iA Planilla de Informacién de Nuevo Proveedor de ADM ADM *-obligatorio Faron Social del Proveedor* je Ye S.A. -Werliia Neo. de Registro dea Teléfono comercal__QY3913930 Sitio web dela Empresa_ ues Aubin Comm 2 Marque todos los que correspondan:* Ind sco | eres seca Crganascin sn Bes de ro Fen pods “rganacin reac Gober Direccién Fisica* Direccién Postal” ireccion Shboredeein Ct 122 G4 ovecsién cluded Guauey 2 Cludes Estado Estado Provincia Gurcure Provincia Codigo postal Codigo postal als Sousa den Pas as en donde se realizn ls serios* CE Punto de Contacto Principal Nombret aaa cnet Sly Toman y Doanrolle Teisono 9243930 Gut Atv on Email -@ heli Detalles de Pagos PabsdonieisevesRamrin exipapen” Cire * Sie! pago se realizaré en un pais distinto al pais de su sede de negocios principal, complete el formulario de titularidad de! bbenefciario en la pagina 3. Moneda bela Tipo de Pago Chemie Complete la seccién de Instrucciones para Cheques en la pagina 2. Geo Complete la seccion de Instrucciones para Giros Bancarlos en la pagina 2CColags de ADM: Comuniquese con el Departamento de Cuentas a Pagar local ocon el Centro de Servicios de Control Compartid para Udetecminar sila siguiente informacion se debe presentara través de la Solicitud de Mantenimiento de Proveedores. nstrucciones para Cheques Jul que a Decckn Postal [instrucclones para Giros Bancarios ombre det rtular de i Cuenta_Yfog lane. |simero de Teléfono del Banco, INamero de CuentatBan_DADFQY2%OY z Sra heaies Iripo ve Cuenta Nombre del Contacto del Banco, Direccin Fisica del Titular de Ia Cuenta —cAbbotods sei Ct 22 S94 Dreccon Cale Estado, CBdigo Postal_ Nomoredetsanco_“Pichuracha Numero de Fox dl Banco Numero de nut om cédign swit_ PIC WE cea Direccién del Banco Dreccin ciudad estado Banco intermedi, ance seneticlario, ‘codigo Pos Pais igo Sw éigo Swit__ Direccién del Banco Beneficiar Direceiin Ciudad Estado Provinla Codigo Postal PaisFormulario de Certificacion de Beneficia IDENTIFICACION DE BENEFICIARIO(Obligatorio) 1. Nombre del Individuo o de la Entidad del Individuo o de la Entidad 3. Tipo de Beneficiario: 4. Domicilio (calle, nro. de depto., 0 ruta rural) del Individuo 0 de la Entidad beneficiaria: No usar Casilla Postal o domicilio de "a cargo de". © Ciudad o pueblo, estado o provincia. Incluir cédigo postal ‘cuando corresponda. © Pais (no abreviar): 5. Direccién postal (Gi difiere de la anterior) iudad © pueblo, estado 0 provincia. Incluir eédigo postal ‘cuando corresponds, Pais (no abreviar): 6. Numero de identificacién tributaria INFORMACION DEI. BANCO CORRESPONSAL 7. Nombre del Banco 8. Namero de Cuenta Banearia 9. Nimero de Ruta 0 10. C)BIC/ SWIET 11. (IBAN 12. Domicilio del Banco (calle, nro. de depto., 0 ruta rural) + Ciudad 0 pueblo, estado 0 provincia, Incluir cédigo postal ADM Blocotth dle SR. - Hoksa fuuacler loividao | 2timpresa (ASciedad [Fundacion piv (Pideicomise de toate Doobiemo ‘OPatrimonio [Danco central de emisiin (ClOrganizacion Internacional (ClOrpanizaciin exenta de impuestos Otros Mberade «iI Ebpe My 22 $9. Qusijar, Caaagoqutl Ecoden. Irenateptanro(Opeional)‘cuando corresponda, = Pais (no abreviary: Ironntaci0N 4. BANCO DeNEITEAAMIOLOIiatO) 13. Nombre del Banco Bune iil. 14. Nimero de Cuenta Bancaria BA%I44 20y 15, JNimero de Ruta 0 v6. Ec / SWIFT emedati. 17. CIBAN 18. Domicilio del Banco (calle, nro, de depto,, 0 ruta rural) + Ciudad opucbl, estado 0 Quay, Guagoquill provincia. Incluir cédigo postal ‘cuando corresponda, + Pais (no abreviar feaccler [CeRTIFICACION: Declaro que he examinado la informacién de este formulario y que, a mi mejor saber y entender, es verdadera, correcta y completa. Ademas, certifico que: + Laentidad 0 individuo es el beneficiario de todos los formulario + Laentidad o individuo es titular y controla la cuenta bancaria para los pagos y + Los pagos que se realicen a esta cuenta no infringiran ninguna ley o reglamentacion (legal, fiseal, controles de moneda, etc.) \gresos relacionados con este Mas atin, autorizo la entrega de este formulario a cualquier agencia de retenci6n, Titulo/Cargo de la funci6n A= j= 2022 Fecha’Nombre y Niimero de Empleado del Solicitante: 2. Niimero de Proveedor: 3. Nro, de Rem (s6lo si corresponde): Nota al Solicante:Sirvase enviar una capia del formulario completo al equipo de Cuentas a Pagar de su locaidad