Formación, Capacitación

e Investigación Federación de Educadores Bonaerenses

Ficha de Inscripción DIEGEP Nº 6241

Adjuntar
Fotocopia de DNI
Fecha ........./........./......... Fotocopia de Títulos correspondientes
a la carrera solicitada
Certificado de Buena Salud actualizado
2 Fotos carnet
Constancia de PAGO de Afiliación
o LIBRE DEUDA
Foto Carrera
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Centro de Reflexión y Práctica: ......................................................................................

Datos Personales (Completar con letra clara en imprenta mayúscula. Marcar con una cruz donde corresponda)

............................................................................................. LE /LC /DNI /OTROS : .............................................. ....../....../......

Apellido y Nombre N° documento Fecha de Nac.

.................................................................................................. ........................................................................................ .....................

Domicilio Particular Localidad Cód. Postal

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Distrito Teléfono Correo Electrónico

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Repetir Correo Electrónico

Títulos

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..................................……………………….....................................................................................................................................................

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Su Entidad de Base

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Nombre Distrito

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Fecha de Afiliación

Doy fe y me responsabilizo de la exactitud de los datos arriba proporcionados ............................................

Firma Alumno

Tel. (0221) 489 - 5071-72 / Calle 43 N° 385 -1900 La Plata- www.feb.org.ar / institutofebinscripciones@gmail.com