NOMBRE DEL FORMATO Clave FO-CO-CS-030

Revisión - 0 -
Reporte de Investigación de Incidentes Páginas 1 de 10

REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL INCIDENTE

No.de Control del incidente Fecha de Notificación Fecha de Elaboración

Tipo Propiedad Área Consecutivo (Inicia 001)

PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Nombre Puesto Dominio Técnico Área

INFORMACIÓN GENERAL DEL INCIDENTE

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre Puesto
Nombre del Jefe
Área
Inmediato

LESIÓN / ENFERMEDAD
Tipo Lesión Enfermedad

Diagnóstico del
Descripción
médico
Descripción del
tratamiento
CLASIFICACIÓN
Solo observación y registro Primeros auxilios Registrable STPS

Hospitalización otra. Deceso

INCAPACIDAD O ACTIVIDAD RESTRINGIDA

 NOMBRE DEL FORMATO Clave FO-CO-CS-030
Revisión - 0 -
Reporte de Investigación de Incidentes Páginas 2 de 10

Tipo de caso No. Días estimados, E Fecha regreso No. Días reales, R Fecha real de regreso Diferencia en días E-R

Incapacitante

Actividad restringida
 NOMBRE DEL FORMATO Clave FO-CO-CS-030
Revisión - 0 -
Reporte de Investigación de Incidentes Páginas 3 de 10

CONTROL DEL INCIDENTE

¿El control se hizo de acuerdo al procedimiento de atención a emergencia?
SE TRASLADA AL ÁREA MEDICA DE LA UNIDAD PARA SU
SI NO Explique por qué:
ATENCIÓN Y ES LLEVADO A UNA CLÍNICA A DURANGO
Activación de alarma
Telefónica Ext. Botonera Verbal Otra Explique

La emergencia se activo vía radio

¿Se requirió evacuar el área ? Si No

Tiempo de respuesta desde la alarma hasta el inicio de control de la Tiempo para el control
emergencia de la emergencia
Costo total del
Duración total(hasta el reinicio de las labores)
incidente

DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

DECLARACIÓN DEL ACCIDENTADO

Nombre Puesto Área Comentario

 NOMBRE DEL FORMATO Clave FO-CO-CS-030
Revisión - 0 -
Reporte de Investigación de Incidentes Páginas 4 de 10
 NOMBRE DEL FORMATO Clave FO-CO-CS-030
Revisión - 0 -
Reporte de Investigación de Incidentes Páginas 5 de 10

ANÁLISIS DE CAUSAS

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

ANÁLISIS CAUSAL (estudiar la posible existencia /incidencia de los distintos factores causales)

1.- CONDICIONES MATERIALES DE TRABAJO
Máquinas
Órganos móviles alejados del punto de operación accesibles
Zona de operación desprotegida o insuficientemente protegida
Sistema de mando incorrecto (arranques intempestivos, anulación de protectores, etc.)
2.- FACTORES RELATIVOS AL MEDIO AMBIENTE Y AL LUGAR DE TRABAJO
Espacios, accesos y superficies de trabajo y/o de paso
Aberturas y huecos desprotegidos
Zonas de trabajo, tránsito y almacenamiento no delimitadas
Dificultad en el acceso al puesto de trabajo

Inexistencia de elementos o dispositivos de control (indicador nivel, limitador carga, etc.) Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo
Ausencia alarmas (puestas en marcha máquinas peligrosas, marcha atrás vehículos, etc.) Escaleras inseguras o en mal estado

Paro de emergencia inexistente, ineficaz o no accesible. Pavimento deficiente o inadecuado (discontinuo, resbaladizo, etc.)

Ausencia de medios para la consignación de la máquina. Vías de evacuación insuficientes o no practicables

Ausencia o deficiencia de protecciones antivuelco en máquinas automotrices. Falta de orden y limpieza

Otros (especificarlos): Impacto de martillo Otros (especificarlos)
Materiales Ambiente de Trabajo

Productos peligrosos no identificados Agresión

Nivel térmica
de ruido ambiental que provoca enmascaramiento de señales, dificultad de percepción
Materiales muy pesados en relación con los medios de mantenimiento utilizados. de órdenes verbales, etc.
Materiales con Aristas / perfiles cortantes. Iluminación incorrecta (insuficiente, deslumbramientos, efecto estroboscopio, etc.)
Inestabilidad en el almacenamiento por apilado. Nivel de vibración que provoca pérdida de tacto o fatiga
Otros (especificarlos) : Escalera de varilla (hechiza) Intoxicación aguda por contaminantes químicos
Instalaciones / Equipos Infección, alergia o toxicidad por contaminantes biológicos
Protección frente a contactos eléctricos directos inexistente, insuficiente o defectuosa. Agresiones por seres vivos
Protección frente a contactos eléctricos indirectos inexistente, insuficiente o defectuosa. Otros (especificarlos) COMUNICACIÓN DEFICIENTE
Focos de ignición no controlados
Inexistencia, insuficiencia o ineficiencia de áreas de riesgo.
Sistemas de detección incendios-transmisión de alarmas incorrectos.
Instalaciones de extinción de incendios incorrectos.
Otros (especificarlos) Andamio
 NOMBRE DEL FORMATO Clave FO-CO-CS-030
Revisión - 0 -
Reporte de Investigación de Incidentes Páginas 6 de 10

