UNIVERSIDAD. NACIONAL DE COLOMBIA Matroproceso: Seguridad Social Proceso: Seguridad Social en Salud Titulo; Formato de dondciones para Unisalud Cuda y fecha. Sefores UnisaLuD ‘UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLONIA, Por medio de ia presente yo: con’ documento de’ identificaciéa Tipo» Niméro con residencia en la chidad de y domictio en la diraccidn aan vy niimero de telgfona ‘manifiesto mi intencién de hacer ‘una donaclén'a Unisalud por valor de 5___ valor enletras| ao ‘As{ mismo de acuerdo con lo Indicado en el articulo 10 de Resolucién 1522 de 2010 de Rectoria manifiesto que: Soy propletario del dinero 0 Utulo valor can el que se realiza la donacion 5. Que eldineroa denar proviene de fuentes litas, FORMA DE PAGO. (Marque conuna frente aia caslla que correspor DESCUENTO POR NOMINA (aplica universidad nacional o fondo de pensiones de la UN) Avtorizo que se-realicen los descuentos por némina correspondientes a donacién voluntarla en cl marco de fo ‘probade por la Junta Directiva Naclonal de Unisalud y prevista evel Acuerdo Ot de 2028 de la Junta Directiva ‘Nacional de Unies Con descuentos mensuales por valor de $ valér en letras __ No, De cuotas: | PAGO DIRECTO EN CAIA ‘GONSIGNACION EN CUENT BANCARIA, ‘SEDE ‘TIPO DE AFILIADO [Bogete CTT ‘| Bocente at LT Medelin CJ ‘Administrative SC) Warivales TT Oficial acl [Paina CJ Pensionado © EJ Nombre Afiada: Fema céNe, Tet Manifiesto que este apotte es voluntariay se cealiza'a manera de donacion y que entiendo que no constituye derechos a servicios ‘adicionales alos ya adquirdos por mitipo de-ailiscién -Me aca # let norma que pare ol efecto expids la Unidad de Servicios de Salud de a Universidad Nacional de Colombia y ls de cardcter general aplicables a este sistema. Pagina 4 de 1 Cédigo: U.FT.16.007.034