Be PDVSA “REPARACION OF SELLOS MECANICO DE LAS GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” PAGINA 33 DE 72 LOGO DE LA EMPRESA FORMATO A-t MANIFESTAGION DE VOLUNTAD ? Lugar__ Fecha Yo. cedula de identidad N en mi caracter de dela empresa Manifiesto la voluntad de panicipar en el proceso de contvatacion No. cuyo objeto es. A os efectos de cualquier notificacion pertinente al proceso, la direccién de mi representada es Fax No. EMail: Firma del representante legalPDVSA REPARACION DE SELLOS MECANICO DE LAS GAS SOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” PAGINA 34 DE72 | 21 FORMATO A:2 INO APLICA) " FIANZA DE MANTENIMIENTO DE LA OFERTA EXPEDIDA POR ENTIDAD BANCARIA © COMBANIA DE SEGURO Yo Venezolano(n) Mayor De Eda, Tiuar De La Gedua De Ideniided N° : rocediendo En Este Acto En Wi Carter De Apoderado(A) De Sociedad ita Por Ante El Registro Del Estado . El Dia De De , Bap EL Teme Sogn Conia En Poder Bobdamenie’ Autentiado ‘Mor Ane 1a. Nota ee nN tn Fama be De Bap rN Tomo. E inserta En La Soperiendenca De Seguros. Bajo EIN’ En Lo Adelante Denominada “La Contalafe’, Por El Presente Seeumento, Dedlaro Gust Consttuyo “ATH Representada En Fadora. Soligera Y Pancial Pagadora De Domiciiaga En 'Y Consttuida Por Documenta Inseilo En El Registro Del Estado En Fecha De De, Bajo El N Tome En Lo Adelante Denominado El Afanzado’, Hasta Por La Cantidad De. Bolivares Fuertes (Bs. F Para Garantizar A Pavsa Gas, SA, Filal De Peirdleos De Venezuela Sociedad Anénima, Onginaimente Denominada CEVEGAS, S.A, Constiuida Y Domiciiada En Caracas, Debidamente Inscrita Ante El Registro Mercantil De La Cireunscripcién Jucital el Distrito Federal ¥ Estado Miranda, El Dia 26 De Junio De 1.972, Anotado Bajo El Numero 60, Tomo 74-A De Los Libros Respectivos, Cuyo Documente Constitutive - Estatutario A Sido Reformado En Diversas Oportunidades, Siendo ‘Sus Utimas Reformas La Que Consta En: A) Documento Inscrito En El Registro Mercantil Cuarto De Le Circunscripcion ‘Judicial Del Distrito Federal Y Estado Miranda, En Fecha 21 De Agosto De 2001, Anotado Bajo EIN° 18, Tomo 64-A-Cto, i) Documenta inscrito En El Citado Registro Mercantil Cuarto, En Fecha 08 De Octubre De 2008, Anotado Bajo El N* 76, ‘Tomo 149-A-Cto, C) Documento Donde Consta Su Cambio De Domiciio De La Ciudad De Caracas Distnto Capital A La Ciudad De Barcelona Del Estado Anzoategui, Segtin Acta De Asamblea De Fecha 25 De Mayo De 2010, Inserita Ante En E1 Registro Mercantil Primero De La Circunscripcién Judicial Del Estado Anzodtegui, Bajo El Nro. 58, Tomo 14-A, Expediente Neo. 262-1843, Y D) Documenta Inscrito Por Ante El Registro Mercantil Primero Del Estado Anzoategui, En Fecha 21 De Marzo De 2013, Anotado Bajo EI N° 2, Tomo 10-Armtrobar, E Inscrita En El Registro De Informacion Fiscal Bajo El No. v-00076727-0, En Lo Sucesivo Denominado “El Acreedor’, El Cumplimiento Del Compromiso Asumido Por El Afianzado’ Para Con "El Acreedor’ De Mantener invariable (Salvo Acuerdo En Contrario Entre Ambos) Los Términos De La Oferta Que Aquél Presentare En Caso De Partcipar En E! Proceso De Contratacién Promovido Por “El Acreedor” Gon El Objeto De ‘Asi Como Tambien Del Cumplimiento De Su Obligacion De Suscnbir El Respeciiva Contrate Con El Acreedor” En La Oportunidad Que Este Determine En El Supvesto De ue “El Afianzado” Resultare Favorecido Con La Adjusicacion. La Indemnizacion De Los Dafios Y Perjuicios Que Se Le Causaren A “El Acteedor’ Por El Incumplimiento De Las Obligaciones Afianzadas, Sera Pagada Por ‘La Contratante” A “El Acreedor’, Sin Rebajas Ni Deducciones De Ningun Genero, A Mas Tardar Dentro De Los Treinta (30) Dias Siguientes A La Fecha En Que “El Acreedor’ Presente Una Deciaracion Escrita Y Firmada Por Un Representante Autorizado, Indicando Que "El Afianzado” Ha Incurrido En Incumplimiento De Los Compromisos De Mantener La Oferta Inalterada iO De Celebrar El Contrato En Caso De Haber Resultado Favorecido Con La Adjudicacion. “La Contratante” Renuncie Expresamente A Los Beneficios Acordados Por Los Articulos 1833, 1834 Y 1836 Del Codigo Civil Vigente. La Presente Flanza Comenzara A Regir A Partir De La Apertura De La Oferta Por Parte Del “Acreedor” Y Debera Tener Una Validez De |__) Dias Habiles. Queda Expresamente Convenido Que El Presente Contrato De Fianza No Puede Ser Cancelado, NiEtectuarse Cambio Alguno En El, Sin Dar Previo Aviso Por Esciito Al "Acreedor” Por Lo Menos Gon Sesenta (60) Dias De Anticipacien; Y A Tal Efecto, Debera Obtenerse Certiicacion Escrita De La Fecha De Recivo Por Parte Del “Acreedor’, Contandose El Precitado Lapso A Partr De Dicha Fecha. ‘La Contratante’, Se Obliga A Mantener Confidencialidad Hasta Tanto Tenga Lugar La Apertura De Las Ofertas O La Notificacion De La Adjudicacion Por "El Acreedor’, Respecto Del Presente instrumento Y CualquierInformacién Con El Relacionada, Frente A Terceros Distintos De “El Afianzado’. Asumiendo La Responsabiidad De indemnizar Los Dafios