“AÑO DEL BICENTENARIO DE LA CONSOLIDACION DE NUESTRA INDEPENDENCIA Y DE

LA CONMEMORACION DE LAS HEROICAS BATALLAS DE JUNIN Y AYACUCHO”

SOLICITO: ……………………………...….…………………….

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FECHA: ...…………………………………………………………

INGº.

MARLEM MARCELINO MOGOLLÓN MECA

ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SULLANA

Yo, ___________________________________________________________________, identificado(a)

con D.N.I Nº ______________________________________, domiciliado/a
___________________________________________________ del distrito: _______________,
Provincia: __________________, Departamento: _____________________

SOLICITO:____________________________________________________________________________________
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DECLARO BAJO JURAMENTO:

Para tal fin declaro bajo juramento, que los datos y todos los documentos que se adjuntan en el
presente son reales, asimismo señalo que me someto a la fiscalización posterior de lo
expresado en la presente Declaración Jurada, de acuerdo al principio de controles posteriores
prescrito en el numeral 1.16 del artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº 27444 – Ley de
procedimiento Administrativo General y a lo establecido en el artículo 32º de la misma norma;
sin prejuicio de las acciones legales que correspondan.
Por lo que firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el Art. 42º de la
Ley 27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General.

Sullana, ________ de ___________ del 202__.

Atentamente

 RECIBO DE PAGO Nº ________________________

 CELULAR Nº _______________________________


FIRMA HUELLA DIGITAL

D.N. I. Nº ________________________

R.U.C. Nº ________________________