivamente. Comienza antes de encontrarnos con
la enfermedad y, desde dicha premisa, intentamos con la organización y la
edición de esta publicación contribuir a dejar reflejados distintos ángulos del
hecho, de poder tener una visión más general e integrada de la realidad que
rodea a las mujeres, en esta época de nuevos cambios y retos sociales. Hemos
querido, y esperamos así haberlo logrado, transmitir diversos elementos y
puntos de vista que no suelen ser frecuentes, para seguir con la reflexión y el
debate del derecho de las mujeres a su propia imagen, sus mecanismos de
defensa, los elementos históricos y sociales que pueden explicar la evolución
y las actuaciones que en diversos servicios públicos asistenciales han adopta-
do o están adoptando para intervenir sobre el problema que personal, familiar
y socialmente supone que una mujer sufra de un trastorno del comportamien-
to alimentario.
Hemos de destacar que el tema de estas Jornadas es lo suficientemente
abierto como para poder llegar a conclusiones propiamente dichas e intenta-
remos, por tanto, esbozar algunas consideraciones extraídas de las comunica-
ciones expuestas por los ponentes y enriquecidas por las aportaciones de los
asistentes.
174 Conclusiones
Se ha puesto de manifiesto que también el problema de los trastornos del

comportamiento alimentario de algún modo se ha sobredimensionado por los
medios de comunicación, el problema existe pero no se puede hablar de
generalidad o de epidemia -ni tampoco de un problema de salud frecuente,
como en ocasiones se transmite-, de ahí que los expertos no sean favorables
a la creación de unidades específicas, sino más bien de tratamientos específi-
cos. La difusión de este problema en los foros profesionales tiene diversas
finalidades, entre las que destaca la oportunidad de transmitir información y
formación actualizada a los profesionales de la salud -generalistas- para que
puedan detectar de forma temprana a las personas al inicio de este problema.
Sin olvidar que la repercusión de estos actos, y otros de carácter divulgativo,
buscan sensibilizar a los ciudadanos con información preventiva, dirigida a
facilitarles criterios sobre a quién y cuándo deben dirigirse para obtener una
ayuda eficaz.
Otro de los aspectos expuestos es que no se puede entender la imagen
corporal, la general a todos y la de ninguno en concreto, sin verla en su propio
momento histórico. La imagen corporal ha presentado determinadas caracte-
rísticas o concepciones, propias de cada uno de estos periodos de la evolu-
ción, a partir de las cuales la humanidad se ha identificado a sí misma. Quizá
nos encontremos ahora en un momento de sacralización de la propia
corporalidad, sublimando su significación y adaptando el cuerpo o adoptando
esta imagen corporal como un símbolo de perfección, como una imagen
modelo a partir de la cual construir otras cosas. Quizá puede ello explicar por
qué, también, este problema de salud aparece en mujeres adultas -aunque con
menor frecuencia con respecto al periodo de prepubertad y adolescencia-
motivado por una serie de circunstancias de índole muy peculiar dentro de las
posibles presiones socioculturales, como son las exigencias en el ámbito
laboral: «excelente profesional con un cuerpo perfecto». El problema de
fondo y las causas últimas de estos trastornos vienen determinados por facto-
res más generales y de carácter sociocultural. Es un problema que padece la
sociedad al primar una serie de valores que precipitan la aparición de estas
enfermedades: el consumismo, la intolerancia, la incomunicación, la obten-
ción del éxito en función de las pertenencias materiales o de la estética
corporal considerada como perfecta y modelo de imitación para los demás.
Otro elemento común desde la vertiente asistencial y de los usuarios/
afectados de esta problemática es la de incidir en la necesidad y el derecho de
la familia a ser informada, tanto de lo que es este problema como por qué se
produce, y, sobre todo, de ser asesorados para colaborar de forma efectiva en
atender a su familiar y en que se les enseñe/adquieran habilidades para
afrontar la convivencia con un familiar afectado de un trastorno del compor-
tamiento alimentario. Una estrategia adoptada, y que parece tener cada vez
resultados más alentadores, son los grupos de ayuda mutua. Los padres
Derecho de las mujeres a su imagen. Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexiay bulimia) J 75
encuentran el espacio y la compañía que les facilita compartir sus sentimien-