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

ANÁLISIS CAUSAL (estudiar la posible existencia /incidencia de los distintos factores causales)
3. INDIVIDUALES 4. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO Y GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
Personas Tipo y/u organización de la tarea
Incapacidad física para el trabajo Simultaneidad de actividades por el mismo operario
Deficiencia física para el puesto Extraordinaria/Inhabitual para el operario
Otros (especificarlos) Apremio de tiempo/Ritmo de trabajo elevado
Conocimiento (Aptitud) Aislamiento
Falta de cualificación para la tarea Otros (especificarlos)
Inexperiencia En uso de explosivos Comunicación / Formación
Deficiente asimilación o interpretación de órdenes o instrucciones recibidas Formación inexistente o insuficiente sobre proceso o método de trabajo
Otros (especificarlos) Instrucciones inexistentes, confusas, contradictorias o insuficientes.
Comportamiento (Actitud) Carencias de permisos de trabajo para operaciones de riesgo
Incumplimiento de órdenes expresas de trabajo Deficiencias en el sistema de comunicación horizontal y/o vertical
Retirada o anulación de protecciones o dispositivos de seguridad Instrucciones inexistentes, confusas, contradictorias o insuficientes.
No utilización de equipos de protección individual Sistema inadecuado de asignación de tareas
Uso indebido de herramientas o útiles de trabajo. Método de trabajo inexistente o inadecuado
Fatiga Otros (especificarlos) convertir el metodo de traba en PST.
Física Defectos de Gestión
Mental Mantenimiento inexistente o inadecuado
Inexistencia o insuficiencia de tareas de identificación /evaluación riesgos
Falta de corrección de riesgos ya detectados
Inexistencia de EPI´s necesarios o no ser estos adecuados
Productos peligrosos carentes de identificación por etiqueta o ficha de seguridad
Intervenciones ante emergencias no previstas
Otros (especificarlos)
CONDICIONES INSEGURAS ACTO INSEGURO
No Condición Insegura Desconocimiento general del área
Equipo defectuoso Trabajar con equipo defectuoso
Vestimenta inadecuada Trabajar con equipo conectado
Mantenimiento deficiente No usar equipo de protección personal
Falta de procedimiento Descuido en ropa, pelo, etc.
Presencia de agua y jal Falta de seriedad en el trabajo
Placas desgatadas Uso de herramienta inadecuada
Lugar de trabajo, con falta de amacice. Proporcionar ayuda insegura
Iluminación deficiente Adoptar posición insegura
Ventilación deficiente ACTO INSEGURO Posible falla de iniciador,
Otras:
 NOMBRE DEL FORMATO Clave FO-CO-CS-030
Revisión - 0 -
Reporte de Investigación de Incidentes Páginas 7 de 10

ÁRBOL DE CAUSAS

COMINICACION
INADECUADA
CAUSAS DEL INCIDENTE (Descripción literal)

DAÑOS EN PROPIEDAD

No. De control Equipo especifico del sitio Identificación del equipo Daño involucrado

ESTIMACIÓN DE COSTOS NO ASEGURADOS DEL INCIDENTE

por horas perdidas (accidentado, compañeros, técnicos, etc.)

por daños materiales (maquinaria, instalaciones, productos, etc.) $0.00

otros (comerciales, punitivos, honorarios profesionales, etc.
COSTO ESTIMADO ( COSTO TOTAL = COSTO ASEGURADO + COSTO ESTIMADO) $0.00
 NOMBRE DEL FORMATO Clave FO-CO-CS-030
Revisión - 0 -
Reporte de Investigación de Incidentes Páginas 8 de 10

INFORMACIÓN FINAL

HIPÓTESIS

CONCLUSIONES

DISTRIBUCIÓN DEL REPORTE

NOMBRE PUESTO ÁREA

ELABORACIÓN DEL REPORTE

NOMBRE PUESTO ÁREA FIRMA FECHA DE CIERRE
 NOMBRE DEL FORMATO Clave FO-CO-CS-030
Revisión - 0 -
Reporte de Investigación de Incidentes Páginas 9 de 10

EVALUACIÓN Y DISPOSICIÓN DEL INCIDENTE

DISPOSICIÓN Y EVALUACIÓN
PROCEDE ACCIÓN NO PROCEDE ACCIÓN EN CASO DE NO PROCEDER, ESCRIBIR EL MOTIVO
CORRECTIVA PREVENTIVA

RESPONSABLE PARA IMPLEMENTAR ACCIONES CORRECTIVAS O PREVENTIVAS

NO. DE CONTROL DE LA ACCIÓN
FECHA DE
TIPO CONSECUTIVO NOMBRE Y PUESTO ÁREA FIRMA
PROPIEDAD (SIGLAS) ÁREA NOTIFICACIÓN
AP / AC (INICIA CON 001)

CONFORMIDAD DEL JEFE DEL ÁREA

NOMBRE PUESTO ÁREA FECHA FIRMA

 NOMBRE DEL FORMATO Clave FO-CO-CS-030
Revisión - 0 -
Reporte de Investigación de Incidentes Páginas 10 de 10