CALLE! F.ACERO CCASA CEE ABOGADO teat nlanoreneacetodolma! com 1°766 -CEACADOr ICA ICA ‘ Declaracién Jurada de Beneficiarios Sefiores GRUPO SANTA ELENA SA Ciudad Ref Dectaracion Jurada de Genefici. Tempora Especial de empleados y obreros. 3 Seguro Golective de Vida - De mi consideracién Me es grato poner en su conoci Ley de Consolidacionde Benefici lento. que. de acuerdo ato establecido. on of D L_N® 683 - Sociales. suscribo la presente Declar: legalizande mi firma ante Notario Pablico, conia finalidad de nombrar alos beneficiarios — dei Seguro de Vida Ley en el cual me encuentro asegurado Primer Beneficiario: Conyuge oconviviente y descendientes sin restriccion de edad (") Apeliaes y Nombres Fecha de Nacimiento. Parentesco {72 Conviviente ide conformidac con Io establecido en el articulo 321 de! Cécigo Cav) v descenaientes ice conformidad con fo extablecide en el articuio, 816 y 817 det Cécigo, Séto a falta de Dectaracién del campo correspondiente a Primer | de dieciocho (18) afios). cr Deneficiario: Ascendientes y' focus eieseares “| raee yeas Damen Nocera [Dioywno Cocknas Hevis Ol Resin 23566700 lagba/ints | Familie | Coys) i | fa En caso de Invalider towel y permanente por Accidente, el Deneficianio sera el propio Asegurado. En caso de Impecimento de este, et benenicia sera abonado a su conyuge, curador o apoderado especial Nebeedor, Vidor Galinds Vieire Trabajador N° ONE 163430504 Empleador GRUPO SANTA ELENASA Firma cel trabajacor