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FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD

IMPLANTES Y ADITAMIENTOS
0
FECHA DE SOLICITUD:
NOMBRE DEL PACIENTE: MARTHA CORTES
IDENTIFICACION DEL PACIENTE: 39,663,052
PROFESIONAL QUE SOLICITA: DR DIEGO ZABALA SEDE: MAZUREN
DIMENSION
CODIGO SAP CODIGO
CANTIDAD DESCRIPCION ES

1200000940 MF4-10375 4 SEVEN HEXAGONO 3,75X10MM


1200000940 MF4-11375 4 SEVEN HEXAGONO 3,75X11.5MM

IMPLANTE 12-22

IMPLANTES PARA EL DIA 15 DE FEBRERO 2022


FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD IMPLANTES Y ADITAMIENTOS
0
FECHA DE SOLICITUD:
NOMBRE DEL PACIENTE: FABIOLA CORDOBA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE: 51,793,615

PROFESIONAL QUE SOLICITA: DR DIEGO ZABALA SEDE: MAZUREN

CODIGO SAP CODIGO


CANTIDAD DESCRIPCION

1200000940 MF410375 2 SEVEN HEXAGONO 3,75X10MM


1200000940 MF411375 2 SEVEN HEXAGONO 3.75X11.5 MM

IMPLANTE DIENTE 12

IMPLANTES PARA EL DIA 16 DE FEBRERO 2022


MAZUREN

DIMENSION
ES
FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD IMPLANTES Y
ADITAMIENTOS
0
FECHA DE SOLICITUD:

NOMBRE DEL
FANY CUBIDEZ
PACIENTE:
IDENTIFICACION DEL PACIENTE: 20,951,541

PROFESIONAL QUE
DR DIEGO ZABALA SEDE: MAZUREN
SOLICITA:

DIMENSION
CODIGO SAP CODIGO
CANTIDAD DESCRIPCION ES

120000940 MF7-10375 2 SEVEN HEXAGONO 3,75X10MM


120000940 MF7-10420 2 SEVEN HEXAGONO 4.2X10 MM

IMPLANTE DIENTE 26

IMPLANTES PARA EL DIA 02 MARZO 2022


IMPLANTES PARA EL DIA 02 MARZO 2022
FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD IMPLANTES
Y ADITAMIENTOS
#NAME?
FECHA DE
SOLICITUD:
NOMBRE DEL
NOHORA BONILLA
PACIENTE:
IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
PROFESIONAL QUE
DR DIEGO ZABALA SEDE: MAZUREN
SOLICITA:

CODIGO SAP CODIGO


CANTIDAD DESCRIPCION

120000940 MF7-10375 2 SEVEN HEXAGONO 3,75X10MM


120000940 MF7-10420 2 SEVEN HEXAGONO 4.2X10 MM

IMPLANTE DIENTE 26

MAÑANA 28/04/2022
MAÑANA 28/04/2022
MAZUREN

DIMENSIONES
FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD
IMPLANTES Y ADITAMIENTOS
0
FECHA DE SOLICITUD:

NOMBRE DEL
JEISSON VEGA
PACIENTE:
IDENTIFICACION DEL PACIENTE: 1,018,403,080

PROFESIONAL QUE
DR DIEGO ZABALA SEDE: MAZUREN
SOLICITA:

CODIGO SAP CODIGO


CANTIDAD DESCRIPCION

1200000940 MF7-10375 2 SEVEN HEXAGONO 3,75X10MM


1200000940 MF7-11375 2 SEVEN HEXAGONO 3.75X11.5 MM

IMPLANTE DIENTE 15
IMPLANTES PARA EL DIA 29 MARZO 2022
MAZUREN

DIMENSIONES
FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD IMPLANTES Y
ADITAMIENTOS

FECHA DE
SOLICITUD:
NOMBRE DEL
SONIA REYES
PACIENTE:
IDENTIFICACION DEL PACIENTE: CC. 52366443

PROFESIONAL
DR DIEGO ZABALA SEDE:
QUE SOLICITA:

