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Caries Dental Evolucion
Caries Dental Evolucion
ISSN:1315 2823
Ensayo
INDICE REVENCYT:RV0003
LATINDEX: 18219
PERIODICA
IMBIOMED
Resumen
El objetivo de este ensayo es presentar una revisión basada en evidencias, para el diagnóstico y
tratamiento de las lesiones de caries profundas en dientes vitales. Se discuten nuevas técnicas de eliminación
de la caries, con el objetivo de ayudar a remover el tejido infectado de forma selectiva como sea posible,
mientras sea mínimamente invasiva a través de la preservación máxima del tejido afectado por caries y
producir sustratos de dentina residuales receptivos para los procedimientos adhesivos. Esta eliminación
de la caries ideal debe generar una zona de sellado periférica, que soporte restauraciones a largo plazo.
Combinando el conocimiento anatómico, patológico e histológico, puede lograrse eliminación de caries
ideal para la odontología adhesiva, sin exponer la pulpa vital. Además la “Odontología adhesiva” ha
simplificado las directrices para la preparación de cavidades, con el fin de cumplir con el concepto
moderno de la odontología mínimamente invasiva.
Palabras clave: Caries profunda, lesiones de caries profundas, remoción parcial de la caries, recubrimiento
pulpar indirecto, exposición pulpar, eliminación de caries por etapas
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obtenida la anatomía original es posible el control sana al utilizar los instrumentos manuales. Sin
mecánico de la placa; sin embargo, no hay consenso duda el “grito dentinario” es subjetivo y depende
sobre cuánta dentina cariada debe eliminarse, de los antecedentes clínicos del operador, pero es
debido a la falta de métodos fáciles, reproducibles, el método estándar de oro para comprobar caries
que midan objetivamente la remoción de caries.4 residual. Sin embargo, se ha corroborado que las
Los estudios clínicos de restauraciones bacterias cariogénicas nunca se encontraron más
adheridas colocadas sobre dentina cariada allá de la dentina reblandecida. La identificación
reblandecida han proporcionado pruebas, que de una capa de dentina infectada superficial y
una vez los márgenes de la cavidad se colocan en una capa subyacente de dentina afectada, ha
tejido sano, y el sellado marginal es adecuado, se sentado las bases para un enfoque más racional
garantiza que la progresión de la lesión de caries para la eliminación de la caries. La eliminación
se podría detener. Al parecer, por lo tanto, los de la dentina infectada y la preservación de
márgenes bien sellados determinan el éxito a largo la dentina afectada residual, se definen como
plazo de las restauraciones adhesivas. Además, se requisitos previos para la detención con eficacia
ha cuestionado la necesidad de eliminación por del proceso de caries, sin dañar la supervivencia a
etapas. El recubrimiento pulpar indirecto, sin re- largo plazo del tejido pulpar y de la restauración.
entrada es simple, cómodo para el paciente y menos Estas conclusiones mueven hacia enfoques
costoso que el tratamiento endodóntico. Aunque conservadores para eliminar selectivamente la
algunos microorganismos pueden sobrevivir, dentina cariada.14,15
raras veces son suficientes para el progreso de la Un problema importante, para todos los
caries, ocurriendo depósito de dentina terciaria. estudios de investigación de la eliminación parcial
La dentina infectada debe ser eliminada por o completa de la caries, es medir el grado de
completo de las paredes de preparación, pero de excavación; es decir, la cantidad de tejido cariado
forma selectiva desde el piso pulpar hacia la pared dejado o eliminado. La remoción completa de la
axial. La eliminación de la totalidad de la dentina caries no siempre es completa y viceversa para
infectada en las lesiones de caries profundas, la eliminación parcial. Además, no queda claro si
puede no ser necesaria en cualquier situación dejando más dentina cariada puede ser beneficioso
clínica, “siempre que la restauración pueda sellar (menos exposiciones de pulpa y síntomas) o
la lesión del entorno bucal de manera efectiva”.4 perjudicial (mayor riesgo de fracaso y progresión
de la caries). No obstante, la eliminación de la caries
incompleta parece ventajosa, particularmente en
¿Cuál es la definición actual de la eliminación el tratamiento de la caries en la proximidad de
de la caries? la pulpa, ya que reduce significativamente los
La odontología basada en la evidencia, se riesgos de la exposición pulpar y sus síntomas, en
describe como la investigación de la mejor comparación con la eliminación completa.4
evidencia clínica disponible, utilizando las Recientemente, se ha propuesto un protocolo
habilidades clínicas y el juicio, junto con basado en evidencias, para el diagnóstico y
cuidadosas consideraciones de las necesidades tratamiento de lesiones de caries profundas
y preferencias del paciente. Existe una cantidad en dientes vitales. El objetivo específico de la
significativa de literatura que indica el éxito eliminación de la caries, es crear una zona de
general del recubrimiento pulpar indirecto, sin sellado periférico y evitar la exposición pulpar,
re-ingreso. Por lo general, es difícil saber en qué generando una restauración altamente adherida,
