FORM.

DEPARTAMENTO DE ADMISIONES Y REGISTRO Adm. Y Reg.

FORMULARIO DE DATOS PERSONALES 0.03
BACHILLERES DESTACADOS
U.A.G.R.M.
Sem. Año
2024 I
FORMA DE INGRESO A LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA GABRIEL RENÉ MORENO

Ingreso libre a Bachiller Destacado

Ingreso por Resolución

DATOS CARRERA ELIGIDA DEL POSTULANTE

Código Nombre de Carrera Plan Lugar o Provincia

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dpto. o Código
País de Nacimiento Cod. País Provincia Nac. Cod. Prov. N.
Consul Dpto.

Fecha de nac. d/m/a Sexo Estado Civil Nacionalidad Cod. País

M Soltero Viudo
F Casado Divorc.

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Nacionalidad Extranjero
País
Número de C.I. Dpto. C.I. o Consul Número de Pasaporte Cod. País
Pasaporte

DIRECCIÓN ACTUAL
Calle o Avenida – N° Zona o Barrio U.V. Mz.

Telef. Fijo Celular Casilla Correo e-mail Grupo Tipo Factor

A A Pos+
Sanguíneo
B AB Neg. -
DATOS DEL TÍTULO DE BACHILLER
Número de Título Fecha/Emisión (d/m/a)

Nombre Seguro Social (Diferente al Sume) Cod. Seg. Social

YO………………………………………………..ELIJO LA CARRERA DE....................................................

CÓDIGO DE CARRERA………………………......SANTA CRUZ…………………….DE……………….20...

………………………………. ……...……………………………………
Firma del Estudiante Responsable de Asignatura