tos, las experiencias, el intercambio de información y recursos válidos, el
lugar para ensayar nuevas formas de enfocar el problema, reducir el estrés y
la angustia y, sobre todo, no sentirse solos y desprotegidos.
Quizá, y como punto final, todos deberíamos, desde niños, recibir infor-
mación y ser educados para interiorizar y manifestar de forma natural y
positiva una relación con los alimentos que reflejara de forma satisfactoria el
cómo nos sentimos y cómo nos relacionamos con el exterior. Tal vez, si no
adquiriesen creencias irracionales sobre la comida, el peso y la figura, o si se
pudiera detectar en etapas muy tempranas de nuestra vida los pensamientos
erróneos y las distorsiones perceptivas que tenemos sobre nuestra imagen
corporal, posiblemente, podríamos empezar a desmitificar los arquetipos de
imágenes estereotipadas de la mujer y de nuestra sociedad.

20 Derecho de Las Mujeres Imagen y TCA

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DERECHO DE LAS MUJERES A SU IMAGEN.

LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

DERECHO DE LAS MUJERES

© M.a Teresa Roma Ferri

Diseño de portada: Alfredo Candela

Fotocomposición e impresión: Compobell, S.L.

PRESENTACIÓN. Seminario Universitario sobre los Derechos de

INTRODUCCIÓN. J. Asensi y N. Montesinos 11

MODELS HISTÓRICS I VISIÓ DE GENERE DE LA IMATGE

PRIMERA PARTE (Coordina R. Ballester) 33

SEGUNDA PARTE (Coordina M. a T. Roma) 55

TERCERA PARTE (Coordina M. a T. Cátala) 115

La visión del profesional de la medicina. M. Sánchez 131

CUARTA PARTE (Coordinan J. Sevilla y M.aD. Romero) 141

La que ahora presentamos es la segunda publicación del Seminario Uni-

El Seminario, por último, agradece muy especialmente a cuantas Institu-

Los trabajos que integran este volumen corresponden a las diferentes

Seminario Universitario sobre los Derechos de las Mujeres

Me corresponde como Director del Departamento de Estudios Jurídicos

minuto de tiempo para leerlo probablemente centraremos el cometido de

En mi opinión la respuesta a esto no puede ser oponer una imagen esencial

José Asensi Sabater

El Seminario nace aproximadamente hace dos años en la Facultad de

Nieves Montesinos Sánchez

Josep Lluís Barona

després la biología, d'alguna manera, ho confirmará- la masculinitat va

familia siga plebea o una familia patricia o aristocrática, el model de familia

masculí i 1'esperma femení). La quantitat de l'un i de l'altre, pero també la

es va generant en etapes successives una doctrina de la doble sement, de la

En el procés de desenvolupament embrionari hi hauria, per tant, una

l'emissió periódica de sang en els animáis femelles, es conseqüéncia del fet

comporta l'emissió seminal. No hi ha una satanització o crítica del plaer

tífica el eos, el seu ordre o el seu desequilibri, la seua imperfecció o la seua

Aguado, A. «Discurso higiénico, construcción del género e ideología liberal

Fausto-Sterling, A. Myths ofGender. Nova York, Basic Books, 1985.

McLaren, A. Historia de los anticonceptivos. Madrid, Minerva ediciones,

Parece oportuno, antes de iniciar esta mesa redonda, recalcar la importan-

no formal e informal. Estos cuatro elementos, cuando son interiorizados por

2. Nivel cognitivo y afectivo

tricción alimentaria, total o parcial. Otras conductas son de evitación de

A continuación, vamos a plantear de forma introductoria, dos de los distin-

Dentro de la anorexia nerviosa, hay que diferenciar diversos tipos que

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