Que La Violacién De Este Compromiso Pueda Causarle A “El Afianzado” Y L ‘El Acreedor’. La Presente Fianza No Se Regité Por El Oecioto N’ 1417, De Fecha 31 De Julio De 1996, Segun Publicacion De Gacela Oficial De La Republica De Venezuela, De Fecha 16 De Septiembre De 1996, N' 5.096 Extraordinario © Cualquier Otro Que Lo Sustituya. La Indemnizacion A Que Haya Lugar Sera Pagada Por ‘la Contratante’, A Mas Tardar Dentro De Los Treinta (30) Dias Siguientes A La Constatacion Definitiva Del Hecho Que Da Lugar A Le Indemnizacion ¥ Del Monto Correspondiente. “El Acreedor” Deberé Notificar A La Contratante’, Por Escrito La Ocurrencia De Cualquier Hecho © Circunstancia Que Pueda Dar Ongen A Reclamo ‘Amparado Por Esta Fianza, Dentro De Los Sesenta (60) Dias Habiles Siguientes Al Conocimiento De Dicha Ocurrencia. ‘Se Fifa Como Domicilo Especial Para Todos Los Efectos De Este Contralo, La Ciudad De __. Ala Jutisdicei6n De Cuyos Tribunales Decaran Las Partes Someterse, Con Exclusi6n De Cualquier Otro1 le a Ty 3 PDVSA “REPARACION DE SELLOS MECANICO DE LAS GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” PAGINA35DE72 Ce } FORMATO A-3 J CONSORCIO 0 ALIANZA Entre (identiicacisn y datos de registro de Ia empresa), representada por (identificacioh 42} representante do la ampresa), debidamente facuttado por (an el caso de ser un apoderado mencionar todos los dalo$ del poder y su fegalzacien. si 3e trata de un funcionario de la empresa sefalar los datos completos del instrumento que lo faculta para Gjercer [a representacion de la empresa: Resolucion de Junta Directive; Estatuts Sociales, etc), y___{repetr Ef frocese de entiicacon anterior para cada una de las empresas asociadas), se ha convenido en constitu, como en Ciccto se consituye por este documento, una asociacion temporal bajo el regimen del presente consorcio, e oval se ge Bor las siguientes clusulas PRIMERO. OLJETO ¥ DENOMINACION. LAS PARTES declaramos que hemos convenido en consituir como en efecto Constulmos, EL CONSORCIO con el nico objeto de paricipar en ei proceso convocado pot (Indicar Razin Social de fa Contratanie), cuyo objeto fundamental es NOMBRE DEL PROCESO y presentar la oferta correspondiente y celebrar { ejecutar conjuntamente el contratorespectvo, aiavés de EL CONSORCIO conformada por las partes para este fin, el cual se denominara ‘CONSORCIO ‘itado de ahora en adelante a los efectos del presente contrato como CONSORCIO, SEGUNDO: DOMICILIO. EI domicilo del “CONSORCIO *(__}, seré_el Municipio det Estado _ pudiendo tener sucursales en cualquier (ugar de la Repiblica Bolivariana de Venezucta, TERCERO: DURACION. LAS PARTES declaran que el presente CONSORCIO tendré una vigencia partiendo del momento de su autenticacion y hasta la fecha de culminaciGn de los servicios y/o actividades objeto del mismo, vale Gecir hasta la entrega por parte del cliente de fniquito del correspondiente contrato. CUARTO: PORCENTAJE DE PARTICIPACION: La participacion de cada una de LAS PARTES, sera la establecida en fl cuadro anexo, pudiendo ser esta modificada previo el acuerdo de los participantes mediante el acuerdo en reunion de ‘sociados, y previa autorizacion por escrito de (indicar Razén Social de la Contratante) EMPRESA Total QUINTO: RESPONSABILIDAD Y DERECHOS: LAS PARTES tendran siempre iguales derechos y participacion proporcional conforme al porcentaje de aporte descrito en el articulo anterior, siempre y cuando cumplan con los Seberes y obligaciones establecids en el presente contrato, principalmente el de aportar sus mayores esfuerzos para ‘que en la proporcién de participacian fijada se logre el objetivo del presente CONSORCIO, cumpliendo siempre con e! marco legal y jurisprudencial que regula la actividad que realizaran, y obligandose solidaria y mancomunadamente frente 2 (Indicar Raz6n Social de la Contratante) y ante terceros SEXTO: REUNION DE ASOCIADOS: Los miembros del CONSORCIO acuerdan que se reuniran cada dias y cada vez que lo exija los intereses de este, previa convocatoria efectuada por la JUNTA DIRECTIVA diigida Cada representante legal de las personas juridicas partcipante, siendo tomadas las decisiones por la JUNTA DIRECTIVA. Teniendo tales miembros reunidos en forma conjunta los mas amplio poderes de administracion y disposicion sabre el CONSORCIO. SePTIMO: OSLIGATORIEDAD DE CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES: Las decisiones tomadas por LA JUNTA BIRECTIVA mediante reuniin de miembros legalmente convocada deberdn ser acatadas por todos los miembros, incluso por aquellos que en la discusion volaran en contra o saivaran su voto en la deliberacion, SOCTAVO: FONDO ECONOMICO: EI CONSORCIO constituira un fondo econémico con el aporte Unico inicial por parte de la sociedad mercanti lider det proyecto, el cual Iuego de constituide se mantendré con los pagos efectuados por el cliente a cuenta la ejecucion de las actividades objeto del procedimiento de selecci6n de contratistas