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CANTON…………:
Yo, ……………, ecuatoriano, de….. años de edad, de estado civil,,,,,,,,,,,,,,,,
ocupación…………., con cedula de ciudadanía número…………. y domiciliada en esta
ciudad de……., cantón………., Provincia de Azuay , por mis propios derechos y
amparado en la facultad que otorgan los artículos 410, inciso final, 415, numeral 1), 647
y siguientes del Código Orgánico Integral Penal, comparezco ante su autoridad y
formulo la presente QUERELLA, contenida en los siguientes términos:
1. DEL QUERELLANTE: Mis nombres y apellidos, dirección del domicilio y número
de cédula son los que dejo indicados.
2. DEL QUERELLADO: Los nombres y apellidos del acusado son: ………….titular de
la cédula………, domiciliado en la avenida…………. N°…… y……. de esta ciudad
de………., cantón………, provincia de…………..
Atentamente
....………………………………. Ab………………………
C.C. Mat……- ……-…… F.A.