SWISS MEDICAL CAPITAL 8/1/2010

CAPITULO
DESCRIPCIÓN DE LA PRÁCTICA
VI ARANCELES AFILIADO
CODIGO Ortodoncia y Ortopedia

06.20.00 Consulta de estudio 55.00

06.20.01 Ortodoncia removible 1* cuota sin copago a cargo del afiliado 480.00
06.20.02 Ortodoncia removible 2* cuota sin copago a cargo del afiliado 230.00
06.20.03 Ortodoncia removible 3* cuota sin copago a cargo del afiliado 230.00
06.20.11 Ortodoncia removible 1* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado 700.00
06.20.12 Ortodoncia removible 2* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado 300.00
06.20.13 Ortodoncia removible 3* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado 300.00
06.21.01 Ortodoncia removible 1* cuota con copago a cargo del afiliado 240.00 240.00
06.21.02 Ortodoncia removible 2* cuota con copago a cargo del afiliado 115.00 115.00
06.21.03 Ortodoncia removible 3* cuota con copago a cargo del afiliado 115.00 115.00
06.30.01 Ortodoncia fija en dentición Mixta 1* cuota sin copago a cargo del afiliado 480.00
06.30.02 Ortodoncia fija en dentición Mixta 2* cuota sin copago a cargo del afiliado 230.00
06.30.03 Ortodoncia fija en dentición Mixta 3* cuota sin copago a cargo del afiliado 230.00
06.30.11 Ortodoncia fija en dentición Mixta 1* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado 700.00
06.30.12 Ortodoncia fija en dentición Mixta 2* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado 300.00
06.30.13 Ortodoncia fija en dentición Mixta 3* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado 300.00
06.31.01 Ortodoncia fija en dentición Mixta 1* cuota con copago a cargo del afiliado 240.00 240.00
06.31.02 Ortodoncia fija en dentición Mixta 2* cuota con copago a cargo del afiliado 115.00 115.00
06.31.03 Ortodoncia fija en dentición Mixta 3* cuota con copago a cargo del afiliado 115.00 115.00
06.40.01 Ortodoncia fija 1* cuota sin copago a cargo del afiliado 1,400.00
06.40.02 Ortodoncia fija 2* cuota sin copago a cargo del afiliado 590.00
06.40.03 Ortodoncia fija 3* cuota sin copago a cargo del afiliado 590.00
06.40.11 Ortodoncia fija 1* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado 1,700.00
06.40.12 Ortodoncia fija 2* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado 800.00
06.40.13 Ortodoncia fija 3* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado 800.00
06.41.01 Ortodoncia fija 1* cuota con copago a cargo del afiliado 700.00 700.00
06.41.02 Ortodoncia fija 2* cuota con copago a cargo del afiliado 295.00 295.00
06.41.03 Ortodoncia fija 3* cuota con copago a cargo del afiliado 295.00 295.00
06.50.01 Ortodoncia fija 1* cuota post removible/2x4 sin copago a cargo del afiliado 840.00
06.50.02 Ortodoncia fija 2* cuota post removible/2x4 sin copago a cargo del afiliado 400.00
06.50.03 Ortodoncia fija 3* cuota post removible/2x4 sin copago a cargo del afiliado 400.00
06.50.11 Ortodoncia fija 1* cuota post removible/2x4 sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado 1,000.00
06.50.12 Ortodoncia fija 2* cuota post removible/2x4 sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado 500.00
06.50.13 Ortodoncia fija 3* cuota post removible/2x4 sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado 500.00
06.51.01 Ortodoncia fija 1* cuota post removible/2x4 con copago a cargo del afiliado 420.00 420.00
06.51.02 Ortodoncia fija 2* cuota post removible/2x4 con copago a cargo del afiliado 200.00 200.00
06.51.03 Ortodoncia fija 3* cuota post removible/2x4 con copago a cargo del afiliado 200.00 200.00
06.60.01 Ortodoncia interceptiva 1* cuota sin copago a cargo del afiliado 350.00 350.00
06.60.02 Ortodoncia interceptiva 2* cuota sin copago a cargo del afiliado 350.00 350.00
06.61.01 Ortodoncia interceptiva 1* cuota con copago a cargo del afiliado 175.00 175.00
06.61.02 Ortodoncia interceptiva 2* cuota con copago a cargo del afiliado 175.00 175.00
06.05.00 Aparato de contención (cada uno) sin copago a cargo del afiliado 250.00
06.05.01 Aparato de contención (cada uno) con copago a cargo del afiliado 125.00 125.00
06.06.02 Disyuntor (previa autorización de auditoria) 800.00
06.06.03 Disyuntor (previa autorización de auditoria) con copago a cargo del afiliado 400.00 400.00
06.09.00 Fotos (5) para cada etapa 12.00

Los afiliados abonarán mensualmente en concepto de consulta de mantenimiento la suma de $ 30.- (treinta)
más IVA si correspondiera. Se permitirá cobrar: en ortodoncia removible, fija en dentición mixta y ortodoncia
post-removible/2x4 hasta doce mensualidades, en ortodoncia fija hasta veinticuatro mensualidades

Valor Total Ortodoncia removible $ 1.300.00

Ortodoncia fija en dentición mixta (2x4)$ 1.800.00 (incluye 06.05.00 que debe facturarse con la 3* etapa, adjuntando
documentación requerida)
Ortodoncia fija $ 3.800.00 (incluye 06.05.00 que debe facturarse con la 3* etapa, adjuntando documentación requerida)