CODIGO SAP CODIGO


CANTIDAD DESCRIPCION

1200000940 MF7-10375 2 SEVEN HEXAGONO 3,75X10MM


1200000940 MF7-11375 2 SEVEN HEXAGONO 3.75X11.5 MM

IMPLANTE DIENTE 15

IMPLANTES PARA EL DIA 29 MARZO 2022


LANTES Y

EYES

MAZUREN

DIMENSIONES
DESCRIPCION

AGONO 3,75X10MM
AGONO 3.75X11.5 MM

RZO 2022
FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD IMPLANTES Y
ADITAMIENTOS
0
FECHA DE SOLICITUD:

NOMBRE DEL
ALEXANDRA ARDILA
PACIENTE:
IDENTIFICACION DEL PACIENTE: 52,167,616

PROFESIONAL QUE
DR DIEGO ZABALA SEDE: MAZUREN
SOLICITA:

DIMENSION
CODIGO SAP CODIGO
CANTIDAD DESCRIPCION ES

1200000940 MF7-10375 2 SEVEN HEXAGONO 3,75X10MM


1200000940 MF7-11375 2 SEVEN HEXAGONO 3.75X11.5 MM

IMPLANTE DIENTE 12

IMPLANTES PARA EL DIA 02 MARZO 2022


IMPLANTES PARA EL DIA 02 MARZO 2022
FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD IMPLANTES Y
ADITAMIENTOS
0
FECHA DE SOLICITUD:

NOMBRE DEL
CARLOS MARIO SILVA
PACIENTE:
IDENTIFICACION DEL PACIENTE: 1,020,712,478

PROFESIONAL QUE
DR DIEGO ZABALA SEDE: MAZUREN
SOLICITA:

CODIGO SAP CODIGO DIMENSIONES


CANTIDAD DESCRIPCION

1200000940 MF7-10375 2 SEVEN HEXAGONO 3,75X10MM


1200000940 MF7-11375 2 SEVEN HEXAGONO 3.75X11.5 MM

IMPLANTE DIENTE 11

IMPLANTES PARA EL DIA 20 ABRIL 2022 POR FAVOR PRESTAR UNA BANDEJA DE MISS
FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD IMPLANTES Y
ADITAMIENTOS
0
FECHA DE SOLICITUD:

NOMBRE DEL PACIENTE: MARIA HERNANDEZ

IDENTIFICACION DEL PACIENTE: 20,983,658

PROFESIONAL QUE
SOLICITA: DR DIEGO ZABALA SEDE: MAZUREN

CODIGO SAP CODIGO DIMENSIONES


CANTIDAD DESCRIPCION

1200000940 MF7-10375 4 SEVEN HEXAGONO 3,75X10MM


1200000940 MF7-11375 4 SEVEN HEXAGONO 3.75X11.5 MM

IMPLANTE DIENTE 12-22

IMPLANTES PARA EL DIA 20 ABRIL 2022


FECHA DE SOLICITUD:

NOMBRE DEL PACIENTE:

IDENTIFICACION DEL PACIENTE:


PROFESIONAL QUE
SOLICITA:
CODIGO SAP

ELEVACION DE SENO
FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD IMPLANTES Y ADITAMIENTOS
0

GLORIA MENJURA

CION DEL PACIENTE: 35,321,911

DR DIEGO ZABALA SEDE: MAZUREN

CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION

BM20302 2 MAMBRANA COLAGENO 20X30 DE DOS CAPAS


D-210 2 POLVO OSEA GRANULOMETRIA 600-1000 1 GRAMO
D-205 2 POLVO OSEA GRANULOMETRIA 600-1000 0.5 GRAMO

OBSERVACION: LOS FRASCO DE HUESO VQUE SEA DE 1 GRAMO CADA UNO


REN

DIMENSIONES
FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD
IMPLANTES Y ADITAMIENTOS
0
FECHA DE
SOLICITUD: 2/21/2023 FECHA DE NECESIDAD: 16/01/2024
NOMBRE DEL
PACIENTE: CARLOS LOPEZ

IDENTIFICACION DEL PACIENTE: 80,420,883


PROFESIONAL QUE
SOLICITA: NICOL SOSA SEDE: MAZUREN

CODIGO SAP CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DIMENSIONES


1200000045 MD-RSM10 1 ANALOGO ESTANDAR
1200000601 MD-I0375 1 COPING DE IMPRESIÓN CUBETA ABIERTA ESTANDAR
1200000575 MD-CPH13 1 UCLA CALCINABLE ANTIRROTATORIO ESTANDAR

OBSERVACION: ADITAMENTOS IMPLANTE 3.75*10

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