momento la eliminación de caries debe detenerse, con un excelente resultado a largo plazo. Esta
como involucrar solo la dentina infectada. Esto se zona de sellado periférico se confirma con la
debe a la falta de marcadores clínicos válidos para utilización de colorantes. La zona de dentina
diferenciar entre la dentina infectada y afectada. infectada se manchará de rojo, circunscrita en
Actualmente no existe un criterio clínico para la parte más profunda de la superficie del piso
definir el límite de la eliminación de la caries, cavitario. Combinando el tinte para su detección,
solo la sensación de dureza “normal” de la dentina con conocimientos anatómicos e histológicos,
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logrando extremos ideales de la remoción de Por lo tanto, en esa dentina infectada por caries,
caries y utilizando restauraciones adhesivas, se la efectividad de la unión adhesiva es inferior y
genera una zona de “sellado periférico” que pueda está relacionada con su poca fuerza de cohesión,
soportar restauraciones biomiméticas a largo debido a su bajo grado de mineralización y la
plazo, sin exponer pulpas vitales. Algunos autores16 desorganización del colágeno de la matriz. A pesar
señalan, que se debe crear la zona de sellado de que resulta en capas híbridas más gruesas,
periférico en esmalte, límite amelodentinario y este tipo de dentina permite la penetración de
la superficie sana de dentina cerca de la unión monómero solo superficial, manteniendo muchos
esmalte-dentina. Indican la remoción de la caries túbulos de la dentina completamente libres.
altamente infectada, sin exponer la pulpa y usar En la dentina afectada por caries, tanto la
un material restaurador adhesivo, que debe cubrir estructura de colágeno como mineral, ha sido
la zona de sellado periférico y la dentina afectada. alterada por el proceso de la caries, interfiriendo
Concluyen que esta técnica preserva más pulpas con el proceso de grabado ácido y la posterior
vitales, conserva mayor cantidad de tejidos duros penetración de monómero de la resina. Un estudio
y crea un área para el sellado periférico, altamente demostró, que la relación entre el adhesivo y la
adecuado para la adhesión. dentina afectada por caries, era más amplia y
más compleja que la del adhesivo y la dentina no
Adhesión a la dentina cariada cariada.20
Es esencial crear una capa híbrida en la Señalan Nakajima y col21, que la debilidad
interfase resina-dentina, con el fin de obtener intrínseca de la dentina afectada por caries no
una adhesión adecuada. Esta capa se crea por la puede ser un problema clínico, si es rodeada por
penetración y la polimerización de monómeros la dentina y/o esmalte que puede proporcionar
del adhesivo, después de la eliminación y/o alta fuerza de adherencia a los adhesivos normal.
modificación de la capa de desechos dentinarios Señalan que la adhesión a la caries dentina-
y la desmineralización superficial de la dentina. afectada, podría estar influenciada por el método
Los estudios de Nakabayashi culminaron con este de la eliminación, en conjunción con el sistema
sistema de adhesión a la dentina conocido como de adhesivo utilizado. Agregan que la mejora del
“Grabado Total”, que se basa en el grabado de la potencial de unión a dentina afectada por caries,
dentina con ácido fosfórico al 37%, eliminando se debe considerar en las nuevas estrategias de
el contenido inorgánico de la hidroxiapatita, desarrollo de materiales adhesivos y tratamiento
sin disolver el material orgánico. Se calcula de caries, lo que podría dar lugar a un refuerzo de
que la profundidad de la desmineralización es la compleja restauración-diente resina compuesta,
aproximadamente de 8 micrones, que resulta la protección de la caries secundaria y fractura del
en fibras colágenas libres que, en conjunto con diente.
el adhesivo dentinario, forman la llamada capa Se ha expresado además, que aunque la fuerza
híbrida responsable de la adhesión/retención.17 de adhesión a la dentina cariada afectada es menor
También se ha determinado que la resistencia que en dentina sana, ambos están mejorando
de unión obtenida en la dentina superficial, continuamente y alcanzado valores relativamente
es significativamente mayor que en la dentina altos con los nuevos sistemas adhesivos y los
profunda18. También se ha expresado que las diferentes sistemas de eliminación de la caries.22,23
propiedades físicas de la dentina, son más débiles
en la superficie de la lesión, donde el colágeno se Reflexiones finales
desnaturaliza, la carga bacteriana es alta y muy
húmedo. Esta superficie crea el mayor desafío El término de Mínima Intervención se planteó ya
para el logro de un enlace satisfactorio entre la en el 2000, introducido para sugerir a la profesión,
restauración y el diente, ya sea mediada por un que es momento de cambios en los principios
adhesivo o infiltrada por componentes de un de la odontología operatoria. Establece que la
material de restauración.19 conservación del tejido del diente debe ser más
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valorada, y se compromete ofrecer a los pacientes de la química de esos materiales, su relación con
opciones reales de tratamiento preventivo. La la histología de los tejidos, se garantiza el mejor
odontología mínimamente invasiva, puntualiza pronóstico de un sellado adhesivo.