N° y fen el mismo todos lac integrantes det CONSORCIO tendran participacion conforme al porcentaje establecido en la clausula cuarta NOVENO: PERIODO FISCAL: E! afte fiscal del CONSORCIO comenzaré el dia de su autenticacion y culmina el Treinta Uno de Diciembre de tal afc, comenzando posteriormente los primeros (01) de enero y terminando los treinta y uno 31) de diciembre de cada afo, hasta su terminacion detintiva, iquidacion 0 disolucion. DECIMO: ADMINISTRACION. JUNTA DIRECTIVA: Las “PARTES" constituiran una Junta Directive encargada de Ia direceién, manejo y gestion diaria de los Asuntos Operacionales, Econémicos, Sociales y Legales del CONSORCIO, festando integrada la misma por ‘miembros principales que nan sido designado de la siguiente forma: __ Miembro prineipal en representacion de la Empresa Lider, ‘Miembro prinejpal en representacion de la PYWES y ce yiiembro principal en representacion de las Cooperalivas, quienes tendran sus respectivos suplentes para Supli Tas faltas absolutes, temporales 0 accidentales del principal, siendo los suplentes igualmente representantes del ‘grupo de partcipantes sefalado. Tales miembros se mantendrén en el ejercicio de sus funciones mientras dure ol presente CONSORCIO. UNDECIMO: REPRESENTACION: La Junta Directiva constituye el organo ejecutivo de la Suprema administracion y ‘gestion del CONSORCIO ejercida por ia reunién de asociados, con las mas amplias facultades y alribuciones pare labt PDVSA “REPARACION DE SELLOS MEGANICO DE LAS. GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” PAGINA 36 DE 72 =| administracion, gerencia y utlizacién de los recursos, De esta se elegiré__ PRESIDENTE y__ VICEPRESIDENTE Guiones actuando en forma CONJUNTA y por delegacion de Ia Junta Girectiva seran quienes ejecuten las_decisiones: udiende realizar en nombre de esta cualquier acto, dilgencia 0 gestién legal, comercial y econémica, en nombre y Fepresentacion del CONSORCIO. ante cualquier tercero sea este de caracter publico 0 privado, nacional o extranjero, hatural 0 juridico y en fin cualquier representacion legal. Teniendo los SUPLENTES las mismas facultades en caso de suplifaltas absolutas, temporales 0 defiiivas de los miembros principales, DUODECIMA: DISOLUCION © LIQUIDACION: La disolucion y liqudacién del CONSORCIO se regira por las disposiciones que sobre este particular prevé la legislacion mercantil de la Republica Bolivariana de Venezuela y en su efecto en forma supletoria por lo que establece a legisiacion civil. No obstante podré extinguirse en forma anticipada sisi lo acordaren LAS PARTES en reunién de asociado| DECIMA TERCERA: INCUMPLIMIENTO: La PARTE que incurtiere en el incumplimiento culposo 0 no, debera indemnizar a las otras y/o al CONSORCIO; bien por dafios y pericios 0 bien en virtud del reconocimiento de! Punto Comercial DECIMA CUARTA: MODIFICACIONES: El presente acuerdo no podra ser modificado o alterado sino por el acuerdo suserito por quienes representan a LAS PARTES DECIMA QUINTA: NULIDADES: De ser declarada la nulidad parcial o total de alguna clausula o estipulacion contenida fen este CONSORCIO, por parte de alguna autoridad competente para ello, el resto de las estipulaciones 0 clausulas contenidas en este CONSORGIO seguiran surtiendo plenos efectos entre LAS PARTES, en cuanto tal deciaratoria de nulidad no afecte el abjeto mismo del Convenio o haga imposible su ejecucion DECIMA. SEXTA: NOTIFICACIONES: Todas las notifcaciones, autorizacionés 0 aprobaciones requeridas de ‘conformidad con el presente acuerdo, a menos que se estipule de otra manera, seran realizadas por escrito y serén ‘nlregadas personaimente, por faxsimil, correo con acuse de recibo © correo electrénico a las siguientes direcciones, considerandase efectivamente dadas a la fecha de su recibo: Empresa/CooperativaiPyMEJEPS: ‘Atencion Direccién: Teletono: Facsimile Email / DECIMA SEPTIMA: JURISDICCION: Este acuerdo se regira e interpretaré de conformidad con las leyes de la Republica Bolvariana de Venezuela, a cuyos tribunales las partes se comprometen acudir 2 solventar cualquier diferencia DECIMA NOVENA. CONFIDENCIALIDAD: Cada una de LAS PARTES de este CONSORCIO deciara y garantiza que fimara y entregara un Acuerdo de Confidencialdad, eobre toda la informacion que mans VIGESIMA: PRODUGCION SOCIAL: Cumpliendo con los principios y posiulados que inspiran ta formacion de este CONSORCIO, LAS PARTES integrantes de! mismo se comprometen en forma expresa a cumplir los compromisos de responsabilidad social cumpliendo las especticaciones derivadas de las condiciones de contratacién. VIGESIMA PRIMERA: JUNTA DIRECTIVA: LAS PARTES convienen que la JUNTA DIRECTIVA del presente CONSORCIO quedara integrada de la siguiente forma: ___, venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidaa. No. ‘como represeniante de la empresa LIDER, y PRESIDENTE de la JUNTA DIRECTIVA vénezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad