ASENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ________________________________, doy mi permiso para participar en las sesiones

de evaluación para un estudio de caso con la practicante de psicología de los últimos ciclos
Cardenas Mucha Anyela Cecilia.

Estoy de acuerdo en asistir a las sesiones con Cardenas Mucha Anyela Cecilia para que
me realice una evaluación psicológica. También estoy de acuerdo en participar en la
evaluación en donde se me realizara una entrevista, un examen mental y tendré que
desarrollar pruebas psicológicas. Si en algún momento no quiero continuar con las
sesiones, puedo decirlo y pararemos. Entiendo que lo que hablamos en las sesiones es
privado y que Cardenas Mucha Anyela Cecilia no compartirá la información sin mi permiso
a personas que no conozco. Si algo me hace sentir incómodo o preocupado durante
nuestras sesiones, sé que puedo hablarlo con ella. Siempre puedo hacerle preguntas si
algo no está claro o si necesito más información sobre lo que estamos haciendo en nuestras
sesiones.

Si he comprendido y quiero que la practicante de psicología me realice una evaluación

psicológica marcaré un (x) y si no deseo (x).

Sí ( ) No ( )

____________________________ __________________________
Firma del menor Firma de Evaluadora