DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

Yo, SARAVIA REYES ANDREA, egresado(a) del IES “Sabio Nacional Antúnez de Mayolo”;
declaro bajo juramento y en honor a la verdad la realidad de mis datos personales que consigno a
continuación:

APELLIDOS Y NOMBRES SARAVIA REYES ANDREA

FECHA DE NACIMIENTO 06 DE NOVIEMBRE DE 1999
LUGAR DE NACIMIENTO YAUYOS
 DISTRITO YAUYOS
 PROVINCIA YAUYOS
 DEPARTAMENTO LIMA

Datos especificados conforme a mi partida de nacimiento.

Nro.de DNI 70072079

ESPECIALIDAD ADMINISTRACION DE EMPRESAS
CÓDIGO DE MATRÍCULA
DOMICILIO JR. SAN TUSTIO N°198
TELEFONOS 987746192

Además he cursado mis estudios de Educación Secundaria en:

GRADO DE AÑO EN
INSTITUCIÓN EDUCATIVA ESTUDIO QUE CURSÉ

SANTO DOMINGO DE YAUYOS 1ERO 2011

SANTO DOMINGO DE YAUYOS 2DO 2012

SANTO DOMINGO DE YAUYOS 3RO 2013

SANTO DOMINGO DE YAUYOS 4TO 2014
SANTO DOMINGO DE YAUYOS 5TO 2015

En base a la información de mis datos personales contenidos en la presente declaración jurada,

asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados sometiéndome a las medidas
previstas en el Art. 6 de la Ley Nro.25035 de la Simplificación administrativa y su Reglamento del D.S.
070-89-PCM en caso de fraude o falsedad.

SARAVIA REYES ANDREA

DNI. 70072079
 SOLICITO: Inscripción de título

Señores:
MINISTERIO DE EDUCACION

Yo PEREZ ROCA AVALOS SAMUEL ALFONSO con DNI Nro 71220470 ante
usted me presento y digo:

Que habiendo culminado mis estudios profesionales y aprobado el

examen para optar el Título Profesional Técnico en “COMPUTACION E
INFORMATICA”, en el Instituto Educación Superior Privado “Sabio Nacional
Antúnez de Mayolo”, solicito a usted la inscripción del mismo, conforme a dispositivos
legales vigentes.

Adjunto los siguientes documentos:

- Oficio
- Solicitud
- DNI
- Partida de Nacimiento
- Certificado Original
- Constancia de Prácticas
- Acta de Evaluación de Prácticas
- Resolución de Carreras

Por lo expuesto:

Suplico a usted atender a mi petición por ser de justicia.

PEREZ ROCA AVALOS SAMUEL ALFONSO

DNI. 71220470