DECLARACION JURADA

Yo, ……………………….., identificada con DNI ………. peruana, estado civil

soltera con domicilio en Jirón ….. nro. …., Distrito de ………. por la presente

carta poder y mi calidad de sobrina, hija de doña ………………….. identificada

con DNI ……… con domicilio fiscal en…. ……………., Distrito de ………..

declaro y solicito que en representación ……….., yo como familiar directo

solicito se me autorice realizar las gestiones necesarias para el pago directo de

prestación económica por gastos de ………….. que le corresponde otorgar a

ESSALUD por el fallecimiento del asegurado.

Piura 19 de mayo del 2022

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Firma

Xxxxxxxxxxxx
NOMBRE
DNI ……………