No. ‘come representante de las Pequenias Y Medianas Empresas _y VICEPRESIDENTE de la JUNTA DIRECTIVA venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad No ‘como representante de las Cooperativas. Asi mismo los SUPLENTES Venezolano, mayor de edad, Tlar de la cédula de identidad No. ; Venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad No. y Venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad No. ‘como suplenies respectivamente el Primero del Presidente y el ‘Segundo del Vicepresidente. Se hacen [1 ejemplares de un mismo tenor ya un solo efecto, en la Ciudad de ‘del Estado alos (Jas del mes de de 201, EL CONSORCIO LOS PARTICIPANTES: (LIDER Y LAS PARTES) (SELLO/FIRMAS)52 PDVSA REPARAGION DESELLOS MECANICODELAS | GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” PAGINA 38 DE 72 LOGO DE LA EMPRESA FORMATO A-5 DECLARACION JURADA DE NO ESTAR INVOLUGRADA EN LITIGIOS 'Y RECLAMOS JUDICIALES Yo, (nombres y apellidos completes), de nacionalidad (espeeificar), con cédula de identidad No. (espeeificar niimero), domiciiado en (especificar ciudad), en mi caracter de (especificar cargo o puesto), de Ia sociedad rmercanti (especificar nombre o raz6n social), domicilada en (especificar ciudad) ¢ inscnta en el registro mercanti (especifiear némero), de la circunscripcién jusicial del (especificar ciucad, entidad fedoral y estado), fen fecha (especifiear fecha) bajo el Nro. (Especificar numero), tomo (especificar numero), suficientemente autorizado para este acto por (Si se trata estatutos rosa /_junta direetiva | poder, etc,), por e! presente documento Declaro bajo fe de juramento: Que mi presentada, no se encuentra inmersa en demandas, reclamos 0 juicios legales 0 extraludiciales ante los organismos judiciales nacionales y extranjero, que pudieran comprometer el patrimonio y/o el control parcial 0 total de posesién de mi presente. En XXXXX, a los XXXX (0%) dias del mes de XXXX de 202K (SELLO DE LA EMPRESA) Jf FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL 0 PERSONA AUTORIZADA C1. Representante Legal o Persona Aulorizadape | PDVSA *REPARACION DE SELLOS MECANICO DE LAS. | GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN’ PAGINA 39 DE 72 LL LOGO DE lA EMPRESA FORMATO A-6 MODELO CARTA DE SOLICITUD DE EVALUACION DE APTITUD EN SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE ‘OCUPACIONAL (SIH) Ciudad_! Stes. Gerencia SIH Yo titular de la cedula de identidad No . en mi carécter de de ia solicito se realice Ta EVALUACION DE APTITUD SIHO, ia cuales requisto indispensable para partcipar de contratacién en PDVSA [Datos de a Contatinta 3 | Ran Socal [Deceon Fiscal % Neder alone Ade RNG Comreo Parone Dalos del Represeniants Legal dela Con "Nomore Cl. _ — _ Telsfone - Correo Eleconico Datos del Representanie SHO dela Contrast Nombre yApeligo Ci. | {Telefono Corres Eee Ye Regatio de INPSASEL Proceso (e) de Conratacion Nombre de Proceso Nombre del Proceso. Urisad Contataie Persona Conacto por pale dela Unidad Contatanie Nombre y peligo = 1 [Teléfono —__ [Correo Electrénico: Det mismo modo me comprometo a presentar la documentacion que me soliciten el dia de la evaluacion, incicada en el ‘anexo "A’, como evidencia abjetiva, para que se realce la referida evaluacion en un lapso no mayor de _ dias, Contados a partir de la fecha de entrega de esta solicitud En caso de no consignar dicha documentacion en el lapso antes indicado, queda expresamente entendido que no estamos interesados en que se nos realice la Evaluacion de Aptis. Esta carta NO SUSTITUYE la Evaluacién de Aptitud Anexo “A” (Criterio necesario para calficacion del oferente). FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL SELLO DE LACONTRATISTA SOLO PARA SER LLENADO POR PERSONAL PDVSA DE LA ORGANIZAGION Recibido Por Nombre y Apelido ~[Feena: elefone. Fina y Seto Indieador ‘Aprobado Por Supervisora o Supervi ‘Nombre y Apelido:Be PDVSA —_"REPARACION DE SELLOS MECANICO DE LAS | - GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” PAGINA 40 DE 72 INSTRUCTIVO DE LLENADO [nicer ia Fate Regn 6 Divan a 1a aval porienece i organizacion responsable de SIHO TT} iniicar e1 rombre del presidente, drector 6 reprosentanta legal de la Contrarista TI} indicar numero de Cédula de ldentidad det Presidente, Director © Reprosentante Legal da la Contratista 17] indicar cargo, Preaidante, Dieotor © Reprosemante Legal de la Contatista VW Cotocar al nambre do a convatista VWI [Trcicar to siguiente: 7 Razin Social dea ConVansTa Z_Drecciin Flacal Go a Coniratisia “HuTrsre del Regitvo de Isentteacion Tuten TOT. 2 _Riimero de Teléfono do la Convatta S._RUmero de Regie Nasional de Convatetas (ANC) 5._Dreceign de Correo Erestence Vir_[Lindiear' siguiente “Homibre det RepresonTanie Lagal de va Conaeta 7 _Ramers we Cada do Wdanidad del Represontanta Legal de a EMpreme Rumer de Teletono dal Reprovontante Legal de fa Empresa, 7._Direcsisn do Cariea FroarEnies. Thaiear le aguante ‘aribre dot Roprosoniante SIO de 1a Contrarata Numero de Codula de Identdad dal Repreventante SIHO de & COnratsta Timero de Teisfono del Reprosoniante SIMO de fa Contrasts Direceidn de Correo Flectonico —Rirnaro do Hogitvo det INPSASEL del Reprosantante SIO Go la Contras 1 | inaicar to siguiente (Guande Aphia): 1 Nabre dol Paes ds Contraiacin al cual aepra parbapar la Eprom 7 Numero de Procese de Caniratacion a dual aspia pamicipar la Empress, 3_undad Contrarante 3 inaiear fo siguiente: 7. Nombre de la persona por parte de Ta undad cormrarente ZoRimere de Teiétono de fa parsona do contacto por parte de la unidad GornTarant 3.