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1 de 1 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DE ODONTOSALUD

REMISIÓN DE INCAPACIDAD

Estado Autorizada Nro. Incapacidad 0205056211

No. De autorización 332212 Nro. Solicitud. 0205056111
Oficina 0022 PRINCIPAL ISHABETEL HERNÁNDEZ Edad: 18 años
Cotizante C.C 1062428935 MOLINA
Fecha de recepción 21/02/2024 Fecha de Expedición 21/02/2024
Empleador NIT 63441413 Hora de Ingreso 3:30 p.m
EPS ODONTOSALUD Hora de Salida
Tipo de trabajador PARTICULAR
4:30 p.m
Días de incapacidad 03 Fecha Inicio 21/02/2024 Fecha Terminación 23/02/2024
Prorroga No
Diagnostico CIE-10
Contingencia EXTRACCIÓN DE MUELA

Tipo de incapacidad Temporal Procedimiento Estético NO

Profesional Reg. Med 5172828
Sede: Chapinero

Señor(a). Aportante, los datos contenidos en el siguiente certificado están sujetos a verificación, por lo tanto, estos pueden ser
modificados,
Señor(a). Aportante, si dese a cobrar la incapacidad a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro
portal web

deberá adjuntar y hacer llegar a nuestra oficina los siguientes documentos por primera vez:
Persona jurídica: Solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal, registro de cámara de
comercio (original no mayor a 30 días ) o certificado de existencia y representación legal, además de la certificación bancaria (original)
de la cuenta del empleador a la cual se deben de girar los recursos.
Persona natural: Solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cedula de ciudadanía del empleador y una
certifi) de la cuenta del empleador a la cual se deben de girar los recursos.

Medico Jhon Fredy Cepeda

CC 1.060.587.136