SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL [GUROS: ICAS Y HOSPITALES L Y CONOCIMIENTO DEL CLIENTE -PERSONA JURIDICA TOWADOR-ASEGURADO Dante ClConersei Cl Labor C)elniemo Cl Ot yea TOWADOR-GENERGARO Oran Ol Coneroal (I Loew) Elna Ch Ove ‘ASEOURADO-BENEPICIARO Oana (I Carers Laterat Olen oom Foe ee = 7 "DATOS DEL REPRESERTANTE LEGAL PR SESS ESS a SB BTR Sas SATE SSE SRS RO eeroeHE ce Oe O PAD HO TEGRCOOMON he [es Hewes Pagina boston sian eee SRST] wemes wommro vane aes pee =e ronevoMnen ofc MR LA rT SRT PROTO POR UR RE ‘ onrcineoeromoont #0 to Nootosmconccmerorinucocmews 510 woe 3 tanvceAccowamoonereoenromioor See) [| En GL TE UTED VOPR FREAD ETT we 68 [rear TORE EerRSA — FURLEAT ——PRNVADAE WTAE) SRE DETUGRO omc SRT Aemetstenouti homme csumen GTRaRRE Sona GE ee REO | ecco; ————BSTOAL RCRA ancipat — SAG: zi a oe — ‘amr | ieee Tee mamas soe | sawo | wowe HR soe |some | wows 2 eee ape [some | wae 2 L FINANCIER i RGR EOREDOS TOTAL Actos neuen ee Tora nanos ee —————— Tora pmo | ormosincsos enue | comcerroornos mano ee 25100 SSS NN SNE RECT ‘SiScETRo areaeee wo PROOUCTO: Fanocon — SET nob] [noweno ve rouza OO VOENCA 25 FORE TeRWACION WOBNEA 00 NORA “0 BENESOSo wercn CE] comecono [] _exneo TT _acernoo CT ERGATA TOR TE EAT Tao DRESS Taio REET DEES a i a TS] — BERENS a Tara ‘QUieNEs SON LOS PROPIETARIOS DE LA NETTTUCION. DepARTAMENTO_MU\Ie;1O_ ACEAONSTAS PARTICULARES. ros, TOMERD DE REGSTRO DE [A SECRETARADE SATO [ARSE FINGRGION TMERO PRONEDIO WAL DE PACIENTES osermauzanos: VALOR AsEoURADO souieADo ¢_______tttones roevenro aR “Fz. WORUACION SOBRE SERVICIOS 2 PRESTANLOS SERVICIOS MEDICDS RMERENTESALAACTIUDAD DE UNAGUNEAU HOSPITAL? 61__WO. Ss PmesTAN EXCL GRAMENTE LOS SERVCIDS BE TRATAMIENTO PREY POST -HOGPTALARIS? 5 SE TRATADE UNESDOLECANENTO PSGUATRGDOOEREPOSO? Si_NO BE TRNADE UNA INCA GERIATR? [oTRO® SERVOS PRESTADOS.. “£3: RFORNAGION SOBRE EL PERSONAL VEL EQUIPO, “21 Nina de seco bi cen tera (Ge Ay A io con unin pam pon ons rd onsen (Gripe mn aap eam a srt se Descnwee ‘wsnicoa GRUPOA ‘wines anuros “ARESTEHOLGOS ‘entco.ccos GNECOORTETEAS TESPEGILISTAS EN RISD. TonucinesTeTGA RECONSTAUCTIR ‘OTOPEDIA UROLOGIA OFTALMOLOGIA Srwoenoel. LaBoRATORSTA | enonraracos ‘TRO WEDIGDS IROIEAR ESPECIIOAD) ‘WONERO DE PERSGRAL DE PLANTA ADUNISTRCIWOS ETE ENLOS WEDICOS MeNGtenabos exe. Maer NoMERO DE cAYAS DISPONIBLES PARA PACENTES "{2UTE UNO WARDS BELOS sIGUENTES EaUIFOS? EQUPOS DE RADIOLOGIACONFINES DE DIAONOSTICO sno [EQUIP O8 DE RAYOS x PRRATERAPEUTICA 110 aus HE TONOGRAFIAPOR COMPUTADOR FANNER) a 20h OF RADINIE POR ISOTOPOS PARA TERAPEUTICA so ‘s0uh08 DH GENERACION DE RAVOS LASER a Pras REACTNAS NECESARIAS 81__no__cumros. ETT a[A I ETE | {GENISTE UN GANCO DE SANGRE? St__ NO. SF SSIISIRA CONGR BE SHORE AoTRAS HETTUCIONEST si NO BNTcASO ArmnirivO EN GUE PORCENTIGE {BESTE FARAGIAFROPIA? S1__NO_. EN CASO ARRRWATIVO OUANTOS FARMACEUTIODS TTULABOS EERSTE UN LABORATORWO PROMO DE ANALISIS ELNICOS? si___ NO, EN CASO AARNATIVO OUANTOS GUIMICOS LABORATORISTAS TIRKAGGS = ENSTE UN SERVICIO DE URGENGIAS GON ANBULACISS PROPIAS? 