—Diiwoniin de Caren Elecione. Sa a organ sacien SIHO colocard e|lapso Go dias on Ts que la Contratista se compromere Sisontignar ios documentos necusanas como avidancia objetiva pata la ejecucién del Anexo A. XI] Colecar so de la contatisa, XAT] Thatear fo agurenta: T_ Nombre y apelido de la persona do ls ofganizacian SIHO de POVSA, Filaleso Empresas Mixtas que recibe la cama. ZoHumaro de Teléfono, Pima & Indieador de la parsona SIMO de POVSA quien FeO Ta carta [Sc rechay Hom ona quesereabOiacana—SOC—SSSCSCSCSCSCSCSCSCSY 7. Sello de la arganizacion SIHO Ge POVSA que reoibe 1 carta XIV | Golocar of Nombre, Apelido, Pima, Indicador (Direccion de corres electronica) y Numero Se Teletono di Supervisor SIHO POVSA24 | PDVSA “REPARACION DE SELLOS MECANICO DE LAS GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” PAGINA 41 DE 72 | LOGO DE LA EMPRESA OFERENTE Lugar: Fecha: FORMATO A DECLARACION JURADA DE NO OCURRENCIA DE EVENTOS MAYORES. ccédula de identidad N.° fen mi caracter de 2% mediante la presente deciaro bajo fe de juramento que mi Yo, de la empresa representada, no ha incurrido en uno © mas eventos mayores Selo de la Empresa FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGALPDVSA “REPARACION DE SELLOS MECANICO DE LAS. | GAS BOMBAS OE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN' PAGINA 42 DE 72 [LOGO DE LA EMPRESA OFERENTE FORMATO AS MODELO DE CARTA DE SOLICITUD DE EVALUACION DE APTITUD DE AMBIENTE ‘Anaco, XX de XXXX de 202K Sofores PDVSA GAS. Gerencia de Ambiente 2 SOLICITUD DE EVALUACION DE APTITUD Sirva la presente solictar se realice Evaluscion de Aplitud de Ambiente, de acuerdo al anexo A de la Norma POVSA MA.01-02-2012" 12 "Requisitos y Evaluacion de Gestion Ambiental durante el Proceso de Contratacion’ Ao 2013, esto con la finalidad de poder partcipar en el Proceso Denominado: XXXXKAXXKXXXKXXXKX, Gerencia: XXX, PDVSA Produccién Gas Informacion de Interés Fecha estimada para dicha Evaluacin: XXXXX Persona Contacto: XXXXXX Teléfono Contacto, XXX Gorreo Electronico: XXXXX Sin otro particular, le reitero mi mayor respeto y consideracion. Atentamente, Presidente Nombre: XXX Cl: 00000 Esta comunicacion debe entregarse firmada y selladawe clon DE & - | | $% PDVSA °REPARACION DE SELLOS MECANICO DE LAS GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACGION JUSEPIN” PAGINA 43 DE 72 | LOGO DE LA EMPRESA OFERENTE FORMATO A9 DECLARACION JURADA DE NO OCURRENCIA DE UNO 0 MAS EVENTOS CLASE “A” 0 EVENTOS CLASE * EN MATERIA DE AMBIENTE Yo, cédula de identidad N° fen mi cardcter de de la empresa , mediante la presente declare bajo fe de juramento que mi representada, no ha incurrido en uno @ mas evéntés clase “A” 0 eventos clase 1B" en materia de ambiente Sello de la Empresa FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGALPDVSA “REPARACION DE SELLOS MEGANICO DE LAS GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” PAGINA 45 DE 72 LOGO DE LA EMPRESA OFERENTE FORMATO DOGUMENTO QUE ACREDITA LA FACULTAD DE LA PERSONA QUE FIRMA LA OFERTA Yo, (nombres y apeliidos completos) cédula de identidad N’—---—---, de nactonaliad —-~ ~ estado civil profesion (u ocupacion) ‘domiciiado en (direccion completa, Ciudad, ‘Municipio y estado) ‘actuando en este acto en mi cardcter de (indicar cargo), de la Empresa (indicar datos completos de la empresa OFERENTE: Registro Mercantil) (‘el oferente’) debidamente facultado para este acto por {indiear las cldusulas del Documenta Constitutive, Acta de Asamblea o Documento Poder que lo facuita para tal tino de epresentacion), en relacién con el Proceso de Seleccion de Contratistas No. (Numero del proceso) y de acuerdo con todo lo previsto en el pliego de condiciones, referente al (NOMBRE DEL PROCESO), llevado a efecto por (INDICAR. EMPRESA O FILIAL)., por el presente documento certiico que: 4. Las siguientes personas (los “representantes autorizados’) han sido debidamente autorizados para actuar en nombre y representacion de (INDICAR EMPRESA © FILIAL), en io relativo al Proceso de Contratacién y para firmar to0s los documentos relacionados con dicho proceso, a la fecha se encuentran ocupando sus eargos respects y la firma que aparece al lado de cada uno de los nombres de los representantes autorzados, es la firma de dichos representantes autorizados: Nombre Cargo Firma autégrata 2 Et