tratamientos ultraconservadores de las lesiones Este tratamiento, además de permitir la
cavitadas que requieren intervención quirúrgica. inactivación de lesiones de caries y la disminución
Esto no significa la intervención temprana de de microorganismos cariogénicos en la dentina,
lesiones incipientes, que en la mayoría de los reduce el riesgo de exposición de la pulpa causada
casos es innecesario, ya que existen métodos por la reapertura de la cavidad y la eliminación
de prevención no invasivos, más eficaces y de la dentina cariosa remanente. Los resultados
apropiados. Además el logro de una relación favorables de la remoción parcial de la caries
diente-restauración lisa clínicamente, ayuda al en una sola sesión apoyan la indicación de esta
paciente motivado y cooperador, a la eliminación modalidad, como una alternativa de tratamiento
de la biopelícula, un pre-requisito esencial para restaurador definitivo.
evitar nuevas caries secundarias.
En relación a la unión de adhesivos a la dentina
La eliminación de la caries con criterios cariada, esta es inversamente proporcional al
tradicionales (por ejemplo, dureza y color), grado de progresión de la caries; la dentina
muestra una gran variación individual y no aborda cariada infectada presenta la más baja resistencia.
directamente la causa de la destrucción, es decir, Con respecto al espesor de la capa híbrida,
las bacterias y sus subproductos metabólicos. Por existe una correlación indirecta con el grado
eso es importante, tener en cuenta el uso de los de progresión de la caries, es decir la dentina
principios de mínima invasión para la eliminación infectada presenta capas híbridas más gruesas,
de la dentina cariada, manipulándola con el fin de seguido por la afectada por caries y dentina
preservar la vitalidad pulpar y optimizar la unión sana. Aunque la fuerza de adhesión a la dentina
adhesiva. Delinear entre las capas de dentina cariada afectada es menor que en la dentina
infectada por caries y afectada dentro de una sana, ambas están mejorando continuamente y
lesión, es lo recomendado. La dentina infectada han alcanzado valores relativamente altos, sin
por caries es pegajosa y suave a un explorador olvidar que el acabado de la cavidad debe ser en
dental agudo mientras que la afectada por caries, márgenes de tejido sano, con el fin de lograr el
se mezcla con la consistencia dura y áspera de la mejor rendimiento de los adhesivos, siendo al
dentina sana. mismo tiempo de menos invasivo con respecto a
Existe evidencia que la estrategia debe ser la eliminación de caries y más conservador.
la eliminación mínima de caries en pacientes Con el fin de superar problemas en la adhesión,
adecuadamente seleccionados. En la mayoría se debe garantizar el aislamiento de la humedad,
de situaciones, se recomienda la eliminación de las técnicas de impregnación de resina deben ser
tejido reblandecido de dentina infectada por la cuidadosas, es importante el tiempo de curado
caries (excepto en lesiones profundas donde la para reducir la permeabilidad y permitir una
evaluación de la vitalidad se inclina hacia una mejor polimerización de la película adhesiva, y
respuesta inflamatoria aguda). La eliminación de deben utilizarse los inhibidores de proteasas para
la caries periférica debe extenderse a la dentina aumentar la estabilidad de las fibrillas colágenos
sana, donde además exista cantidad y la calidad de dentro de la capa híbrida, inhibiendo la actividad
esmalte. Es en esta interface diente-restauración, colagenolítica intrínseca de la dentina humana.
donde el sellado periférico es crítico para evitar
el progreso histopatológico de la enfermedad. Finalmente, debido a que muchos odontólogos
El sellado se logra utilizando biomateriales activos se graduaron hace algunas décadas,
dentales adhesivos, que penetren micro-/nano- debe diseminarse el nuevo mensaje sobre la
mecánicamente al esmalte y los componentes evolución del tratamiento de la caries, integrado
minerales y de colágeno de la dentina. Con el a un cambio de mentalidad, no solo en el mundo
uso juicioso de adhesivos contemporáneos, sus académico, sino también en las políticas de salud,
propiedades estéticas y la comprensión completa servicios asistenciales del Estado y privados, y
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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE INVESTIGACIÓN EN TRASTORNOS CRÁNEOMANDIBULARES
(UNICRAM)
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