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DEGLARACION DE ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS: ECLA QUE LA SUE i SuymWSTRADO EN ESTE FORMATO ES VERAZ-Y VERIFICARLE V GUE TODOS 105 REGURSOG ¥ BIENES GUE POSEO LOS HEADGURIOO Bea ita Phovicnek BC LAFUENTE GUCACONTHUACION DESCRIOD. GAR DETALE “ ‘6. AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACION = ‘estaro que para efectos do aczodor aa prsisln de senicios po parts do SEGUROS DEL ESTADO 8, Ay SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S. A. sue en aielante se ‘danminaren LAS ASEGURADORAS, ol siecto ha suminisrago dose nperene jak qurepresentso dss personas rates wheuices slams. Enconsocueci,alrzn a LAS ASEGURADORAS a que reatcen 4 watamiens da ls mama paaloe foes que seen nacesrios en la prostacin da sarcio comespenlente, ‘stl como ala crclacsa 0 tanstorena de ells; to, ai eno e280 900 Rose logare a formas a felacion contacts la misma hub orinedo, Al meme, aur ‘ioyeeurente para que lave cabo retamiete de ates soos, on orpeca, rrr assakidy aos dates Doateos Aulotzo a LAS ASEGURADORAS 2 entregs o compara iformaciin cn FASECOLDA e INVERFAS S.A. con a fri de alata achiadesy proyectos dl wet, con Perera as usr Sa eon co presi y ail een coo teagan, con alga eaten hiPadao Go eas. ‘pani, fies auboclaraecon fn. de sor conkacnd parwoloecmienn Ge pedis, envio deinformacin cores comers pubis, Declare que conozco que as espuesias las proguntn sobre dos senile Son facsatvasy que LAS ASEGURADORAS mean nm ls derechos ue 8 tenon coma {tuo ola ormaccn de acuerdo con ayy Su manual e paliea, que he elo y que se enovontran sponse ena pagina, wav.sopurocdlsiag con. urea, Poreons Jen qu robtecent oo corpromete a actualzafodatalnermacin arualmnts ela misma forme, auton de manere permanenecitevecable ALAS ASEGURADORAS a constr suminerar date potvos enapativos domi comportariont camera (peste yfrancers 3 contaos ce fomasin responsable del Tratamiento del fomacn esa Jeatra de Also a Consumido naire blade a Carer 11 #8020, Teléfono 218 977, correo een Infetseguredelsiado.com. [T-DOCUMENTOS REQUERIDOS, "2179008 LO8cA808 6 NECESARIOADWNTARLAFOTOCORA DEL DOUMENTO. OB. REPRESENTANTELEGALVOROWAL DEL CERTPICADO DE DASTENGA| ESSA SS a SoC GOS Na “. TOMADOR ASSOURADO AFAIZADO 3 PROVEEDORES Foz da Regt Une tro UT 1 Foca es Roget Unico Treo UT) ected Reran eo pur gre [6 dora aoe tances Desrosiers ero mtn archon reared tno ol mgs evo can ae cep ener 4, BENERCIAAIOS boise 1 Doeurenacnsgin pts wipois da Copa 2 wreRMeDARIOS 5 aPoneRtoo 2 oamertacn son plas vans sl Canpai, 1 cme deg rsa rs a wid de apa Gabe err pose eames ‘FIRMA Y HUELLA ‘DECLARO HABER #00, OMPRENDIDO Y ACEPTADO LO NDICADO VEN SERAL DE ACEPTACION PRIMO EL PRESENTE DOCUMENTO [SNFORMACION DE 0. VERIFICAGION DE LA (DEL CUENTE Da 2 oA | es 780 FECHA HORA FecHA HORA, RECS CETASTREVSTR SaSERACIONES ERIS COSA ENTET SSCS Resuano0_AcerimOOLT RECRREAEOL ane pare TSMR DE GEN ERICA CaaS SORA FRR RTERTREDTARI © BIPCERDO—— | SUCORSAT FRR