suscrito esta debidamente autorizade para dar fe, en nombre de la empresa, de la tapacidad de Jos representantes autorzados. / odes los términos definids en el Documento Normativo y ullizados pero no definidos en este documento, tendran los, significados a ellos asignades en e| Documento Normativo, En fe de lo anterior, se firma esta certficacion el dia_del mes de __de 202_. Posicion[SQ PDVSA —xersxacioueseu.0s wechucoDELAS GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRAGCION JUSEPIN PAGINA 46 DE 72 LOGO DE LA EWPRESA —= FORMATO. DECLARAGION DEL PORCENTAJE DEL VALOR AGREGADO NACIONAL Y DE PARTICIPACION DE PyM!, COOPERATIVA Y GRAN EMPRESA EN ALIANZA < PROCEDIMIENTO DE CONTRATACION N’ (especificar numero) DECLARACION E JU re Yo, (nombres y apellidos completos), de nacionalidad (especificar), con cédula de idenlidad No. (especificar humere), domicliads en (especificar ciudad), en mi cardcter de (especificar cargo © puesto), dec ia sociedad nercanti (especifiear nombre o raz6n social). domiciiada en (especificar ciudad) e inscrita en el registro mercanti (especificar numero), de ia circunscrpaion judicial del (especificar ciudad, entidad federal y estado), en fecha (esbecificar fecha) bajo el Nro. (especifiear numero), tomo (especificar numero), suficientemente autorizado para (ste acto sor (especificar ciudad si se trata estatutos de la empresa [junta directiva / poder, etc.) Declaro bajo fe Ge juramento y sujeto a las sanciones previstas en el Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Decreto con Rango Valor y Fuerza de Ley de Contrataciones Publicas que: los componentes para el autocalculo del porcentaje de Valor Agregado Nacional (VAN) ce [a oferta para (especificar titulo u objeto de la contratacidn), de fecha (espeeificar fecha), resulta de (ospecificar porcentaje), (si se oferta mas de una posicion presentar VAN ponderado o hacer referencia a los St indieados en el anoxo a: autocalculo del VAN por posicién) de conformidad con el formato para el autocalulo de! ‘h VAN de la oferta Declaro, que la empresa por mi representada calfica como: (se indica con °x’, la categoria a la que correspond) Cooperatva Pequefia y Mediana Industria (PYM), Alianza, Consorcio © AsociaciOn, se acompafia la participacion porcentval de las empreses en el precio de la oferta, (Opcional Gran Empresa) Ia documentacion de soporte requerida, con informacion Sobre aportes y responsabilidades de cada una de jas empresas en alianza 0 consorcio, + Determinacién del tipo de alianza ‘A continuacion se espectfca la informacion solicitada, a fin de determinar sila oferta es presentada por una o mas Pequefias y Medianas industria (PyM's), Cooperativas 0 cualquier otra forma asociativa en Alianza: o si se trata de luna Gran Empresa en alianza con una o mas PyMll's, Cooperativas 0 cualquier otra forma asociativa. La alianza puede estar conformada por cualquiera de las figuras juridicas mencionadas anteriormente, se debe especificar ta Eonformacion de ia asociacion y el porcentaje de participacisn de cada una de ellos, ‘Tipo de Asociacién: se indica con "X’, la categoria ala que correspond: _ Empresa PyMl, cooperativa u otra forma asociativa, en allanza con una o mas PyMI's, Ceoperativas, otra forma asociativa Gran Empresa en alianza con una 0 més PyM|'s, cooperativas u otra forma asociativa Nivel de aporte de cada figura juridica dentro de la alianza 0 asociacion: ~—RORGENTAIE (| TIPO DE EMPRESA PARTICIPACION PyMt | Nombre Gran Empresa Nombre Empresa PYM Nombre Empresa Cooperativa “TOTAL OFERTA ()3% PDvsaA REPARAGIONDESELLOS MECANICODELAS | | * cas BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” | PAGINA 47 DE 72 ‘Se anexa copia del acuerdo formal de la alianza, (Cuando aplique) Aautonso de manera exptesa e irevocable a (Indicar Razén Social de la contratante). o a quién ésta designe, a realizar fi examen de documentos, inspeccion o auditorias necesarias para confirmar la veracidad de los datos suministrados dentro de los des (2) afios siguientes a la presentacion de la oferta. En caso de que la informacion sea falsa © no se ajuste a los porcentajes antes sefialados (Indicar Empresa o Filia). sin perjuicio del sjecicio de las sanciones legales, podra resolver el contaio suscrito, con o sin pago de indemnizacion por Sahos y perjuicios, 0 requerirla repeticion del monto correspondiente a la diferencia entre la oferta mejor evaluada antes eo aplicar las preterencias y el precio efectivamente contratado con motivo de las preferencias, ‘Reimemo, me comprometo @ que los subcontratistas que sean requerides para Ja ejecucién del contrato cumplan al menos con los porcentajes de partcipacion nacional sefialados. Declaracion que hago a los fines pertinentes. ad En (especificar lugar o ciudad), a los (especiicar) dias (_) de! mes de de 202_ (NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE) INSTRUCCIONES GENERALES: +, La declaracion jurada debe ser hecha por el declarante bajo juramento de decir verdad, en papel comun y sin timbres Tiscales o estampilias, 2. No require la firma de personas distintas del dectarante, ni ser autenticads ante oficinas publicas. 