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FI-DA-01 / 12052013

ACUSE DE RECIBO
DÍA MES AÑO
FOLIO FECHA

DIRIGIDO A: OFICIALÍA DE PARTES

ENVIADA POR (DEPENDENCIA SOLICITANTE)

OFICIO (S) No. (S)

OTROS:
SELLO DE RECIBIDO

INDICACIONES ESPECIALES: SELLO DE RECIBIDO

SOLICITANTE PERSONA QUE REALIZÓ EL SERVICIO

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

T1 DEPENDENCIA DE DESTINO
T2 DEPENDENCIA DE ORIGEN

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