3. El declarante debe estampar su firma en eriginal al final de la declaracion y en cada una de las paginas que la contormen 4, La omision de este formato implicara la pérdida del beneficie de las Medidas, pero el Oferente continuara participando fen el proceso de seleccion de contratistas.PDVSA “REPARACION DE SELLOS MECANICO DE LAS GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN PAGINA 49 DE 72 LOGO DE LA EMPRESA DECLARACION JURADA DE LA AUTENTICACION DE LA INFORMACION SUMINISTRADA EN DOGUMENTOS CONSIGNADOS FORMATO A-14 Yo, (nombres y apellides completos), de nacionalidad (especificar), con cédula de identidad No. (especificar ‘imero), domicilado en (especificar ciudad), en mi caracter de (especificar cargo 0 puesto), de la sociedad meccanti (especificar nombre o razén social), domiciliada en (especificar ciudad) e inscrita en el registro mercantil (especificar nimero), de la circunscripcion judicial del (especificar ciudad, entidad federal y estado) cen fecha (especificar fecha) bajo ol Nro. (Especificar numero), tomo (especificar numero), suficientemente utorizado para este acto por (Si-se trata estatutos de Ia emprosa { junta directiva | poder, etc,), por ol presente documento Declaro bajo fe de juramento: Que la documentacion consignada por mi Representada, para el Proceso de Contratacion Numero 1233000000" denominado, (Nombre del Proceso) *, es autentiea y ha sido debidamente otorgada por los COrganismos Publicos competentes Por lo antes expresado, Petréleos de Venezuela S.A. y sus filales, en cualquiera de las fases del proceso de contratacién, podran realizar la practica de las auditoras ylo las verificaciones que considere pertinentes a los fines de comprobar la informacién suministrada por nuestra empresa. Todo de conformidad a lo previsto en el Decreto con Rango Valor y Fuerza de Ley de Contrataciones Publicas y su Reglamento, Caracas, XX de XXXXXX oe 2022 (SELLO DE LA EMPRESA) FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL 0 PERSONA AUTORIZADA Cl. Representante Legal 0 Persona Autorizada| PDVSA “REPARAGION DE SELLOS MECANICO DE LAS. | GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” PAGINA 51 DE 72 LOGO DE LA EMPRESA OFERENTE Lugar Fecha: FORMATO A.16 DECLARACION JURADA SOBRE LA CONFORMACION Y ORGANIZACION DE LA EMPRESA Yo, céduls de identidad N." fen mi caracter de de la empresa mediante la presente deciaro bajo fe de juramento que mi representada, no cuenta dentro de su conformacién y organizacién, con personas naturales que participen como socios, miembros 0 administiadores de alguna empresa, sociedad 0 agrupacién que se encuentre inhabiitada conforme al Decreto con Range Valor y Fuerza de Ley de Contrataciones Publicas Sello de la Empresa FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGALus _ | [SR PDVSA —teraracinseseuosuscinconeiss | GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRAGGION JUSEPIN” —|-——PAGINAS2 DE72 | DE LA EMPRESA OFERENTE Lugar__ Fecha FORMATO A. DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL LUGAR DE EJECUCION DE LA OBRA O PRESTACION DEL SERVICIO , en mi cardcter de Yo, ‘cédula de identidad N* de la empresa mediante la presente dectaro bajo fe de juramento que conozco las condiciones y el sitio donde se ejecutarén las actividades objeto de la contratacién nimero (indicar el ‘numero del proceso), denominada “indicar el nombre del proceso” Sello de la Empresa Firma del representante legal2 PDVSA “REPARACION DE SELLOS MECANICO DE LAS GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” PAGINA 53 DE 72 LOGO DE LA EMPRESA OFERENTE FORMATO A-18 DECLARACION JURADA DE POSEER CONTRATO 0 CARTA COMPROMISO EMITIDA POR LA EMPRESA MANEJADORA QUE REALIZARA EL TRANSPORTE Y DISPOSICION FINAL DE LOS DESECHOS PELIGROSOS GENERADOS Yo, (nombres y apellidos completes), de nacionalidad (espeeificar), con cédula de identidad No. (especificar ‘nuimero), domi .Jo en (especificar ciudad), en mi caracter de (especificar cargo 0 puesto), de la sociedad ‘mercantil (especificar nombre o razén social), domicilada en (especificar ciudad) ¢ inscita en el registro mercant (especificar niimero), de la circunscripcién judicial del (especificar ciudad, entidad federal y estado), en fecha (especificar fecha) bajo el Nro. (Especificar niimero), tomo (especificar namero), suficientemente autorizado para este acto por (Si se trata estatutos de la empresa / Junta Directiva / poder, etc), mediante la presente deciaro bajo fe de juramento que mi representada, posee contrato o carta compromiso emitida por la empresa manejadora que realizara cl transporte y disposicion final de los desechos peligrosos generados. En XXXXX, a los XXX (KX) dias del mes de XXXX de 202K (SELLO DE LA EMPRESA) ep FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA AUTORIZADA C1. Representante Legal o Persona AutorizadaPDVSA “REPARACION DE SELLOS MECANICO DE LAS GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” | PAGINA 54.DE 72 LOGO DE LA EMPRESA OFERENTE ——— Lugar. Festa: FORMATO A-19, DECLARACION JURADA DE ACEPTAR LAS NOTIFICACIONES ELECTRONICAS, Yo. cédula de identidad N° cen mi cardcter de ae la empresa ‘Autori2o que todas las notifcaciones derivadas de mi participacion fen el proceso concurso XXXX Nro. XXXKXXXXXXX cuyo objeto es. ‘Sean enviadas al correo electronica ‘Asimismo me comprometo a enviar acuse de recibo de la recepcion de las notficaciones por esa misma via. Sello de la Empresa FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL| PDVSA “REPARACION DE SELLOS MECANICO DE LAS GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” PAGINA $6 DE 72 LOGO DE LA EMPRESA FORMATO A:24 DECLARACION JURADA DE DISPONIBILIDAD DE EQUIPOS REQUERIDOS ‘Yo (nombres y apelidos completos) —---, eédula de idontidad N’ de nacionalidad ‘domicilado en (direccion completa, ciudad, municipio y estado) actuando en este acto en mi caracter de lindiear cargo), de la (empresa, cooperativa, consorcio)(indicar datos completos de la empresa, cooperativa, Consorcio oferente. registio mercanti) debidamente facultado para este acto por (indicar las cidusulas del documento Constitutive, acta de asamblea o documento poder que lo facuita para tal tipo de representacién) por el presente Socumento’ manifesto, sujeto @ las sanciones previstas en la Dectelo con Rango Valor y Fuerza de Ley de Contrttaciones. Publicas, y las estableckdas en el pliego de condiciones del Proceso ORI RORANX RAIA OORKARENNORON, Ue POSED [0s equines detallados en la tabla anexa: ] canr TIPO mone.o| car.| seria | ESTABO| conoicion | pRoPETARIO | aeruaL Po | | | ‘Autorizo de manera expresa ¢ irrevocable a PDVSA GAS, S.A. para que esta informacion sea investigada, auditada y ‘rriicada en cualquier momento de! proceso de contratacion y durante la ejecucion del contrato, en el caso de ser dajudicado ami representada, sin que ello implique notficacion alguna por parte de PDVSA al momento de realizar la Inspeccion, 2 En (ciudad) a los dias del mes de (NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE)3 PDVSA “REPARACION DE SELLOS MECANICO DE LAS | GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” PAGINA 57 DE 72 tosope | LA, EMPRESA. FORMATO A.22 DECLARACION JURADA DE DISPONIBILIDAD DE PERSONAL REQUERIDO Yo, (nombres y apelidos completes) ~ --—-, eeula de identidad n°, de nacionalidad _——, domicliade en (direccién completa, ciudad, municipio y estado) factuando en este acto en mi ccardcter de (indicar cargo), de (la empresa, cooperativa, consorcio) (indicar datos completos de Ia de (la empresa, cooperativa, consorcio) oferente’ registro mercanti) debidamente facultado para este acto por (indicar las cldusulas del documento constitutive, acta de asamblea © documento poder que lo faculta para tal tipo de representacién) por el presente documento manifiesto, sujeto a las sanciones previstas en el Decreto con Rango Valor y Fuerza de Ley de Contrataciones Publicas, y las establecidas en e! pliego de condiciones del proceso N°. 1oonon., que la (la empresa, cooperativa, consercio) a la cual represento cuenta con el personal que laboraré en la ejecucion del servicio y que posee ‘experiencia comprobable en trabajos similares a e! "XOOOOXXKKXX XXXXXKXXXAXX XXXXXXX". A continyaci6n se lista el personal cisponible anos APELLIDO Y | CEDULA DE PERSONAL cant | exeeriencia | “Nowane’ | ioentioAo | PROFESION CARGO Autorizo de manera expresa e irevocable a PDVSA Gas, S.A. para que esta informacion sea investigada, aucitada y ‘erificada en cualquier momento del proceso de contratacién y durante la ejecucion del contrato, en el caso de ser adjudicado 12 mi cepresentada, sin que ello implique notificacién alguna por parte de PDVSA al momento de realizar la inspeccion. EN (CIUDAD) A LOS- (NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE)Ne PDVSA REPARACION DE SELLOS MECANICO DE LAS GAS BOMBAS DE LA PLANTA EXTRACCION JUSEPIN” PAGINA 58 DE 72 EMPRESA. FORMATO A-23 ? Sey ARTA DE AUTORIZACION PARA DESCONTAR LAS GARANTIAS DE FIEL CUMPLIMIENTO Y LABORAL Yo, ccédula de identidad n.° , en micardcter de de la (Empresa, Cooperativa, Consorcio) - ___. Autorizo al organo 0 fente contratante, a descontar de! pago de las valuaciones @ Ia ejecucién del contrato denominado “NOMBRE DEL PROCESO’, los siguientes porcentajes: + Diez por ciento (10%) del monto de Ia valuacion correspondiente a la Garantia Fiel Cumplimiento (Ar. 123, ORVFLOP) 2. Cinco por ciento (05%) de los pagos que realice el érgano o ente contratante correspondiente a la Garantia Laboral (ant 124, RLCP), Una vez entregadas las fianzas el organo 6 ente contratante una vez revisada y aprobada, procedera al reembolso de! ‘monte retenido (SELLO DE LA EMPRESA) FIRMA AUTORIZADA